3 概述
硝酸甘油是一種抗心絞痛藥,爲硝酸酯類藥,可直接鬆弛血管平滑肌,使血管擴張,外周阻力下降;減少回心血量,降低心排血量,降低心肌耗氧量;促進冠脈側支循環的作用。用於治療冠心病心絞痛、慢性充血性心力衰竭,亦可用於解除膽絞痛、幽門痙攣、腎絞痛等。可經皮膚和黏膜吸收。本藥主要損害心臟、血液系統等。
4 硝酸甘油介紹
4.1 藥品名稱
4.2 英文名稱
Nitrogycerin
4.3 別名
三硝酸甘油酯;三硝基甘油;硝化甘油;耐較嚀;永保心靈;長效療通脈;保欣寧;禮頓;療通脈緩釋膠囊;貼保嚀;尼采貼;療通脈;三硝酸甘油;耐絞寧;貼保寧;Nitrostat;Nitroglycerol;Glyceryl Trinitrate;Transderm;Nitrong
4.4 分類
4.5 劑型
1.片劑:0.6mg;
4.噴霧劑(永保心靈):11.2g(230噴),每噴0.4mg;
5.注射劑:5mg。
4.6 硝酸甘油的藥理作用
1.爲血管平滑肌細胞提供外源性NO,並使血管內皮細胞釋放內源性NO和PGI2增加。
2.擴張血管,重新分配心肌血流;可解除冠狀動脈痙攣及可擴張的狹窄血管,特別是可選擇性擴張分佈於心外膜的大冠脈輸送血管,增加缺血區血流量;可以刺激生成側支,也可使已有的側支開放;還可能增加非缺血區血管阻力,使缺血區血管代償性擴張,冠脈血流由非缺血區向缺血區灌注。
3.降低心肌耗氧量:通過擴張周圍靜脈血管,減少回心血量和左室充盈壓,從而降低左室壁張力和前負荷,增加血液從心外膜到心內膜的灌流梯度,使心內膜供血改善,由於硝酸鹽擴張小動脈,降低外周阻力,減輕心臟後負荷,從而使心肌耗氧量減少;對心肌區域性氧耗量的影響:能選擇性的增加心內膜特別是缺血區域的氧分分壓。
4.7 硝酸甘油的藥代動力學
硝酸甘油經皮膚和口腔黏膜吸收,口服在肝臟有首過效應,生物利用度極低,約爲10%。舌下含服雖然生物利用度不高,但臨牀上可在1~2min內起效,4~5min血藥濃度達峯值,半衰期爲7min,有效作用時間可持續1h。硝酸甘油貼膜應用後,60~90min達最大血藥濃度,有效血藥濃度可持續2~24h,其24h內釋放的硝酸甘油量一般爲每平方釐米0.5~0.625mg。
4.8 硝酸甘油的適應證
用於預防和治療冠狀粥樣硬化性心臟病心絞痛、急性左心室衰竭、充血性心力衰竭、局部淺表性靜脈炎。 也可用於解除膽絞痛、幽門痙攣、腎絞痛等。但作用暫短。
4.9 硝酸甘油的禁忌證
嚴重貧血、顱內壓過高及對硝酸甘油過敏的患者,心肌梗死早期、休克、主動脈瓣/二尖瓣狹窄引起的心功能不全,肺泡性供氧不足時,屬於禁忌。
4.10 注意事項
1.(1)腦出血或頭顱外傷(可使顱內壓增高);(2)肥厚性心肌病;(3)嚴重肝、腎功能損害;(4)體液容量不足;(5)心肌梗死伴高血壓、心動過速或心力衰竭;(6)甲狀腺功能亢進;(7)孕婦;(8)哺乳期婦女;(9)胃腸高動力或吸收不良綜合徵患者慎用緩釋劑型。
2.藥物對檢驗值或診斷的影響:(1)血中硝酸鹽增多,變性血紅蛋白也可增加;(2)尿兒茶酚胺(腎上腺素和去甲腎上腺上腺上腺素)與香草杏仁酸(VMA)值顯著升高。
7.心絞痛發作頻繁者,可在大便或勞動前5~10min預防性含服硝酸甘油。用於緩解心絞痛急性發作時,如15min內含服3片尚未見效,應立即就診。
9.許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油,故應採用不能吸附硝酸甘油的輸液裝置如玻璃輸液瓶等。
10.硝酸甘油須用5%葡萄糖注射劑或生理鹽水稀釋混勻後靜脈滴注,不得直接靜脈注射,不能和其他藥物混合。
11.將敷貼劑膜側敷貼於皮膚上,藥物以恆速進入皮膚,作用時間幾乎可達24h。切勿修剪敷貼劑,貼敷處避開毛髮,疤痕、破損或易受刺激處皮膚。每次貼敷需更換部位以免引起刺激。
12.使用硝酸甘油噴霧劑前不得搖動,使用時須屏住呼吸,最好噴在舌下,每次間隔約30秒,不應將藥吸入。勿用力開啓空瓶或將其投入火中焚燒,勿將藥物噴向火焰或灼熱表面。
13.爲緩解心絞痛發作,宜用硝酸甘油舌下含片或口腔噴霧劑;用於預防心絞痛發作,可選長效製劑、普通片劑、緩釋劑、敷貼片等;急性心肌梗死、心力衰竭情況緊急且需持續用藥者,可靜脈滴注。
14.用藥期間從臥位或坐位突然站起時須謹慎,以免突發直立性低血壓。
15.長期連續服用可產生耐受性。爲避免耐藥的出現,用貼片或靜脈給藥時應儘量用最小有效量;如用大劑量,應減少給藥次數;需多次給藥時,宜用短效製劑;靜脈給藥超過24h者,應間隔給藥;用貼片或緩釋片時,應有無藥間期,如清晨至傍晚用貼片,睡前揭去。
16.大量或長期使用後需停藥時,應逐漸減量,以防撤藥時心絞痛反跳。
17.藥物過量可表現爲口脣指甲發紺、眩暈、頭脹、氣短、高度乏力、心率快而弱、發熱、甚至抽搐等。
18.因藥物過量而發生低血壓時,應抬高兩腿,以利靜脈血迴流。如仍不能糾正,加用α受體激動藥如去氧腎上腺腎上腺腎上腺素或甲氧明(不用腎上腺素);如血中存在變性血紅蛋白,應吸入高流量氧,重症可靜脈注射亞甲藍。
4.11 硝酸甘油的不良反應
可發生短暫頭痛、過渡性頭痛甚至劇烈頭痛、虛弱、心悸及因直立性低血壓所致之其他症狀,尤以不能直立行走的患者爲甚。可以導致昏厥。貼片可致局部皮膚刺激症狀及過敏反應。
4.12 硝酸甘油的用法用量
1.每次0.6~1.2mg,可以每5min含服1次,直到見效爲止。在可預知引發心絞痛之活動前5~10min服用,也可應用長效硝酸甘油口服,每次2.5~5mg,每天2次,重症每次5mg,每天3次。
2.貼劑:開始時每天使用1貼,劑量按需要增加,貼於胸前皮膚。
3.噴霧劑(永保心靈):屏住氣,1~3噴,噴入口腔,最好噴於舌下,不要將藥吸入,相當於0.4~1.2mg硝酸甘油,30秒鐘後重復;4.注射劑:開始劑量爲每分鐘5~10μg,此後根據病情及血壓情況調整劑量。
4.13 藥物相互作用
1.與降壓藥或擴血管藥同用可使硝酸甘油的體位性降壓作用增強。
3.與普萘洛爾合用有協同作用,並可抵消各自缺點。但後者可致冠脈流量減少,應注意有一定危險。
5.西地那非可增強硝酸鹽類的降血壓效應,嚴禁西地那非與硝酸甘油合用。
6.硝酸甘油可延長泮庫溴銨的作用時間,二者一般不合用,必須合用時,應仔細調整泮庫溴銨劑量,並密切監測有無呼吸抑制或呼吸暫停。
7.硝酸甘油可降低肝素的抗凝作用,合用時肝素的劑量應相應增加。
8.乙酰半胱氨酸可使硝酸甘油擴張動脈效應增強,導致嚴重的低血壓。
9.有報道阿司匹林可使硝酸甘油的血藥濃度增加,阿司匹林的血小板抑制作用增強。
11.擬交感胺類藥(如去氧腎上腺腎上腺腎上腺素、去甲腎上腺上腺上腺素、腎上腺素或麻黃鹼)可降低硝酸甘油的抗心絞痛效應。
12.硝酸甘油可增加肝臟血流,故可使阿替普酶的清除加快,血藥濃度降低。可能引起冠狀動脈再灌注減少,再梗死的可能性加大。應儘量避免兩藥合用,必須合用時,硝酸甘油應採用最小有效劑量。
13.與吲哚美辛合用可抑制前列腺素介導的血管擴張,降低冠脈血流。
4.14 專家點評
硝酸甘油可引起低血壓和心動過速,以往在AMI時禁用,近年來臨牀研究證實,AMI早期使用硝酸甘油可縮小梗死面積,與轉換酶抑制劑合用可以減少死亡率。但是在下壁心肌梗死合併右室受累的患者中,往往出現明顯的低血壓,這類患者需要足夠的前負荷來維持血流動力學,此時硝酸甘油相對禁忌。
5 硝酸甘油中毒
硝酸甘油(三硝酸甘油酯)爲硝酸酯類藥,可直接鬆弛血管平滑肌,使血管擴張,外周阻力下降;減少回心血量,降低心排血量,降低心肌耗氧量;促進冠脈側支循環的作用。用於治療冠心病心絞痛、慢性充血性心力衰竭,亦可用於解除膽絞痛、幽門痙攣、腎絞痛等。本藥可經皮膚和黏膜吸收,舌下含化直接進入血液循環,5min後達最大效應,持續時間10~30min。口服吸收較慢,大部分被代謝失活。
該藥舌下含服每次0.3~0.6mg,每日可多次,極量2mg/d。靜滴緩解心肌梗死及心絞痛,每次5~10mg,溶於5%葡萄糖液250~500ml中,10~20滴/min的速度滴入(一般5~10μg/min的速度)。成人致死量爲2~4g。中毒的原因多爲用藥過量或誤服。本藥主要損害心臟、血液系統等。[1]
5.1 臨牀表現
1.不良反應
如頭暈、頭脹、頭痛、面部潮紅、燒灼感、耳鳴、眩暈、心動過速、噁心、皮疹及過敏反應等。
2.中毒表現
大劑量可出現:低血壓、甚至暈厥、嚴重的心動過緩、心律失常、聽力障礙、排尿困難。興奮、抑制或狂躁、精神錯亂、心源性猝死、呼吸抑制、呼吸麻痹、窒息而死亡;也可產生高鐵血紅蛋白血癥及產生耐受性、依賴性。
5.2 治療
1.發生不良反應立即停藥。口服過量給予洗胃、導瀉,輸液,促進藥物從體內排出。
2.低血壓、休克給予抗休克治療,補充血容量,給予升壓藥物,改善循環灌注等治療。
6.出現藥物依賴性,應逐漸減量至停藥,採用替代藥品。