3 概述
硝酸甘油是一種抗心絞痛藥，爲硝酸酯類藥，可直接鬆弛血管平滑肌，使血管擴張，外周阻力下降；減少回心血量，降低心排血量，降低心肌耗氧量；促進冠脈側支循環的作用。用於治療冠心病心絞痛、慢性充血性心力衰竭，亦可用於解除膽絞痛、幽門痙攣、腎絞痛等。可經皮膚和黏膜吸收。本藥主要損害心臟、血液系統等。
4 硝酸甘油介紹
4.1 藥品名稱
4.2 英文名稱
Nitrogycerin
4.3 別名
三硝酸甘油酯；三硝基甘油；硝化甘油；耐較嚀；永保心靈；長效療通脈；保欣寧；禮頓；療通脈緩釋膠囊；貼保嚀；尼采貼；療通脈；三硝酸甘油；耐絞寧；貼保寧；Nitrostat；Nitroglycerol；Glyceryl Trinitrate；Transderm；Nitrong
4.4 分類
4.5 劑型
1.片劑：0.6mg；
4.噴霧劑（永保心靈）：11.2g（230噴），每噴0.4mg；
5.注射劑：5mg。
4.6 硝酸甘油的藥理作用
1.爲血管平滑肌細胞提供外源性NO，並使血管內皮細胞釋放內源性NO和PGI2增加。
2.擴張血管，重新分配心肌血流；可解除冠狀動脈痙攣及可擴張的狹窄血管，特別是可選擇性擴張分佈於心外膜的大冠脈輸送血管，增加缺血區血流量；可以刺激生成側支，也可使已有的側支開放；還可能增加非缺血區血管阻力，使缺血區血管代償性擴張，冠脈血流由非缺血區向缺血區灌注。
3.降低心肌耗氧量：通過擴張周圍靜脈血管，減少回心血量和左室充盈壓，從而降低左室壁張力和前負荷，增加血液從心外膜到心內膜的灌流梯度，使心內膜供血改善，由於硝酸鹽擴張小動脈，降低外周阻力，減輕心臟後負荷，從而使心肌耗氧量減少；對心肌區域性氧耗量的影響：能選擇性的增加心內膜特別是缺血區域的氧分分壓。
4.7 硝酸甘油的藥代動力學
硝酸甘油經皮膚和口腔黏膜吸收，口服在肝臟有首過效應，生物利用度極低，約爲10%。舌下含服雖然生物利用度不高，但臨牀上可在1～2min內起效，4～5min血藥濃度達峯值，半衰期爲7min，有效作用時間可持續1h。硝酸甘油貼膜應用後，60～90min達最大血藥濃度，有效血藥濃度可持續2～24h，其24h內釋放的硝酸甘油量一般爲每平方釐米0.5～0.625mg。
4.8 硝酸甘油的適應證
用於預防和治療冠狀粥樣硬化性心臟病心絞痛、急性左心室衰竭、充血性心力衰竭、局部淺表性靜脈炎。 也可用於解除膽絞痛、幽門痙攣、腎絞痛等。但作用暫短。
4.9 硝酸甘油的禁忌證
嚴重貧血、顱內壓過高及對硝酸甘油過敏的患者，心肌梗死早期、休克、主動脈瓣/二尖瓣狹窄引起的心功能不全，肺泡性供氧不足時，屬於禁忌。
4.10 注意事項
1.（1）腦出血或頭顱外傷（可使顱內壓增高）；（2）肥厚性心肌病；（3）嚴重肝、腎功能損害；（4）體液容量不足；（5）心肌梗死伴高血壓、心動過速或心力衰竭；（6）甲狀腺功能亢進；（7）孕婦；（8）哺乳期婦女；（9）胃腸高動力或吸收不良綜合徵患者慎用緩釋劑型。
2.藥物對檢驗值或診斷的影響：（1）血中硝酸鹽增多，變性血紅蛋白也可增加；（2）尿兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺上腺上腺素）與香草杏仁酸（VMA）值顯著升高。
7.心絞痛發作頻繁者，可在大便或勞動前5～10min預防性含服硝酸甘油。用於緩解心絞痛急性發作時，如15min內含服3片尚未見效，應立即就診。
9.許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，故應採用不能吸附硝酸甘油的輸液裝置如玻璃輸液瓶等。
10.硝酸甘油須用5%葡萄糖注射劑或生理鹽水稀釋混勻後靜脈滴注，不得直接靜脈注射，不能和其他藥物混合。
11.將敷貼劑膜側敷貼於皮膚上，藥物以恆速進入皮膚，作用時間幾乎可達24h。切勿修剪敷貼劑，貼敷處避開毛髮，疤痕、破損或易受刺激處皮膚。每次貼敷需更換部位以免引起刺激。
12.使用硝酸甘油噴霧劑前不得搖動，使用時須屏住呼吸，最好噴在舌下，每次間隔約30秒，不應將藥吸入。勿用力開啓空瓶或將其投入火中焚燒，勿將藥物噴向火焰或灼熱表面。
13.爲緩解心絞痛發作，宜用硝酸甘油舌下含片或口腔噴霧劑；用於預防心絞痛發作，可選長效製劑、普通片劑、緩釋劑、敷貼片等；急性心肌梗死、心力衰竭情況緊急且需持續用藥者，可靜脈滴注。
14.用藥期間從臥位或坐位突然站起時須謹慎，以免突發直立性低血壓。
15.長期連續服用可產生耐受性。爲避免耐藥的出現，用貼片或靜脈給藥時應儘量用最小有效量；如用大劑量，應減少給藥次數；需多次給藥時，宜用短效製劑；靜脈給藥超過24h者，應間隔給藥；用貼片或緩釋片時，應有無藥間期，如清晨至傍晚用貼片，睡前揭去。
16.大量或長期使用後需停藥時，應逐漸減量，以防撤藥時心絞痛反跳。
17.藥物過量可表現爲口脣指甲發紺、眩暈、頭脹、氣短、高度乏力、心率快而弱、發熱、甚至抽搐等。
18.因藥物過量而發生低血壓時，應抬高兩腿，以利靜脈血迴流。如仍不能糾正，加用α受體激動藥如去氧腎上腺腎上腺腎上腺素或甲氧明（不用腎上腺素）；如血中存在變性血紅蛋白，應吸入高流量氧，重症可靜脈注射亞甲藍。
4.11 硝酸甘油的不良反應
可發生短暫頭痛、過渡性頭痛甚至劇烈頭痛、虛弱、心悸及因直立性低血壓所致之其他症狀，尤以不能直立行走的患者爲甚。可以導致昏厥。貼片可致局部皮膚刺激症狀及過敏反應。
4.12 硝酸甘油的用法用量
1.每次0.6～1.2mg，可以每5min含服1次，直到見效爲止。在可預知引發心絞痛之活動前5～10min服用，也可應用長效硝酸甘油口服，每次2.5～5mg，每天2次，重症每次5mg，每天3次。
2.貼劑：開始時每天使用1貼，劑量按需要增加，貼於胸前皮膚。
3.噴霧劑（永保心靈）：屏住氣，1～3噴，噴入口腔，最好噴於舌下，不要將藥吸入，相當於0.4～1.2mg硝酸甘油，30秒鐘後重復；4.注射劑：開始劑量爲每分鐘5～10μg，此後根據病情及血壓情況調整劑量。
4.13 藥物相互作用
1.與降壓藥或擴血管藥同用可使硝酸甘油的體位性降壓作用增強。
3.與普萘洛爾合用有協同作用，並可抵消各自缺點。但後者可致冠脈流量減少，應注意有一定危險。
5.西地那非可增強硝酸鹽類的降血壓效應，嚴禁西地那非與硝酸甘油合用。
6.硝酸甘油可延長泮庫溴銨的作用時間，二者一般不合用，必須合用時，應仔細調整泮庫溴銨劑量，並密切監測有無呼吸抑制或呼吸暫停。
7.硝酸甘油可降低肝素的抗凝作用，合用時肝素的劑量應相應增加。
8.乙酰半胱氨酸可使硝酸甘油擴張動脈效應增強，導致嚴重的低血壓。
9.有報道阿司匹林可使硝酸甘油的血藥濃度增加，阿司匹林的血小板抑制作用增強。
11.擬交感胺類藥（如去氧腎上腺腎上腺腎上腺素、去甲腎上腺上腺上腺素、腎上腺素或麻黃鹼）可降低硝酸甘油的抗心絞痛效應。
12.硝酸甘油可增加肝臟血流，故可使阿替普酶的清除加快，血藥濃度降低。可能引起冠狀動脈再灌注減少，再梗死的可能性加大。應儘量避免兩藥合用，必須合用時，硝酸甘油應採用最小有效劑量。
13.與吲哚美辛合用可抑制前列腺素介導的血管擴張，降低冠脈血流。
4.14 專家點評
硝酸甘油可引起低血壓和心動過速，以往在AMI時禁用，近年來臨牀研究證實，AMI早期使用硝酸甘油可縮小梗死面積，與轉換酶抑制劑合用可以減少死亡率。但是在下壁心肌梗死合併右室受累的患者中，往往出現明顯的低血壓，這類患者需要足夠的前負荷來維持血流動力學，此時硝酸甘油相對禁忌。
5 硝酸甘油中毒
硝酸甘油（三硝酸甘油酯）爲硝酸酯類藥，可直接鬆弛血管平滑肌，使血管擴張，外周阻力下降；減少回心血量，降低心排血量，降低心肌耗氧量；促進冠脈側支循環的作用。用於治療冠心病心絞痛、慢性充血性心力衰竭，亦可用於解除膽絞痛、幽門痙攣、腎絞痛等。本藥可經皮膚和黏膜吸收，舌下含化直接進入血液循環，5min後達最大效應，持續時間10～30min。口服吸收較慢，大部分被代謝失活。
該藥舌下含服每次0.3～0.6mg，每日可多次，極量2mg/d。靜滴緩解心肌梗死及心絞痛，每次5～10mg，溶於5%葡萄糖液250～500ml中，10～20滴/min的速度滴入（一般5～10μg/min的速度）。成人致死量爲2～4g。中毒的原因多爲用藥過量或誤服。本藥主要損害心臟、血液系統等。[1]
5.1 臨牀表現
1.不良反應
如頭暈、頭脹、頭痛、面部潮紅、燒灼感、耳鳴、眩暈、心動過速、噁心、皮疹及過敏反應等。
2.中毒表現
大劑量可出現：低血壓、甚至暈厥、嚴重的心動過緩、心律失常、聽力障礙、排尿困難。興奮、抑制或狂躁、精神錯亂、心源性猝死、呼吸抑制、呼吸麻痹、窒息而死亡；也可產生高鐵血紅蛋白血癥及產生耐受性、依賴性。
5.2 治療
1.發生不良反應立即停藥。口服過量給予洗胃、導瀉，輸液，促進藥物從體內排出。
2.低血壓、休克給予抗休克治療，補充血容量，給予升壓藥物，改善循環灌注等治療。
6.出現藥物依賴性，應逐漸減量至停藥，採用替代藥品。