5 疾病概述
屬深部真菌感染，因此凡能引起深部組織感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如隱球菌、曲黴菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡氏菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德氏黴樣真菌、藻菌等，但以隱球菌和曲黴菌、放線菌多見。本症可發生於任何年齡，但2/3 病例發生在30～50 歲，男性多於女性。
病人一般有低熱，偶有高熱，首發症狀多爲頭痛，伴噁心、嘔吐，有頸項強直等腦膜刺激症。病程數週至半年，偶有超過1 年者，少數病例可有緩解和復發。
6 疾病描述
屬深部真菌感染，因此凡能引起深部組織感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如隱球菌、曲黴菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡氏菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德氏黴樣真菌、藻菌等，但以隱球菌和曲黴菌、放線菌多見。近年來，由於抗生素、激素和免疫抑制劑在臨牀上廣泛應用，器官組織移值手術推廣，以及醫務人員對真菌病認識的提高，真菌感染的發生率有增加趨勢。在自然界中真菌分佈很廣泛，很多真菌是條件致病菌，寄生在人體中，當人體抵抗力降低時，它們趁虛而入，可侵犯肺、腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結、腸、肝、脾、腎上腺等臟器等。真菌入侵腦的方式，常先從呼吸道吸入，形成肺部病竈，再由肺經血行播散於全身器官和入顱，少數真菌(如曲黴菌、放線菌和芽生菌)可經頭面部的口腔、鼻腔、副鼻竇、眼眶、脊椎骨等處的病竈直接侵入中樞神經系統，個別病例可經腰穿、手術植入而發生腦部真菌感染。患有單核吞噬細胞系統惡性腫瘤、糖尿病等病人較易發生本病。
7 症狀體徵
本症可發生於任何年齡，但2/3 病例發生在30～50 歲，男性多於女性。起病緩慢或亞急性，如新型隱球菌與曲黴菌腦內感染都原發於上呼吸道(鼻腔)黏膜和肺，經血行播散。大多數原發病變症狀尚不明顯時，即出現神經系統症狀。病人一般有低熱，偶有高熱，首發症狀多爲頭痛，伴噁心、嘔吐，有頸項強直等腦膜刺激症。病程數週至半年，偶有超過1 年者，少數病例可有緩解和復發。
8 疾病病因
真菌性肉芽腫屬深部真菌感染，因此凡能引起深部組織感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如新型隱球菌、曲黴菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德黴樣真菌、藻菌等，但以隱球菌、曲黴菌和放線菌多見。近年來，由於抗生素、激素和免疫抑制劑在臨牀上廣泛應用，器官組織移植手術推廣，以及醫務人員對真菌病認識的提高，真菌感染的發生率有增加趨勢。在自然界中真菌分佈很廣泛，很多真菌是條件致病菌，寄生在人體中，當人體抵抗力降低時，它們乘虛而入，可侵犯肺、腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結、腸、肝、脾、腎上腺等臟器等。真菌入侵腦的方式，常先從呼吸道吸入，形成肺部病竈，再由肺經血行播散於全身器官和入顱，少數真菌(如曲黴菌、放線菌和芽生菌)可經頭面部的口腔、鼻腔、鼻旁竇、眼眶、脊椎骨等處的病竈直接侵入中樞神經系統，個別病例可經腰穿、手術植入而發生腦部真菌感染。患有單核巨噬細胞系統惡性腫瘤、糖尿病等病人較易發生本病。新型隱球菌是隱球菌屬於惟一的致病菌，對中樞神經系統有特殊的親和力，也是顱內真菌感染中最常見的一種。
9 病理生理
真菌常由呼吸道侵入人體內形成病竈，在由肺部經血液循環播散到腦及腦膜。少數真菌如毛黴菌、放線菌可經五官、顱骨、脊椎骨病竈直接侵入腦脊膜。個別病例可經腰椎穿刺發生感染。感染使腦膜侷限性或廣泛性形成不規則的肉芽腫，有淋巴細胞、漿細胞或多核巨細胞浸潤。腦呈不同程度的水腫，真菌沿血管周圍和軟腦膜下聚集，形成多數小囊樣病竈，呈急性或慢性化膿性炎症反應，甚至形成腦膿腫或肉芽腫，多位於腦實質內，偶見腦室內。在膿腫和肉芽腫中可見大量真菌體或菌絲。不同種類的真菌感染，引起的病理變化也不相同，白色念珠球菌常引起小竈性化膿和肉芽腫，隱球菌早期形成膠凍樣病變，無纖維包膜，晚期則形成肉芽腫，放線菌主要形成多發性膿腫和肉芽腫，膿腫壁呈黃色，膿液含“硫磺顆粒”。慢性病程者常有廣泛腦萎縮。
10 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現，起病緩慢，病程較長伴有腦膜刺激症、顱內壓增高症等改變，結合其他輔助檢查，可做出診斷，若腦脊液塗片找到真菌即可確診。
實驗室檢查：腦脊液壓力正常或增高，外觀澄清或微濁，白細胞數輕至中度增多(20～700)×106/L 以上，以淋巴細胞和中性粒細胞爲主。蛋白質含量增高，糖含量降低，氯化物輕至中度降低，一般不低於85mmol/L。50%～80%的病例腦脊液墨汁染色可見帶有莢膜的圓形隱球菌。應用酶聯免疫吸附試驗大約90%以上的病例血清或腦脊液中可以查出莢膜抗原。乳膠顆粒凝集試驗有相當高的特異性，在診斷上有很高的價值。
其他輔助檢查：
1.CT 掃描 ①腦基底池及外側裂失去正常低密度，密度增高，爲滲出物佔據，明顯強化；②腦動脈炎引起腦梗死，呈低密度竈；③腦膜粘連致交通性或梗阻性腦積水；④基底節與丘腦多發囊性竈，不強化，有特異性。⑤腦實質內的肉芽腫CT 平掃時呈等或高密度影像，增強後顯示大小不一，多發的、邊界銳利、明顯強化的結節，或呈不均勻強化、環形強化，周圍伴有或不伴有水腫。
2.MRI 掃描 腦基底池的T1和T2弛豫時間縮短，增強後表現爲明顯強化，與低信號的腦組織間形成良好的對比。腦實質的肉芽腫在T2加權像上呈等或略低信號，T2 加權像上腦表面表現爲多發的、直徑約5mm 的低信號。
12 治療方案
真菌感染一旦形成肉芽腫，藥物治療則難以消除，手術切除爲主要手段，但手術前後都需要抗真菌藥物治療，並對原發感染竈進行系統治療。
1.開顱病竈切除術 手術方法同腦結核球、腦結核性肉芽腫。術前、術後皆需繼續藥物治療。
2.藥物治療 目前治療真菌的藥物有兩性黴素B、氟康唑、氟胞嘧啶等。對不同的真菌需用不同的藥物，可以合併用藥，如隱球菌致病可用兩性黴素B和氟康唑合用，則療效更佳。
(1)兩性黴素B：目前仍是治療中樞神經系統隱球菌感染的首選藥物，首次劑量1mg/d，靜脈滴入，注意本藥禁忌溶於生理鹽水中。以後根據病人的耐受性每天增加2～5mg，直至1mg/(kg?d)，但濃度不能超過0.1mg/ml，每次靜脈滴入的時間至少6h，並避光。如用藥期間副作用明顯，則不宜繼續加量，嚴重者須停藥數天，一次用藥可維持24～48h，故可每天或隔天1 次。治療期間可每週做腰椎穿刺，送腦脊液培養，培養陰性後再持續治療4 周。如療效不佳或腎功能不良需減量時，可採用鞘內或腦室內注射，0.1mg 加1～2ml 注射用水，再用腦脊液5ml 稀釋，緩慢注入並反覆用腦脊液稀釋，可逐漸加量直至達0.5mg，每週可重複2～3 次，但總量不能超過1.5mg。毒性反應包括發熱、寒戰、噁心、嘔吐、食慾不振、全身痠痛和靜脈炎等，個別病人可出現不同程度的肝、腎功能損害、血小板減少、心律失常和血鉀降低等，如用藥前加用地塞米松和異丙嗪(非那根)等，可減輕副作用，但須治療量已加足時再用激素，以免真菌擴散。新型隱球菌合成莢膜時需要硫胺，故應用兩性黴素B 治療過程中避免使用硫胺，並注意低硫胺飲食3 個月以上。
(2)氟胞嘧啶：口服有效，且能通過血-腦脊液屏障，劑量爲50～150mg/kg，分次每6 小時服用1 次。本藥最好以每天150mg/kg 與兩性黴素B 0.3mg/(kg·d)的劑量合用，既可以減少兩性黴素B 的毒性，還可以減少真菌耐藥性的出現，全療程共6 周。最嚴重的副作用爲骨髓抑制，此時可以單獨使用兩性黴素B 治療。
(3)咪康唑：是廣譜抗真菌藥，毒性低，較安全，開始用200mg 溶於50～100ml 靜脈注射用溶液中，15～30min 內滴完。常用劑量1200～2400mg/d，分3次每8 小時注入1 次，加入5%葡萄糖或生理鹽水溶液250～500ml 中，30min 以上滴完，3～12 周爲一個療程。對病人最好做心電圖監測，以保證不發生不良的心臟反應，嚴重病例可同時鞘內注射，每次20mg，3～7 天1 次。
15 流行病學
近十餘年來深部真菌感染呈持續增多趨勢。1980～1990 年，美國醫院獲得性真菌感染由2‰增加至3.8‰。美國舊金山的資料顯示1980～1982 年與1992～1993 年相比，假絲酵母菌病(念珠菌病)發生率由每年2.6/100 萬升至72.8/100 萬，隱球菌病由4.0/100 萬升至65．5/100 萬，麴黴病由8.4/100 萬升至12.4/100 萬，球孢子菌病由11.2/100 萬升至15.3/100 萬，組織胞漿菌病由13.9/100 萬下降至7.1/100 萬。侵襲性真菌感染流行病學發生改變的原因爲侵襲性真菌感染的易感人羣增多。越來越多的患者接受化療、器官移植、血管內導管、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物、胃腸外營養、血液透析、腹膜透析等治療。艾滋病患者也爲易感人羣，易於發生各種真菌感染，從口咽部假絲酵母菌病到暴發性系統性真菌病。此外，患者生存期的延長，使其發生感染的危險期延長。