2 疾病分類
老年病科
3 疾病概述
猝死型冠心病以隆冬爲好發季節，在家、工作地點或公共場所中突然發病，心臟驟停而迅速死亡；半數病人生前無症狀。存活病人有先兆症狀常是非特異性而且是較輕的。部分病人則有心肌梗塞的先兆症狀。病理檢查顯示病人有冠狀動脈粥樣硬化改變，但多數病人冠狀動脈內並無血栓形成，動脈腔也未完全閉塞，也見不到急性心肌壞死的病理過程。
目前認爲，本型病人心臟驟停的發生是由於在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或微循環栓塞，引起心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常（特別是心室顫動）所致。
4 疾病描述
猝死型冠心病以隆冬爲好發季節，在家、工作地點或公共場所中突然發病，心臟驟停而迅速死亡；半數病人生前無症狀。存活病人有先兆症狀常是非特異性而且是較輕的。部分病人則有心肌梗塞的先兆症狀。病理檢查顯示病人有冠狀動脈粥樣硬化改變，但多數病人冠狀動脈內並無血栓形成，動脈腔也未完全閉塞，也見不到急性心肌壞死的病理過程。
目前認爲，本型病人心臟驟停的發生是由於在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或微循環栓塞，引起心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常（特別是心室顫動）所致。
治療：普及心臟復甦搶救的知識，對挽救本型病人的生命有重大意義。對冠心病病人及時地進行治療。對有可能演變爲心臟驟停的心律失常及時發現。及時選用抗心肌缺血藥、抗室性心律失常藥、應用β阻滯劑或用消蝕術等方法處理，抑制或消除這些異位興奮竈，則對預防猝死的發生很有幫助。常有心室顫動或室性心動過速發作的病人，可考慮安置埋藏式自動復律除顫器。
5 症狀體徵
猝死型冠心病是冠心病最兇險的一種臨牀類類型，發病後即刻或數分鐘內死亡（瞬間死亡）者佔30％-35％，1h內佔與60％-75％。死亡愈快，冠心病可能性愈大。男性發病後1h內死亡者幾乎全是冠心病所致，猝死多發生於夜間和清晨，可能與以下因素有關：
①
夜間睡眠時，機體內發生三低（血容量自動減少500—800ml、血壓自動下降、血液循環字形減慢），一高（血黏度升高）可導致冠脈比閉塞不通。②
冠脈痙攣一方面市由於冠脈α受體興奮性在夜間及清晨最高，另一方面是夜間血小板字形黏附和聚集釋放血栓素A2所致，③
冠脈血栓，一是夜間血粘度升高和血小板黏附、聚集等功能增強，二是清醒後血壓升高，使粥樣斑皮崩迫而形成創面，易形成冠脈血栓。④
清醒後交感神經興奮，兒茶酚胺增多，血壓升高，心律增快，導致心肌耗氧氣一量增加，傍晚猝死可能與進食、飲酒、活動期向不活動期移行有關。據統計，1/5的冠心病患者以猝死作爲首發後唯一表現，而一望無明確的冠心病史，猝死的臨牀表現如下：
1、先兆
猝死前可以無任何先兆症狀，也可以在猝死前數分鐘至數天出現心前區痛、胸悶、氣促、室性早搏或急性心肌梗死的表現。在夜間發生者，死前可有異常喊聲或驚叫聲。
2、體徵
心臟喪失有效收縮10—15s，即表現爲神志不清、抽搐、呼吸減慢、變淺或停止、發紺、脈搏消失、血壓爲零。心臟停搏30—40s後，出現瞳孔所大，對光反應及神經反射消失。
3、心電圖
原發性室顫病表現爲室顫波粗大，易被電覆律。而激發性室顫是各種器質性心臟病的終末表現，室顫波細小難以除顫復律。竇性靜止在心電圖上表現爲一條直線，可有緩慢的室性自搏心律。電—機械分離在心電圖上有規則的P、QRS、T波羣、但無新發作有效收縮。竇性靜止和電—機械分離常見於老年心肌梗死，常常伴有梗死範圍大，冠脈血栓形成或心臟破裂。
6 疾病病因
冠心病猝死的原因是電衰竭而非泵衰竭。電衰竭表現爲原發性心臟驟停（指無任何原因的情況下，發生意想不到的心臟驟停），包括原發性室顫（80％—90％）、竇性停搏和電機械分離（各佔5％—10％）等三種形式。本病是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或微循環堵塞，引起心肌急性卻血，造成局部電生理紊亂而導致嚴重心律失常特別是室顫所致。冠心病發生心衰後，按伴有嚴重的冠脈病變和心肌病變，猝死發生率很高，但在心臟驟停前，36％—46％的患者表現爲心動過緩或電—機械分離。另一部分患者則爲持續性室速，並未見心衰的惡化徵象，故心衰不是冠心病猝死的直接原因。冠心病猝死的另一原因是由於廣泛心肌梗死、心臟破裂，神經反射等所致的休克。
大約1/3—1/2患者有下述誘因：
①
精神因素：情緒異常激動、精神緊張可引起交感神經系統過度興奮，兒茶酚胺明顯增加，使心肌室顫閾值降低而造紙猝死。如一場劇烈的拳擊、賽馬及球賽後，可發生不少例數的猝死。②
劇烈運動：老年冠心病患者過度的體力活動（尤其在飽餐和寒冷時），不僅增加心肌耗氧量，而且還降低重度冠心病患者的心輸出量和血壓，使已缺血的心肌更加供血不足而誘發猝死。③
飲食因素：老年人飲食過量（尤其是高脂飲食）、大量飲酒和吸菸等可誘發急性心肌梗死和猝死。④
電解質紊亂：血鉀血鎂過低或過高，均可誘發猝死。⑤
藥物：各種抗心律失常藥都有不同程度的致心律失常作用而誘發猝死。Ia類抗心律失常藥引起扭轉性室速，Ic類抗心律失常藥易產生單純性室速，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑可導致房室傳導阻滯和竇房結功能不全，洋地黃中毒產生房速伴房室傳導阻滯等。7 病理生理
冠心病猝死者的屍檢表明，陳舊性心肌梗死佔75％，而新近心肌梗死僅佔20％，慢性冠脈病變往往表現爲多支嚴重病變，尤其是老年人，而單支病變少見。由新鮮血栓堵塞所致的急性冠脈病變佔10％ 猝死多發生於心肌壞死之前。在一組64例冠心病猝死患者中，27例30s內猝死者均無極極急性心肌梗死的組織學改變，37例1—24h內猝死者有急性心肌梗死證據者僅佔18％，因此，冠心病猝死愈訊心肌組織的急性無損傷月少。由心臟破裂所致的猝死多見於老年高血壓病人。猝死與冠脈病變範圍與程度並無一定關係，有些冠脈病變嚴重而粗支循環好，不一定發生猝死。另一些冠脈病變較輕，卻在一定的誘因作用下，發生猝死。因此在很大程度上，冠心病猝死需決於各種原因所致的心肌缺血和心電不穩定狀態。
8 診斷檢查
診斷猝死型冠心病的主要依據是原有冠心病史的此次驟然死亡。對於過去未被診斷爲冠心病，則診斷猝死型冠心病屬臆側性的，應做屍檢才能正式。病理檢查可見冠狀動脈粥樣硬化性改變。但多數冠脈內無血栓行政，管腔未完全閉塞，也見不到急性心肌壞死的病理變化，通常將突然死亡經復甦成功者診斷爲原發性心臟驟停，若復甦失敗或未做復甦者則診斷爲猝死，診斷本型冠心病須與下述情況相區別：
已確診爲急性心肌梗死，死者若迅速死於嚴重的心律失常、心衰、休克、及心臟破裂、應診斷爲心肌梗死型冠心病、而不宜診斷爲猝死型冠心病。對於未住院而迅速死亡的急性心肌梗死不少見，因死亡時無人在場，無法提供死前的正王，也缺乏心電圖及酶學資料，鑑別診斷十分困難，只能依靠屍檢來判斷。
2、其他心性猝死
只須瞭解患者原來所患心臟病的病因由此診斷。與中青年相比老年人猝死由肥厚性心肌病所致者較少見，而由主動脈瘤破裂、主動脈夾層動脈瘤所致者較多見。
神經系統（腦出血、蛛網膜下腔出血、腦炎、腦膜炎）、呼吸系統（敷衍、窒息、睡眠、呼吸暫停綜合症、哮喘持續狀態），消化系統（急性胰腺炎、急性腹膜炎、上消化道大出血）及內分泌等疾病均可引起猝死，須與之區別。老年人非心性猝死較中青年人多見。肺炎和急性胰腺炎不一定引起青年人猝死，但可以是老年人猝死的原因，知識在老年人猝死中多見，老年人猝死的臨牀診斷率相對低，如不做屍檢就不清楚死因，有的猝死者屍檢也難以肯定死因。
10 治療方案
治療原發性心臟驟停是心肺復甦的指證，心肺復甦成功率取決於是否能及時、正確的施行先戳搶救、若搶救及時，方法正確，半數患者可救活。
1、心肺復甦
①
立即進行胸部拳擊，一次無效者可重複2—3次，然後做胸部新作按壓術和口對口人工呼吸，但老年人因骨質疏鬆而應避免胸骨及肋骨骨折及其併發症。②
儘快電擊除顫。由於多數患者是原發性室顫所致，不須用心電圖來證實而直接用200—300J電給無效者重複使用數次。心臟驟停後4min內進行電給除顫者成功率爲52％，＞4min使用者存活者僅佔4.8％，因此儘快電給顫是搶注成功的關鍵。③
儘早建立上肢靜脈通道，有利於藥物治療。腎上腺素是復甦中關鍵性藥物，其主要作用是興奮α受體，收縮血管，升高主動脈內舒張壓。因心內注射須停止心臟按壓並可能將藥物注入心肌及冠脈，故宜採用靜脈注射。只有無法靜脈給藥時才心內注射。竇性靜止和電-機械分離者還應加阿托品靜脈注射。異丙世上先素是β受體興奮劑對復甦無效，去甲腎上腺素引起心肌壞死現已放棄不用。利多卡因有利於心電穩定和提高室顫閾值，，現已常規使用。④
氣管插管給藥是近年來搶救治療的一大進展。若重複給要最好通過導管給要長度與氣管內插管長度相等。此途徑用藥吸收完全，奇效訓迅速，作用時間持續長，如腎上腺素給藥後15s內濃度達高峯，作用持久。阿托品、利多卡因、阿尼利定等藥物均可新式後經器官給藥＜10ml/次，而氯化鈣、去甲腎上腺素及碳酸氫鈉則不能經此途徑給藥。2、復甦後處理
（1）維持循環功能：復甦後可因血容量不足，心肌收縮無力，酸中毒、電解質紊亂及微循環障礙等原因，導致低血壓。如血壓＜10.7—12kPa（80—90mmHg）時，在糾正上述異常的基礎上使用升壓藥物，必要時，測定肺楔壓以指導治療。
（2）防治腦損害：腦組織對缺氧的耐受性最差，必須重視腦組織的保護。降溫療法（使用冰帽和冬眠3—5d，使肛溫降至32℃左右）可降低腦組織代謝率，提高對缺氧的耐受性。減少腦組織損害和腦水腫（2—3d達高峯）。同時，使用地塞米松（20—40mg/d）、適量的甘露醇及促進細胞代謝的藥物。
（3）預防急性腎衰：心臟停跳活地血壓爲持續時間長，可引起急性腎衰。復甦後如尿少應先靜脈擴容。無效再靜脈注射呋塞米。若乃量增加不到40ml/h或肺楔壓上升，應按急性腎衰處理。
12 預後及預防
1、治冠心病：及時診斷和治療心臟期質性疾病，是防止猝死的首要措施，積極開展冠心病的防治工作，對於防止猝死是至關重要的。
2、避免誘因：設法避免激動行爲和心理應激因素誘發冠脈固定狹窄並冠脈痙攣。
3、藥物預防：
（2）胺碘酮：能有效地降低心肌梗死後的病死率，特別適應於不能應用β受體阻止劑的高危患者。
（4）他汀類：如辛伐他汀通過降低血脂來穩定脂質斑塊，減少冠脈血栓形成，從而降低猝死率。
（5）血管緊張素轉換酶抑制劑：不僅能防止心臟擴大和室壁瘤的發生，而且能防止心臟破裂和猝死。
（6）長效鈣拮抗劑：有效的血壓，有助於減少高血壓病人的猝死。
基於冠心病猝死多發生於夜間和清晨，預防的重點應放在夜間和清晨起牀前後。可在臨睡前服二硝酸異山梨酯10mg，阿替洛爾6.25—12.5mg及腸溶阿司匹林50mg三種藥物（有人稱爲防猝死合劑），以預防猝死和急性心肌梗死的發生。
4、器械植入
（1）程控起搏器：植入後通過快速、短促起波，消除室性心律失常。
5、普及心肺復甦技術：美國西雅圖市經過10年間的培訓使20萬醫務人員、消防人員及電氣工工人等掌握了心肺復甦技術，猝死的現場搶救成功率達到60％，其中80％的患者有較長期的生存。因此，普及心肺復甦技術是預防和搶救猝死的重要措施之一。
13 流行病學
目前這方面資料暫時缺乏。