3 概述
急性鼻咽炎（acute nasopharyngitis）又稱普通感冒，簡稱感冒，俗稱“傷風”，是全鼻咽部粘膜、粘膜下和淋巴組織的急性炎症，主要發生於咽扁桃體。急性鼻咽炎是急性上呼吸道病毒感染中最常見病種，多呈自限性，但發生率高，影響人羣面廣、量大，經濟損失頗巨，且可以引起多種併發症。嬰幼兒患者病情重、常有高熱、抽風、腦膜刺激症狀及腹痛、腹瀉、脫水等全身中毒症狀。成人及較大兒童，其局部症狀明顯，如鼻塞、流涕、頭痛及鼻咽部幹痛、灼熱感、異物感等。成人及較大兒童患者，其局部症狀明顯，並在間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡下易窺見鼻咽部的病變情況，故不難診斷。但嬰幼兒患者，起病急，往往以全身中毒症狀爲主，常被誤診爲急性傳染病。
9 流行病學
急性鼻咽炎大多爲散發性，但冠狀病毒感染可引起某些流行，在人口密集的學校或兵營可呈暴發流行。隨年齡增長患病次數有所減少，學齡前兒童每年患病4～8次，學童2～6次，而成人2～5次。據統計在美國一年有20%的感冒患者喪失工作能力，活動受限每年有1.7億天，平均每人0.8天，10%患者就醫，每人醫療費用開支約10美元，每年全國醫藥費損失2.5億美元，誤工每年達3000萬勞動日，學生缺課3000萬天。一般認爲感冒發病以冬季多見，但主要是流感病毒或呼吸道合胞病毒感染，而鼻病毒感染在寒冷季節並不常見，原因尚不清楚。
10 急性鼻咽炎的病因
感冒的病原體爲病毒，常見者有鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，少見者包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、腸道病毒、呼腸病毒（reovirus）、單純皰疹病毒和E-B病毒等。肺炎支原體，A、C、G組鏈球菌和非生物致病因子如過敏性鼻炎、萎縮性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、鼻中隔偏曲、異物等均可引起感冒樣症狀，自不屬真正意義上的感冒。
10.1 鼻病毒
鼻病毒1956年從感冒患者中分離到，是微小RNA病毒羣的一個屬，爲無包膜的單股RNA病毒，直徑爲15～30nm，耐乙醚，而不耐酸（在pH 3的溶液中易被滅活），在乾燥環境中能存活3天。根據血清中和試驗已有120個以上的血清株，以雙倍體細胞培養置33℃溫度下生長最佳，在－70℃時能長期生存，在4℃也能生存數週，而56℃ 30min即能滅活。30%～50%感冒患者由鼻病毒的某一血清型引起。
10.2 冠狀病毒
冠狀病毒屬冠狀病毒羣，爲有包膜的單股RNA病毒，對乙醚和酸均敏感。直徑爲80～150nm，有獨特的棒狀包膜粒（peplomers）自包囊凸出，在細胞質內增殖，通過胞質網出芽而成熟。至少有3株（B814、229E和0C43）能引起呼吸道感染，其中229E和OC43，是兒童和成人上呼吸道感染的病因，在成人感冒中佔15%～20%，偶爾也可引起肺炎和流行性胸痛。
10.3 腺病毒
腺病毒爲無包膜、核內複製的雙股DNA病毒，直徑爲70～90nm，呈對稱20面體，－20℃低溫下較穩定。人類中已分離出41個血清株，尚有較多的中間株。臨牀上可表現爲各種類型感染。
10.4 呼吸道合胞病毒
呼吸道合胞病毒於1956年首先在實驗室裏從患上呼吸道感染的猩猩中分離出，是有包膜的單股RNA病毒，直徑爲120～200nm，屬於副黏液病毒科的肺病毒屬，僅有一個血清型。該病毒極不穩定，在室溫下2天內病毒量減少100倍，在4℃冰箱內4～6天也減少100倍。是兒童下呼吸道感染的主要病原體，在成人通常引起輕度上呼吸道感染，然而在老年人和免疫抑制患者病情多較危重。
10.5 其他病毒
11 發病機制
鼻病毒主要是感冒患者的鼻咽部分泌物污染後造成的接觸性傳播（手-眼、手-鼻），也存在經飛沫傳播途徑，後者在急性鼻咽炎遠不及流感重要。鼻病毒感染後病毒複製在48h達到高峯濃度，傳播期則持續達3周。個體易感性與營養健康狀況和上呼吸道異常（如扁桃腺腫大）及吸菸等因素有關。寒冷本身並不會引起感冒。寒冷季節感冒多見的部分原因與病毒類型有關，也可能與寒冷導致室內家庭成員或人羣聚集增加與擁擠有關。感染症狀受宿主生理狀況的影響，過勞、抑鬱、鼻咽過敏性疾病和月經期等均可加重症狀。
以鼻病毒爲例，鼻腔或眼部是其進入機體的門戶，鼻咽部是最初感染部位。腺樣體淋巴上皮區域的M細胞含有鼻病毒細胞間黏附分子-I（ICAM-1）受體，病毒首先在此處黏附，並借鼻腔的黏液纖毛活動到達後鼻咽部。此時病毒迅速複製，並向前擴散到鼻道。鼻腔上皮細胞活檢及鼻腔分泌液的研究提示炎症介質（緩激肽、前列腺素）、白介素-1和-8等分泌增加，可能對感冒的臨牀症狀部分地負責。組胺的作用尚不清楚，雖然鼻內滴入組胺可引起感冒症狀，但抗組胺藥物治療效果並不肯定。副交感神經阻滯劑對解除感冒症狀有效，提示神經反射機制在感冒發病機制中也有一定作用。免疫反應（IgA、干擾素產生）通常是短暫的，加上病毒抗原的多樣性及漂移，所以一生中反覆多次感染。
病理變化與病毒毒力和感染範圍有關。呼吸道黏膜水腫、充血，出現滲液（漏出或滲出），但細胞羣無重要變化，修復較爲迅速，一般不造成組織損傷。不同病毒可引起不同程度的細胞增殖和變性。鼻黏膜纖毛的破壞持續時間可達2～10周。當感染嚴重時，鼻竇、咽鼓管和中耳道可能被阻塞，造成繼發感染。
12 急性鼻咽炎的臨牀表現
急性鼻咽炎潛伏期1～3天不等，隨病毒而異，腸道病毒最短，腺病毒和呼吸道合胞病毒較長。起病突然。大多先有鼻和喉部灼熱感，隨後出現鼻塞、打噴嚏、流涕、全身不適和肌肉痠痛。症狀在48h達高峯（病毒脫殼），急性鼻咽炎通常不發熱或僅有低熱，尤其是鼻病毒或冠狀病毒感染時。可有眼結膜充血、流淚、畏光、眼瞼腫脹、咽喉黏膜水腫。咽喉和氣管炎出現與否因人和因病毒而異。鼻腔分泌物初始爲大量水樣清涕，以後變爲黏液性或膿性。黏膿性分泌物不一定表示繼發細菌感染。咳嗽通常不劇烈，持續時間可長達2周。膿性痰或嚴重的下呼吸道症狀提示鼻病毒以外的病毒合併或繼發細菌性感染。兒童感冒時其症狀多較成人爲重，常有下呼吸道症狀和消化道症狀（嘔吐、腹瀉等）。感冒多屬自限性的，如無併發症，病程4～10天。
14 實驗室檢查
14.1 外周血象
病毒性感染時白細胞數正常或偏低。淋巴細胞比例升高。細菌性感染時，白細胞數比例增多和核左移現象。中性粒細胞比例增多和核左移現象。
14.2 病原學檢查
一般情況下不做。必要時可用免疫熒光法、酶聯免疫吸附檢測法、血清學診斷法或病毒分離和鑑定方法確定病毒的類型；細菌培養和藥物敏感試驗有助於細菌感染的診斷和治療。
16 急性鼻咽炎的診斷
根據臨牀症狀特點，上呼吸道症狀明顯而全身症狀相對較輕，並排除過敏性鼻炎等非感染性上呼吸道炎，即可作出診斷。由於病毒培養和免疫血清學診斷需要一定設備，費時耗材，而且除流感病毒和呼吸道合胞病毒可以應用有效抗病毒藥物外，對於大多數病毒感染特異性病原學診斷並無實際意義。
17 鑑別診斷
17.1 急性鼻咽炎與流行性感冒的鑑別
（1）流行病學流感爲廣泛性流行疾病，以冬春季節爲主，急性鼻咽炎爲全年發生，以秋、冬、春季節多見。
（2）臨牀表現：流感的全身中毒症狀明顯，常爲高熱，39～40℃，持續3～5天，頭痛、全身疼痛常見且嚴重，疲乏虛弱早期出現，可持續2～3周，可以伴有鼻塞、噴嚏、咽痛，胸部不適及咳嗽常見，且程度較重，可併發支氣管炎、肺炎，甚至可危及生命。氣管炎和軟齶黏膜顆粒性變化是流感的典型卡他症狀。急性鼻咽炎主要表現爲鼻塞、噴嚏、咽痛、全身症狀較輕，頭痛、全身疼痛及疲乏虛弱少且輕微，發熱少，部分可有輕到中度胸部不適及咳嗽，併發症少見。
（3）輔助檢查
①X線檢查：流感較急性鼻咽炎易出現肺部併發症，如支氣管炎或肺炎，因此胸部X線檢查有助於臨牀診斷的傾向性。
②實驗室檢查：A.病毒分離培養，通過採集鼻部分泌物，鼻咽拭子，喉部拭子進行癤毒分離培養確定病原體，病毒培養大約3～10天。B.快速流感測定，敏感性＞70%，特異性＞90%，約需24h。C.血清抗體檢測，此方法需測定急性期和恢復期的抗體效價。D.下鼻甲黏膜印片檢查，流感患者常於發病第一天開始即可出現大量變性柱狀上皮細胞，胞漿或細胞核內有嗜苯胺藍包涵體而急性鼻咽炎是以膿細胞爲主，包涵體少見。
17.2 急性鼻咽炎與鼻腔疾病的鑑別
（1）過敏性鼻炎：有過敏史，呈季節性（花粉症）或常年打噴嚏，鼻溢，鼻充血伴瘙癢感。症狀特徵和鼻分泌物內嗜酸性粒細胞增加有助於本病診斷。
（2）血管舒縮性鼻炎：無過敏史，以鼻黏膜間歇性血管充盈、打噴嚏和流清涕爲特點，乾燥空氣能使症狀加重。根據病史以及無膿涕和痂皮等可與病毒性或細菌性感染相鑑別。
（3）萎縮性鼻炎：鼻腔異常通暢，黏膜固有層變薄且血管減少，嗅覺減退並有痂皮形成及臭味，容易鑑別。
17.3 與某些急性傳染病和HIV感染前驅期的上呼吸道炎鑑別
與某些急性傳染病（如麻疹、腦炎、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質炎、傷寒、斑疹傷寒）和HIV感染前驅期的上呼吸道炎鑑別，根據症狀病史、動態觀察和相關實驗室檢查，鑑別不難。
18 急性鼻咽炎的治療
18.1 常用對症治療藥物
18.1.1 （1）異丙託溴銨（溴化異丙託品）噴霧劑
安慰劑對照試驗證明異丙託溴銨（溴化異丙託品）噴霧劑對緩解流涕、打噴嚏有效，特別是病程早期第1天開始使用。主要不良反應爲15%～20%患者黏液涕中帶血絲。
18.1.2 （2）僞麻黃鹼
僞麻黃鹼作用於呼吸道黏膜α-腎上腺素能受體，緩解鼻黏膜充血，對心臟和其他外周血管α-受體作用甚微。減輕鼻塞，可改善睡眠。不宜長期應用，3～5天爲限。
18.1.3 （3）抗組胺藥
第一代抗組胺藥物如馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）對減少打噴嚏和鼻溢有效，老年人有前列腺肥大者慎用。非鎮靜作用的抗組胺藥缺少抗膽鹼能作用，效果不肯定。
18.1.4 （4）解熱鎮痛劑
在發熱和肌肉痠痛、頭痛患者可選擇解熱鎮痛劑。以對乙酰氨基酚（撲熱息痛）最常用。應避免與抗HIV藥物齊夫多定同時使用。阿司匹林反覆應用會增加病毒排出量，而改善症狀作用輕微，不予推薦。
18.1.5 （5）鎮咳劑
爲保護咳嗽反射一般不主張應用鎮咳劑，但劇咳影響休息時可酌情應用，以右美沙芬應用較多。
18.2 可能有用的藥物或療法
（1）維生素C：作用不肯定。有報道感染第1天起服用高劑量維生素C（8.0g/d）可縮短症狀持續的時間，並減輕病情。但多數作者對此持否定態度。
（2）葡萄糖酸酸鋅錠劑（zinc gluconates）：體外實驗顯示其對鼻病毒的抑制作用，有臨牀對照試驗表明症狀持續時間縮短，但結果很不一致，且不良反應較多。
（3）呼吸加熱溼化氣：因爲鼻病毒複製的最適宜溫度是33℃，故提倡呼吸加熱溼化氣治療感冒。
18.3 抗病毒藥物治療
利巴韋林（病毒唑）對流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒有一定抑制作用，臨牀應用僅限於兒童下呼吸道感染呼吸道合胞病毒時。對鼻病毒和其他呼吸道病毒目前尚無有效的抗病毒藥物。
18.4 抗生素的應用
一般不應該、也不需要應用抗生素。一項安慰劑對照的研究顯示在鼻喉沖洗物培養有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或卡他莫拉菌生長的亞組（佔20%）抗生素治療顯示症狀記分的改善。因此在有細菌定植，呼吸道分泌物中粒細胞增加，出現鼻竇炎、中耳炎等併發症，慢性阻塞性肺病（COPD）等基礎疾病和感冒病程超1周的患者可適當應用抗生素。
19 預後
急性鼻咽炎預後尚佳。