2 基本信息
《關節病型銀屑病臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、關節病型銀屑病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲關節病型銀屑病（ICD-10: L40.5+）。
關節病型銀屑病又稱銀屑病性關節炎（psoriasis arthritis，PsA），患者除有銀屑病損害外，還合併有關節症狀和體徵。本病發病率約佔銀屑病患者2%。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
多數病例關節炎繼發於尋常型銀屑病發病之後，或尋常型銀屑病多次發病後，症狀惡化而發生關節改變，或與膿皰型銀屑病或紅皮病型銀屑病併發。
大小關節均可侵及，典型受累關節爲遠端指（趾）間關節，頸椎、腰椎、骶髂關節、肘關節、膝關節等關節均可受累。
受累關節紅腫、疼痛，重者大關節積液、活動受限，長久以後出現關節強直、畸形損毀。
X線檢查可見類似於類風溼性關節炎改變，RF因子陰性，部分患者HLA-B27（+）。
釋義
■具有上述關節炎症狀且血清類風溼因子陰性，伴有銀屑病皮損爲診斷本病的主要依據。
■伴隨皮損多爲廣泛分佈的頑固性蠣殼狀銀屑病皮損，也可能伴隨紅皮病型銀屑病或膿皰型銀屑病皮損。
■皮膚病理主要用於皮損不典型病例的鑑別診斷。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
1. 外用藥物治療
2. 物理治療
3.系統用藥：
（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）
（2）免疫抑制劑
（3）來氟米特
（4）生物製劑
（5）維A酸類藥
（6）物糖皮質激素
（7）免疫調節劑
4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。常用MTX與生物製劑聯合治療控制關節病型銀屑病，安全性和有效性均較高。
釋義
■在治療皮損的基礎上，緩解關節腫痛，保護功能，防止關節畸形損毀是治療的關鍵。及時、合理的治療可減少關節畸形損毀的發生，改善皮損，提高生活質量，減輕患者的社會、心理壓力。
■治療過程中與患者溝通並對患者病情進行評估是治療的重要環節。
4.1.4 （四）標準住院日爲10–30天
釋義
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD－10: L40.5+尋常型銀屑病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
釋義
■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時均不適合進入臨牀路徑。
4.1.6 （六）入院第1天
1.必需的檢查項目：
（2）血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、RF、HLA-B27、抗核抗體、抗ENA、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物製劑治療者）;
（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;
釋義
■部分檢查可以在門診完成。
■根據病情部分檢查可以不進行。
■如果近期進行了胸部X線或胸部CT檢查且無呼吸系統症狀者可以不進行胸部X線正側位片。
4.1.7 （七）住院期間檢查項目
必須複查的檢查項目：
4.1.8 （八）治療藥物與方案選擇
1.局部外用用藥：皮膚損害依據病情選擇潤膚劑、角質促成劑、角質鬆解劑、維生素D3衍生物、糖皮質激素、維A酸類製劑、地蒽酚、焦油類等各種外用製劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作爲局部治療的一線藥物。
2.物理治療：可選用窄譜UVB、光化學療法（PUVA）、寬譜UVB等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用製劑和（或）系統用藥聯合應用。可用於各種臨牀類型的銀屑病。皮損爲紅皮病型和膿皰型銀屑病的患者慎用。
3.系統用藥：
（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）：治療關節病型銀屑病的一線治療藥物，適用於輕中度活動性關節炎者，具有消炎、止痛的作用，對皮損及關節破壞無效，且副作用明顯，尤其是胃腸道反應。治療劑量應個體化，避免同時使用兩種以上NSAIDs。
（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環孢素A、柳氮磺胺吡啶等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（3）來氟米特：可改善關節症狀，控制銀屑病皮損發展，阻止受累關節的放射學進展。
（4）生物製劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內臨牀應用較多，有顯著改關節病型銀屑病皮膚和關節的作用，安全性亦較高。是否選擇該藥及用藥時間長短應當視病情及患者經濟情況而定。
（5）維A酸類藥物:選用阿維A，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（6）糖皮質激素：在關節炎症狀急性進展期可系統應用糖皮質激素，但需在使用其他藥物無明顯效果時，並根據患者全身情況酌情應用。
（7）免疫調節劑：轉移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。
4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。
4.1.9 （九）出院標準
1.臨牀症狀好轉。
2.沒有需要住院處理的併發症。
釋義
■如果出現併發症，是否需要繼續住院處理，由主管醫師具體決定。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.對常規治療效果差，需延長住院時間。
2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。
釋義
■微小變異：因爲醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因爲節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，短期不願按照要求出院隨診。
■ 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院；不願按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。
4.1.11 （十一）、關節病型銀屑病臨牀路徑給藥方案
|
【藥學提示】
NSAIDs藥物不良反應明顯，尤其胃腸道副作用，重者可出現消化道潰瘍和出血。注意治療劑量個體化，足量無明顯效果再改用另外一種，避免同時使用兩種NSAIDs藥物。
MTX服用過程中注意監測血常規、肝腎功能，同時給予葉酸5mg qd口服可減緩噁心貧血等症狀。注意MTX的累積毒副作用，可根據情況與其它藥物交替治療。
環孢素A主要不良反應有腎毒性、高血壓、胃腸道反應等。在治療前和治療期間均應監測腎功能和血壓。慶大黴素、複方磺胺甲噁唑、西米替丁、雷尼替丁、雙氯芬酸等藥物均與環孢素有協同腎毒性。
生物製劑治療尋常型銀屑病安全性及有效性均高，使用前需排除患者有結核感染、潛在惡性腫瘤等可能。在使用過程中注意監測有無過敏反應、肌痛、結核播散、加重充血性心力衰竭等情況發生。
維A酸類藥物主要副作用爲致畸，育齡女性患者需在知情同意後囑其停藥後2年之內避孕。服藥期間可有皮膚黏膜乾燥症狀、皮膚瀰漫脫屑及毛髮脫落等。長期服用需注意監測血脂、肝功能。
【注意事項】
根據患者尋常型銀屑病嚴重程度、用藥史、全身情況、經濟情況及患者需求制定個體化治療方案。
【參考文獻】
《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
4.2 二、關節病型銀屑病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲關節病型銀屑病（ICD-10: L40.5+）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10–30天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷 □ 完成初步的病情評估和診療方案 □ 患者或其家屬簽署“告知及授權委託書” | □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 皮膚科護理常規 □ 飲食（根據病情） □ 局部外用藥物治療 □ 物理治療（必要時） □ 中成藥（必要時） 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 局部外用藥物治療（視病情） □ NSAIDs（視病情） □ 免疫抑制劑（視病情） □ 生物製劑治療（視病情） □ 保肝治療（視病情） □ 支持治療 □ 合併症治療 臨時醫囑： |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
