2 基本信息
《尋常型銀屑病臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、尋常型銀屑病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）。
尋常型銀屑病（psoriasis vugaris,PV）是一種常見的容易復發的慢性炎症性皮膚病，是臨牀最爲常見的一型銀屑病。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
1.原發損害爲粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除後可見薄膜和點狀出血現象。病程中皮損形態可有點滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。
2.皮損好發於頭皮和四肢伸側。頭髮上損害常致毛髮成簇狀外觀，但不伴脫髮。
3.少數病例可累及瞼緣、口脣、頰粘膜、龜頭及包皮。4.甲板常呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。
5.一般爲冬重夏輕，常反覆發作。
釋義
■診斷主要依據臨牀表現、皮損特點、好發部位、發病和季節的關係等。
■病程發展過程中皮損可表現爲多種形態：點滴狀銀屑病、錢幣狀銀屑病、地圖狀銀屑病、環狀銀屑病、溼疹樣銀屑病、牡蠣樣銀屑病等。
■損害部位不同，臨牀表現各有特點:頭皮銀屑病、顏面銀屑病、皺褶銀屑病、反向銀屑病、掌蹠銀屑病、指（趾）甲銀屑病、粘膜銀屑病等。
■皮膚病理主要用於不典型病例的鑑別診斷。
■嚴重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨牀醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱爲十分規則：即體表受累面積（BSA）>10％（10個手掌的面積）或銀屑病皮損面積>10%即爲重度銀屑病。BSA<3％爲輕度，3％－10％爲中度。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
1. 外用藥物治療
2. 物理治療
（1）維A酸類藥物
（2）免疫抑制劑
（3）生物製劑
（4）抗感染藥物
（5）免疫調節劑
（6）中藥
4.聯合治療
5.序貫療法
釋義
■銀屑病治療的目的在於控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等症狀，穩定病情，避免復發，儘量避免副作用，提高患者生活質量。
■治療過程中與患者溝通並對患者病情進行評估是治療的重要環節。
■中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應當給予聯合、輪換或序貫治療。
■應當遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應當以確保患者的安全爲首要，不能爲追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應當使患者在無醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。
4.1.4 （四）標準住院日爲10–21天
釋義
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
釋義
■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時均不適合進入臨牀路徑。
4.1.6 （六）入院第1天
1.必需的檢查項目：
（2）血液學檢查：嗜酸性粒細胞計數、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物製劑治療者）;
（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;
釋義
■部分檢查可以在門診完成。
■根據病情部分檢查可以不進行。
■如果近期進行了胸部X線或胸部CT檢查且無呼吸系統症狀者可以不進行胸部X線正側位片。
4.1.7 （七）住院期間檢查項目
必須複查的檢查項目：
4.1.8 （八）治療藥物與方案選擇
1.局部外用用藥：依據病情選擇潤膚劑、角質促成劑、角質鬆解劑、維生素D3衍生物、糖皮質激素、維A酸類製劑、地蒽酚、焦油類等各種外用製劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質激素、維生素D3衍生物、他扎羅汀可作爲局部治療的一線藥物。
2.物理治療：可選用窄譜UVB、光化學療法（PUVA）、寬譜UVB、激光等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用製劑和（或）系統用藥聯合應用。可用於各種臨牀類型的銀屑病，但紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。
3.系統用藥：
（1）維A酸類藥物:阿維A或新體卡松等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環孢素A等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（3）生物製劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內臨牀應用較多。是否選擇該藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（4）抗感染藥物：病原微生物感染是銀屑病發病的重要誘因之一，通過應用藥物控制感染，可以達到治療銀屑病的目的。主要應用於伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青黴素、紅黴素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（5）免疫調節劑：轉移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。
4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物製劑聯合治療銀屑病，提高治療的有效率。
5.序貫療法是指先使用一種強效藥物清除皮損，然後改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。例如，可以先系統使用環孢素A清除皮損，然後改爲口服維甲酸藥物聯合UVB作爲維持治療或改爲生物製劑。序貫療法同樣可以在局部治療中應用。鈣泊三醇可以與糖皮質激素聯用來清除皮損，並且降低前者作爲單一治療時引起的刺激性。之後，糖皮質激素可以逐漸減量至每週2次，或直接停用。與此同時，鈣泊三醇類藥物仍可繼續維持使用。
4.1.9 （九）出院標準
1.臨牀症狀好轉。
2.沒有需要住院處理的併發症。
釋義
■如果出現併發症，是否需要繼續住院處理，由主管醫師具體決定。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.對常規治療效果差，需延長住院時間。
2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。
釋義
■微小變異：因爲醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因爲節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，短期不願按照要求出院隨診。
■ 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院；不願按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。
4.1.11 （十一）、尋常型銀屑病臨牀路徑給藥方案
【藥學提示】
維A酸類藥物主要副作用爲致畸，育齡女性患者需在知情同意後囑其停藥後2年之內避孕。服藥期間可有皮膚黏膜乾燥症狀、皮膚瀰漫脫屑及毛髮脫落等。長期服用需注意監測血脂、肝功能。
MTX服用過程中注意監測血常規、肝腎功能，同時給予葉酸5mg qd口服可減緩噁心貧血等症狀。注意MTX的累積毒副作用，可根據情況與其它藥物交替治療。
環孢素A主要不良反應有腎毒性、高血壓、胃腸道反應等。在治療前和治療期間均應監測腎功能和血壓。慶大黴素、複方磺胺甲噁唑、西米替丁、雷尼替丁、雙氯芬酸等藥物均與環孢素有協同腎毒性。
生物製劑治療尋常型銀屑病安全性及有效性均高，在使用前需排除患者有結核感染、潛在惡性腫瘤等可能。在使用過程中注意監測有無過敏反應、結核、加重充血性心力衰竭等情況發生。
4.2 二、尋常型銀屑病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：10–21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷 □ 完成初步的病情評估和診療方案 □ 患者或其家屬簽署“告知及授權委託書” | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 □ 患者或其家屬簽署“接受藥物治療的知情同意書”（如使用免疫抑制劑者） □ 簽署“自費用品協議書”、“生物製劑治療同意書” |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 皮膚科護理常規 □ 飲食（根據病情） □ 局部外用藥物治療 □ 物理治療（必要時） □ 免疫調節劑（必要時） □ 中成藥（必要時） 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、ANA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 | 長期醫囑： □ 局部外用藥物治療（視病情） □ 維甲酸（視病情） □ 免疫抑制劑（視病情） □ 生物製劑治療（視病情） □ 保肝治療（視病情） □ 降脂治療（視病情） □ 支持治療 □ 合併症治療 臨時醫囑： □ 相關科室會診（必要時） |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
