2 概述
銀屑病性關節炎（psoriasis arthritsi,PA）又名關節病型銀屑病（arthropathic psoriasis）、關節炎型銀屑病（Psoriasis arthropathica），是一種與銀屑病相關的炎關節病。本病病程遷延，易復發，晚期形成關節強直，導致殘廢。銀屑病在關節炎患者中較爲常見，比普通人羣多2～3倍，而關節炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調查中發現，銀屑病中關節炎的發生率爲6.8％，大大超過非銀屑病人羣中關節炎的發生率。女性比男性更易罹患。據Nobol報道，PA約佔銀屑病病人的1％[5]。由於本病和Reiter綜合證、強直性脊椎炎均與HLA-B27有關，且類風溼因子陰性，臨牀表現又有相似之處，因此被歸入血清陰性脊椎關節病。
此型銀屑病除皮疹外，還可以有關節的病變，關節症狀常與皮膚損害同時減輕或加重。但病人一般先有皮疹，而後出現關節症狀。任何關節均可受累，包括肘膝的大關節，也可以是指（趾）間的小關節。脊椎關節及骶髂關節等同樣可被侵犯。並可有關節腫脹和疼痛，活動受限，亦可發生畸形，類似風溼性關節炎的表現。骨質可有破壞性的改變而成殘毀畸形，稱爲毀形性關節炎型銀屑病，重型關節炎性銀屑病常有持續性高燒及血沉加快，但類風溼因子常陰性。皮疹也可有濃皰型銀屑病的改變。X線顯示，部分病人關節的變化和類風溼性關節炎相同，骨質可有局部的脫鈣，關節腔狹窄，有不同程度的關節侵蝕與軟組織腫脹。病程慢性，往往終年累月不愈。
3 銀屑病性關節炎的病因
尚未完全明瞭。本病的發生與遺傳、免疫、環境、感染之間複雜的相互作用有關。
3.1 遺傳
在銀屑病性關節炎的發病機制中，遺傳因素具有明顯重要性，並顯示遺傳的多基因性。早期的家族研究提示，在患有銀屑病的先症者家庭中，PA的患病率增高。在一項研究中發現，88例先症者中有11例發生PA。最近發現組織相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7與銀屑病性關節炎有關，約半數患者有HLA-B27。而單純銀屑病的組織相容性抗原爲HLA-B13、B17、Cw6及DR7。McHugh發現，HLA-DR7與慢性重症外周關節病相關；HLA-B27與脊椎炎或中軸性病變、青少年銀屑病性關節炎累及骶髂關節顯著相關。
3.2 免疫異常
⑴已有的研究證據提示在銀屑病的發病機制中免疫機制起重要作用。用HLA-DR抗體和單克隆抗體OKT6雙標記免疫熒光試驗證明，HLA-DR+角朊細胞（keratinocyte）存在於銀屑病皮損和滑膜細胞中，而不出現於正常外觀的皮膚上，也不在郎格罕細胞（Langerhans'cell）上，HLA-DR的表達與疾病的活動性相關。在具有HLA-DR+角朊細胞的患者中，銀屑病性關節炎的發生率較高。因此用免疫化學染色檢查銀屑病皮損中的HLA-DR+角朊細胞，可能有助於預測銀悄病患者併發關節炎的高危性。HLA-DR4與關節炎中骨侵蝕的發生有關。
⑵病毒或細菌感染可引起免疫異常：最近發現，在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的人羣中，銀屑病的發病率高於普通人羣，關節炎可發生在HIV感染的任何階段，且症狀嚴重。有人從關節液中分離出HIV，並在單核細胞與淋巴中獲得證實。
在銀屑病的斑塊內，有革蘭陽性菌聚集、抗鏈球菌抗體升高；在銀屑病和銀屑病性關節炎患者中，滑膜液內淋巴細胞轉化對鏈球菌的應答增強。
上述證據提示，免疫的相互作用和在銀屑病與關節病中的免疫因素參與。DR+角朊細胞、郎格罕氏細胞或其他類似細胞能加工處理細菌或其他抗原，並與真皮T細胞相互作用而導致發病。但這些不能證明免疫異常是是銀屑病性關節炎的主要發病原因。
3.3 環境因素
寒冷、潮溼、季節變換、精神緊張、憂鬱、內分泌紊亂、創傷等，已被認爲是在具有遺傳傾向的個體中促發PA的重要環境因素。已有局部外傷後發生肢端骨質溶解的病例報告。有人認爲關節損傷引起關節炎的機制與銀屑病皮膚的Koebner現象相類似。
4 銀屑病性關節炎的病理改變
滑膜組織活檢，病變早期滑膜細胞輕度增生和肥大，伴少量纖維素樣物滲出。滑膜細胞下輕度水腫和纖維組織增生，小血管明顯增生、充血，伴少量淋巴細胞、漿細胞浸潤。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多，殘留小血管增厚、管腔狹窄。
關節炎型銀屑病的病理變化與尋常型銀屑病相同，是表皮角化過度及角化不全。角化不全區域內可見中性白細胞構成的小膿腫，稱Munro氏小膿腫。顆粒層明顯減少或消失。棘層增厚。表皮突延伸，其下端增寬，可與鄰近表皮突相吻合，真皮乳頭延呈杵狀，其上方棘層變薄。乳頭內毛細血管擴張充血，故臨牀上出現Auspitz氏徵。周圍可見淋馬細胞，嗜中性白細胞等浸潤。
5 銀屑病性關節炎的臨牀表現
PA通常起病隱襲。疼痛常比類風溼性關節炎輕，偶而呈急性痛風樣起病。發病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發生。關節症狀與皮膚症狀可同時加重或減輕；變可在銀屑病多次反覆加重後出現關節症狀；亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病併發關節症狀。Gladman分析PA220例，68%初患銀屑病患者，平均經12.8年後出現關節炎；15%患者在1年內發生銀屑病和關節炎；17%患者發生關節炎，平均經7.4年出現銀屑病。
5.1 關節表現
Moll等及Andrews根據銀屑病性關節炎的表現特點，將該病分爲五種臨牀類型：
⑴少數指（趾）型：最多見，約佔70%。爲1個或數個指關節受累，非對稱性，伴關節腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。
⑵類風溼關節炎樣型：佔15%，爲對稱性、多發性關節炎伴爪狀手。病人可表現出類似類風溼性關節炎的臨牀特點出現晨僵，對稱性受累，近端指關節梭形腫脹，晚期向尺側偏斜。偶有類風溼結節或類風溼因子陽性。有人診斷，這類病例屬於類風溼性關節炎與銀屑病的重疊。
⑶不對稱性遠端指（趾）間關節型：佔5%，主要累及遠端（趾）間關節。表現爲紅腫、畸形，常從足趾開始，以後累及其他關節。指骨無尺側偏斜，疼痛較類風溼性關節炎輕，常伴指甲營養不良，男性較多見。
⑷殘毀性關節炎型：佔5%，爲嚴重關節破壞型。多侵犯手、足多個關節和骶髂關節。特徵爲進行性關節旁侵蝕，以致骨質溶解，伴或不伴骨質性關節強硬，酷似神經病性關節病，爲無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重，爲膿皰型或紅皮病型。
⑸強直性脊椎炎型：佔5%，表現爲單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關節炎重疊。脊椎病變爲非邊緣性韌帶骨贅，尤多見於胸椎和腰椎，骨突關節間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發生於頸椎下部。周圍關節炎累及遠端指（趾）關節，表現爲雙側對稱性或單側不對稱性侵蝕性關節炎。炎症除發生在滑膜，還可沿肌腱附着點進入骨骼區域。部分病人骶髂關節可受累。本型的臨牀特點爲脊椎僵硬，發生靜脈狀態後和在早晨，持續30分鐘以上。
5.2 指（趾）甲變化
據統計PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因爲甲牀和指骨有着共同的供血來源，爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變，最終影響其下的關節。已發現骨改變的程度與指甲變化的嚴重性密切相關，並且兩者常發生於同一指（趾）。常見的甲變化有：點狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。
5.3 皮膚表現
皮膚損害好發於頭皮和四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發性分佈。損害爲丘疹和斑塊，圓形或不規則形，表現覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除後顯露發亮的薄膜，卻除薄膜可見點狀出血（Auspitz徵）。這三大特徵具有診斷意義。
5.4 其它表現
在銀屑病性關節炎中，可伴發其它系統損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結膜炎，鞏膜炎，乾燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道澱粉樣變性病；脊椎炎性心臟病，以主動脈瓣關閉不全、持久性傳導阻滯、原因不明的心臟肥大爲特徵。還可有發熱、消瘦、貧血等全身症狀。
6 銀屑病性關節炎的診斷
具有銀屑病皮損的患者容易診斷。如關節炎症狀先出現，無皮損病變或病變不典型則診斷不易。
本病多與膿皰性銀屑病或紅皮病性銀屑病併發，常伴有高熱、貧血等全身症狀，類風溼因子多陰性，血鈣值低，可併發內臟損害如澱粉樣變，潰瘍性結腸炎，風溼性心臟病、腎炎、肝、脾及淋巴結腫大等。X線檢查：受累關節邊緣有輕度肥大性改變，無普遍脫鈣。骨破壞位於一個或數個遠側指關節，近側指關節受累很少或無改變。部分病例X線檢查可呈現類風溼性關節炎改變。
6.1 輔助檢查
本病尚無特異性檢測方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高，均爲非特異性變化。約10%～20%病人血中尿酸輕度增高。類風溼因子陰性。狼瘡細胞、抗核抗體及其自身抗體均爲陰性。滑膜液檢查亦爲非特異性，白細胞計數在2～15×109/L，以中性粒細胞爲主，偶而大量滲液中白細胞計數可達100×109/L。滑膜液粘度降低。
本病與類風溼關節炎相似，常累及遠端指（趾）間關節，骶髂關節和脊椎。常見的X線表現爲軟骨消失；關節面侵蝕；關節間隙變窄；殘毀性關節炎顯示明顯的骨質溶解和強直，可出現“筆套徵象”；孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅；絨毛狀骨膜炎；骨質疏鬆和骨組織囊性變。
7 需要與銀屑病性關節炎鑑別的吧
7.1 類風溼性關節炎
爲遊走性多發性關節炎，好發於四肢小關節，對稱受累。晚期掌指關節向尺側偏斜。皮膚可見類風溼性結節。類風溼因子陽性。
7.2 Reite綜合徵
典型病例具有非特異性尿道炎、眼結膜炎、關節炎（特別是下肢持重關節）和皮膚病變。本徵患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關節症狀也和銀屑病性關節炎很相似。對這類不典型病例需經一段時期的隨訪才能確診。
7.3 強直性脊椎炎
好發於30歲以下男性。早期症狀有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側交替出現坐骨神經痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強硬的弓形。X線表現脊椎一竹節樣畸形。
7.4 痛風
痛風引起的急性關節炎起病急，多於夜間發作，白天減輕，經數月至數年反覆發作，形成慢性痛風，產生關節畸形和僵硬。根據臨牀症狀、高尿酸血癥、痛風石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結晶；秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助於鑑別。
8 銀屑病性關節炎的治療方案
本病目前治療方法雖多，但大多數只能達到近期臨牀效果，而不能制止復發。
8.1 一般治療
患者應適當休息，減輕勞動強度，避免過度疲勞和關節損傷。每天應對所有關節進行足夠的活動和鍛鍊，以保持和增進關節功能
8.2 非激素類抗炎
這類藥物消炎作用較強，對消除炎症性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報道，因此對該藥的使用尚有爭議。
8.3 抗腫瘤治療
這類藥物雖有一定療效，但有毒性反應，且停藥後易復發。所以並不是治療銀屑病的方向，在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細胞計數。對銀屑病關節炎有效的藥物有：
⑴氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用於細胞週期的DNA合成期（S期），給藥36小時後，全部銀屑病表皮細胞均受到抑制。
用藥方法，意見不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每週用量爲25～50mg；亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細胞動力學原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內共服3次，以後每週以同樣方法給藥。
⑵丙亞胺（rozoxane,ICRF159）：本藥主要作用於有絲分裂前期（G2）的晚期和有絲分離（M）的早期。對銀屑病性關節炎的療效可能優於MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥後出現肝臟毒性反應者應停用本藥。Atherton等報道該藥能迅速抑制伴發的關節炎。主要副作用是中性粒細胞減少，可迅速發生，有時很嚴重，甚至可能致使。
用法：最初劑量爲125mg，每日3次，每週2d。4～8周後根據白細胞計數，適當增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每週2d，交替使用。對銀屑病性關節炎亦可每週給藥3d。
⑶淋巴細胞抑制劑 環孢菌素A，可抑制T淋巴細胞，主要是TH細胞，使HLA-DR抗原表達減少。
劑量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低於100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高於400ng/ml易引起腎臟毒性反應，超過600ng/ml以上要出現神經系統毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素（melphalan）合用，以兔血漿濃度高而產生嚴重的副作用。
⑷重金屬製劑：對比研究顯示，重金屬劑對銀屑病性關節炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無效。
常用亞胂酸鈉（soclium arsenite）又稱卡古地鈉。每日100mg，肌肉注射，10～20d一療程。
⑸抗症藥：氯喹（chloroquini phosphas），對銀屑病的療效不定。有人報告對光感性和銀屑病性關節炎效果較好；亦有人報告在治療過程中可誘發銀屑病性和紅皮病，目前很少用。
⑹皮質類固醇激素：目前，一般不主張用此類藥物治療PA。有時僅用於其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。
8.4 中醫中藥
8.4.1 風溼痹阻
以關節腫痛爲主，病程相對較短。
方劑：獨活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風、桑枝、獨活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當歸、赤芍、雞血藤、牛膝。
8.4.2 肝腎不足
治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當歸、丹皮、杜仲、續斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、豨籤草、伸筋等。
8.4.3 中成藥
①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。
②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg（折含生藥2g），每次3～6片，每日3次。一次量不超過18片。
8.5 外用藥
主要針對銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5%～10%水楊酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1萬～1∶2萬芥子氣、0.05%氨芥、10%～15%喜樹鹼、2%～5%驅蟲豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。
8.6 物理治療
⑴光化學療法：又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節炎有效，但對中軸性關節炎無效。
治療方法：口服8-甲氧補骨脂素（8-MOP）0.6mg/kg，2h後進行UVA照射。採用稍低於最小紅斑量的治療劑量，每同2～3次。療程不宜過長，總累積量不宜超過500～600J/cm2。
⑵體外光化學法：最近Wilfer報告對銀屑病性關節炎有效。治療後血沉、疼痛、晨僵持續時間、握力、關節腫脹均有不同程度改善。
8.7 關節局部治療
⑴關節腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療：有一定療效。但反覆注射容易引起感染。
⑵手術治療：對部分已出現關節畸形和功能障礙的患者可採用關節成形術，以恢復關節功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術後關節僵硬仍是個尚未解決的問題，在銀屑病性關節炎中此類風溼性關節炎更爲突出。