3 病理生理
3.1 論斷標準和分期
1、論斷標準：
（1）正常成人血壓：收縮壓≤18.7kpa(140mmhg),舒張壓≤12kpa(90mmhg)。
（2）高血壓（成人）：收縮壓≥21.3kpa(160mmhg),及（或）舒張壓≥12.7kpa(95mmhg）.
（1）一期：無心、腦、腎等器官的器質性損害。
（2）二期：高血壓合併下列三項之一者：①ecg有左室肥厚或勞損或x線、超聲心動圖有左室擴大徵象。②視網膜動脈普遍或侷限性狹窄。③蛋白尿或血清肌酐濃度輕度增高。
（3）三期：高血壓合併下列四項之一者：①左心衰竭。②腎功能衰竭（伴有代謝性酸中毒）。③顱內出血。④視網膜出血、滲出合併或不合並視神經乳頭水腫。
3.2 基本病理改變
3.3 對器官功能的影響
（1）持續後負荷升高導致左室擴大和肥厚。
（2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。
（4）小動脈壁增厚，管腔變窄，使其舒縮機能發生障礙。在同樣程度的平滑肌舒縮時，可產生較政黨更爲劇烈的血壓變化。
2、腦：
（1）腦血管的硬化和痙攣，可降低腦血流量，減少腦的供血和供氧。
（2）腦血管的舒縮機能降低，麻醉期間血壓下降易引起腦灌注不足和血栓形成；血壓升高易引起腦充血、水腫或出血。
3、腎：
（2）腎小動脈硬化階段，引起腎實質缺血、萎縮和纖維化，表現爲腎功能不全。
（3）腎缺血又可增加腎素釋放，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統，使血壓升高加劇，形成惡性循環。
4、其它：
4 麻醉前的病情估計
4.1 一般估計
1、收縮壓持續高於24kpa(180mmhg)者，圍手術期間腦溢血的發生率比血壓正常者高3.4倍。
2、收縮壓低於24kpa(180mmhg)或（和）舒張壓低於14.7kpa(110mmhg)者，不應成爲手術麻醉的禁忌證。舒張壓高於14.7kpa(110mmhg)者，應經系統治療後手術。
（2）有冠心病或ecg顯示心肌缺血者，圍術期間有發生心肌梗塞的危險；有心肌梗塞史者，6個月內不宜行擇期手術。
（3）近期內（3個月）有腦血管意外者，應避免擇期手術。
4.2 根據高血壓的發病階段來估計
1、一期高血壓病人的麻醉危險性與血壓正常人無明顯區別，但術中易發生血壓波動。
2、二期高血壓病人的麻醉危險性增加，但與術前血壓控制程度有關。對藥物治療的反應較好，一般來說，麻醉處理多無太大困難。
3、三期高血壓病人的麻醉危險性大，但與術前器官功能受損程度有關。因此，擇期手術前，應進行系統的藥物治療，以期血壓穩定和器官功能改善。
4、急進型高血壓病人，若未能及時控制容易發生腦血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或腎功能衰竭等。麻醉的危險性很大，不宜行擇期手術。
5 抗高血壓藥與麻醉
5.1 利尿藥
包括以雙氫克尿噻爲代表的噻嗪類，以速尿爲代表的強效利尿劑和以安體舒通爲代表的保鉀利尿劑。
1、藥理作用：
（1）抑制遠端腎小管的近側端對鈉、氯、鉀（安體舒通除外）的重吸收，增加鈉、水的排出。
2、注意事項：
（2）低血鉀症可使非法去極化肌松藥的作用增強，呼吸抑制延長；易引起心律失常；增強洋地黃的毒性。
（3）低血鈉症和低血容量可降低病人對失血的代償能力，麻醉期間易發生低血壓。
5.2 腎上腺能抑制藥
1、藥理作用：
（2）抑制囊泡膜的轉運機制，阻止神經遞質的再攝取，減少遞質的儲存。
（3）排空和“耗竭”交感神經末梢囊泡中儲存的神經遞質，並有中樞鎮靜作用。
2、注意事項：
（1）長期服用者可引起中樞神經抑制，可加重全麻藥對心肌抑制和血管擴張作用，用藥量應酌減。
（3）發生低血壓時，對間接交感胺類藥物的反應不佳，有時需靜點去甲腎上腺素。
5.3 鈣通道阻斷劑
常用藥包括硝苯地平（心痛定，nifedipine）、維拉帕米（異搏定，verapamil）和地爾硫卓（硫氮卓酮，diltiazam）等。
1、藥理作用：
（1）阻滯鈣離子向細胞內轉運，及從細胞內儲存庫中釋放；降低血漿腎素的活性。
（2）抑帛血管平滑肌的收縮，降低外周血管阻力，使血壓降低。對冠脈有擴張作用，但對靜脈的作用較弱。
（3）對心臟有不同程度的負性肌力作用，使心肌耗氧量減少。對竇房結的自律性和房室傳導有抑制作用，使心率減慢。
2、注意事項：
（1）長期服用者，與全麻藥對心肌抑制和血管擴張作用有協同作用。
（3）可增強芬太尼的心動過緩作用。
5.4 β-腎上腺能受體阻斷劑
常用藥有阿替洛爾（氨酰心安，atenolol）、普萘洛爾（心得安，propranolol）、美託洛爾（倍他樂克，metoprolol）等。
1、藥理作用：
（1）主要阻滯β1－受體,使心率減慢，心肌收縮力降低，使co降低。
（4）阻滯中樞β－受體，抑制中樞興奮性神經元，而使外周交感神經的興奮減弱。
2、注意事項：
（1）長期服用者，對麻醉、創傷、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期間易發生頑固性低血壓和心動過緩。
（3）發生低血壓時應首先減淺麻醉，若對間接作用的藥物無效時，應選用異丙腎上腺素。
5.5 中樞性交感神經抑制藥
代表藥物爲可樂定（可樂寧，clonidine）和甲基多巴（methydopa）。
1、藥理作用：
（1）直接激動下丘腦和延髓的中樞突觸後α2受體，使抑制性神經元活動佔優勢，導致外周交感神經受抑制，引起心率減慢，co下降和血壓降低。
2、注意事項：
（1）因爲可樂定具有明顯的鎮靜鎮痛作用，長期服用者對全麻藥的耐最降低，可增強其對呼吸和循環的抑制作用。
（2）可光定的半衰期較短，術前突然停藥可引起停藥綜合徵，表現爲血壓迅速升高、心率增快、出汗等，因此應持續服用到手術當天。
6 麻醉前檢查和準備
6.1 檢查
1、血壓：入院後每天測血壓至少2次，掌握基礎血壓水平，以便及時調整藥物治療。
3、對二期高血壓者，應檢查超聲心動圖，以瞭解心臟結構、大小及lvef。
5、有心、腦、腎合併症者應請相應科室專家會診，協助判斷病情和治療。
6.2 一般準備
1、鎮靜：消除對住院和手術治療的恐懼感，創造安靜環境，避免過度疲勞。
2、糾正電解質紊亂，防治低血鉀及低血鈉。
3、判斷和糾正低血容量。
6.3 術前高血壓的處理
1、一期高血壓者，術前適當應用鎮靜劑。
2、二期以上者應經過內科系統治療，控制血壓在穩定滿意水平，保證重要器官的氧供需平衡。
3、血壓控制標準：應參與病人對血壓變化時的反應來確定。一般認爲收縮壓低於24kpa(mmhg)、舒張壓低於14.7kpa(mmhg)較爲安全。
6.4 術前抗高血壓藥的應用
7 麻醉處理
7.1 一般原則
2、提供完善的麻醉鎮痛效果。
3、適度鎮靜以減少各種應激反應。
4、維持術中血壓穩定，保證組織器官的血流灌注，避免血壓劇烈波動。
7.2 麻醉前用藥
1、鎮靜藥的用量應適當增加，以避免精神緊張引起術前血壓波動。
2、抗膽鹼藥可選用莨菪鹼，以免心率增快。東莨菪鹼與鴉片類製劑合用，既有明顯鎮靜作用，又簋少引起心動過速，可選用。
3、術前長期服用β阻滯劑或利血平類藥者，選用阿托品可預防術中發生嚴重心動過緩。
7.3 麻醉方法的選擇
1、局部麻醉：
（1）僅適用於體表、侷限的短小手術。
（2）要求阻滯完善，鎮痛完全。
2、椎管內麻醉：
（1）高血壓病人常合併相對血容量不足，阻滯範圍過廣可引起大幅度血壓降低，應加強監測和管理。
（3）連續硬膜外阻滯：
①可控性強，分次給藥可達到滿意阻滯範圍而對循環的影響較緩和，鎮痛和肌松效果好，並可用於術後鎮痛，適用於下肢和腹部中、小手術。
②對腹部手術的牽引痛尚難完全消除，應適當應用輔助藥。
③對於較複雜手術可選用硬膜外阻滯加淺全身麻醉，鎮痛和肌松效果好，減少全麻藥用量，對阻斷手術的應激瓜有利，術後鎮痛可減少術後併發病。
④應避免術中發生血壓突然降低，有主張用持續硬膜外注藥方法，術中血壓波動較小。
3、全身麻醉：
（1）多采用複合全麻。一般選用鎮痛作用強的靜脈麻醉藥和對血壓控制較靈活的吸入麻醉藥相結合。
（2）應防止全麻誘導期發生的血壓過低和氣管插管時發生的嚴重心血管反應。
7.4 麻醉管理
1、避免血壓過高：
（1）維持血壓不高於平時最高水平。
（2）血壓過高易引起顱內出血，眼底出血，心肌耗氧量增加導致心肌缺血、心律失常或心衰等。
（3）引起血壓升高的原因：
②缺氧或co2蓄積。
③藥物的影響，因阻力血管的舒縮功能受損，對具有交感興奮的藥物非常敏感。
④輸液速度過快或量過大。
（4）高血壓的處理：
①針對原因治療。
②對血壓持續升高者，可以速效短效降壓藥治療，如烏拉地爾（壓寧定）、尼莫地平、硝普鈉或硝酸甘油等。
2、避免血壓過低：
（3）引起血壓降低的原因：
①相對血容量不足或失血。
（4）低血壓的處理：
①針對原因治療。
②應用小量升壓藥，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。
③應用小量升壓藥，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。
（1）在麻醉初期，原來處於緊縮狀態的阻力及容量血管開始舒張，引起血容量相對不足，應快速補充液體以防血壓大幅度降低。
（1）根據病情和手術複雜程度決定監測參數。
（2）短小手術，一、二期高血壓者，基本監測包括ecg、無創血壓及尿量。