2 基本信息
《感染性心肌炎臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、感染性心肌炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲感染性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《兒童心肌炎診斷建議（2018年版）》（中華兒科雜誌2019年2月第57卷第2期）。
4.1.2.1 1.心肌炎的臨牀診斷
（1）主要臨牀診斷依據
②心臟擴大。
③血清心肌肌鈣蛋白T或I（cardiac troponin T or I，cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶 （creatinekinase．MB，CK—MB）升高，伴動態變化。
⑤心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance， CMR）呈現典型心肌炎症表現。
在上述心肌炎主要臨牀診斷依據“④”中，“顯著心電圖改變”包括：以R波爲主的2個或2個以上 主要導聯（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續4 d以 上伴動態變化，新近發現的竇房、房室傳導阻滯，完全性右或左束支傳導阻滯，竇性停搏，成聯律、成對、多形性或多源性期前收縮，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，心房撲動、心房顫動，心室撲動、心室顫動，QRS低電壓（新生兒除外），異常Q波等。
在上述心肌炎主要臨牀診斷依據“⑤”中，“CMR 呈現典型心肌炎症表現”指具備以下3項中至少 2項，（i）提示心肌水腫：T2加權像顯示侷限性或彌 漫性高信號；（ii）提示心肌充血及毛細血管滲漏： T1加權像顯示早期釓增強；（iii）提示心肌壞死和纖 維化：T1加權像顯示至少1處非缺血區域分佈的侷限性晚期延遲釓增強。
（2）次要臨牀診斷依據
①前驅感染史，如發病前1～3周內有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。
②胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發灰、腹痛等症狀（至少2項），小嬰兒可有拒乳、發紺、四肢涼等。
③血清乳酸脫氫酶（1actate dehydrogenase，LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）或天冬氨酸轉氨酶 （aspartatetransferase，AST）升高。
④心電圖輕度異常。
在上述心肌炎次要臨牀診斷依據“③”中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同時，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，則只計爲主要指標，該項次要指標不重複計算。
在上述心肌炎次要臨牀診斷依據“④”中，“心電圖輕度異常”指未達到心肌炎主要臨牀診斷依據中“顯著心電圖改變”標準的ST-T改變。
（3）心肌炎臨牀診斷標準
①心肌炎：符合心肌炎主要臨牀診斷依據≥3條，或主要臨牀診斷依據2條加次要臨牀診斷依據≥3條，併除外其他疾病，可以臨牀診斷心肌炎。
②疑似心肌炎：符合心肌炎主要臨牀診斷依據 2條，或主要臨牀診斷依據1條加次要臨牀診斷依據2條，或次要臨牀診斷依據≥3條，併除外其他疾病，可以臨牀診斷疑似心肌炎。
凡未達到診斷標準者，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎。
在診斷標準中，應除外的其他疾病包括：冠狀動脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾病（如甲狀腺功能亢進症及其他遺傳代謝病等）、心肌病、先天性房室傳導阻滯、先天性完全性 右或左束支傳導阻滯、離子通道病、直立不耐受、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變等。
4.1.2.2 2.病毒性心肌炎的診斷
4.1.2.2.1 （1）病毒性心肌炎病原學診斷依據
①病原學確診指標：自心內膜、心肌、心包（活體組織檢查、病理）或心包穿刺液檢查發現以下之一者可確診，（i）分離到病毒；（ii）用病毒核酸探針查到病毒核酸。
②病原學參考指標：有以下之一者結合臨牀表現可考慮心肌炎由病毒引起，（i）自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上；（ii）病程早期血清中特異性IgM抗體陽性；（iii）用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。
4.1.2.2.2 （2）病毒性心肌炎診斷標準
在符合心肌炎診斷的基礎上：①具備病原學確診指標之一，可確診爲病毒性心肌炎；②具備病原學參考指標之一，可臨牀診斷爲病毒性心肌炎。
4.1.2.3 3.心肌炎病理學診斷標準
心肌炎病理診斷主要依據心內膜心肌活檢結果：活檢標本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學結果≥14個白細胞／mm2，包含4個單核細胞／mm2並CD3+T淋巴細胞≥7個細胞／mm2。心內膜心肌活檢陽性結果可以診斷，但陰性結果不能否定診斷。
4.1.2.4 4.分期：
⑴急性期：新發病，症狀及檢查存在明顯陽性發現且多變，一般病程在半年以內。
⑵遷延期：臨牀症狀反覆出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。
⑶慢性期：進行性心臟增大，反覆心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《諸福棠實用兒科學（第8版）》（人民衛生出版社，2015）。
1.應強調臥牀休息，減輕心臟負擔，心臟情況好轉後再逐漸增加活動量。
2.鎮靜及鎮痛處理。
3.藥物治療（包括免疫抑制劑及免疫球蛋白等），促進心肌病變的恢復和改善心臟功能。
4.對症支持治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲14～21天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院後第1～2天
4.1.6.1 1.必需的檢查項目：
（6）心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查、Holter動態心電圖。
4.1.6.2 2.根據患者病情可選擇的檢查項目：
血氣分析、BNP等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
1.抗感染治療。
4.抗心律失常藥物。
4.1.8 （八）必須複查的檢查項目
4.1.9 （九）出院標準
1.臨牀症狀好轉。
3.心功能基本恢復。
4.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析
2.患兒入院時已發生心源性休克、嚴重心律失常者，需積極對症處理，完善相關檢查，向家屬解釋並告知病情、導致住院時間延長，增加住院費用的原因，必要時轉入重症監護病房等。
4.2 二、感染性心肌炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲感染性心肌炎（ICD：I40.001）
患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14–21天
時間 | 住院第1～19天 |
主要 診療 工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 病情告知 □ 上級醫師查房 □ 監測異常指標，及時處理 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心內科護理常規，飲食，心電監護、血壓、吸氧等 □ 如有心力衰竭限制液量液速 □ 抗感染藥物治療（可選） □ 營養心肌藥物（靜脈滴注磷酸肌酸鈉、心肌肽、複合輔酶、核黃素二磷酸鈉、維生素C，口服果糖二磷酸鈉口服液，芪冬怡心口服液，輔酶Q10片，左卡尼汀口服液） □ 抗心律失常藥物（可選） □ 強心治療（可選） □ 利尿治療（可選） □ 激素治療（可選） □ 丙種球蛋白（可選） 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規、C反應蛋白（CRP）、ASO、紅細胞沉降率 □ 對症處理 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 每日護理評估 □ 嚴格記錄出入液量 □ 生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
