3 概述
風溼病亦稱結締組織病，臨牀表現常見爲貧血，約半數患者在病程中出現輕度或中度貧血。其中絕大多數屬慢性病性貧血，少數爲自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。由於貧血屬輕～中度，又多緩慢發生，故大多數患者症狀不甚明顯，僅少數有乏力、氣短、心悸、蒼白等表現，一般無黃疸。更多的患者被風溼病的各種症狀所掩蓋。原發病治療好轉後貧血可糾正。
11 發病機制
11.1 紅細胞壽命縮短
類風溼關節炎（RA）時紅細胞壽命由正常的100～120天縮短至80～90天。正常紅細胞輸給RA患者後，其壽命輕度縮短，而將患者的紅細胞輸給正常人，則其生存時間正常。上述交叉輸血的結果表明紅細胞壽命縮短是紅細胞以外因素所致。慢性炎症刺激下，單核巨噬細胞系統（MMS）增生，活性增強，可能導致紅細胞破壞增多，壽命縮短。RA患者伴Felty綜合徵時，如有明顯的脾大，則貧血可能也與脾功能亢進有關。有報道風溼病患者如長期發熱，尤其是高熱者可能影響紅細胞膜骨架蛋白，使其變形性降低而易遭破壞。但上述改變通常需在45℃以上才發生，故可能性不大。
11.2 紅細胞生成障礙
正常人具有幾倍於平時產生紅細胞的能力，因此當紅細胞壽命輕度縮短時，臨牀上一般不發生貧血。而ACD時除紅細胞壽命縮短外，尚存在明顯的紅細胞產生不足。
11.2.1 （1）鐵代謝異常
鐵利用障礙爲ACD的主要病理環節，即存在鐵代謝異常。ACD時患者胃腸道鐵吸收減少，MMS中鐵滯留增加，而釋放至骨髓幼紅細胞的鐵減少，血漿鐵也降低，造成缺鐵血癥。有人將標記放射性鐵（59Fe）的紅細胞輸入實驗性誘發炎症的家兔，發現59Fe很快被MMS攝取，並滯留，而釋放至血漿的時間較正常對照明顯延遲，證實慢性炎症確可造成鐵在MMS的滯留。鐵從MMS釋放異常的原因未明，近幾年注意到白細胞介素-1（IL-1）的作用。IL-1是一種由巨噬細胞產生的蛋白，在風溼病患者的炎性滲出物中可檢出，具有激活T細胞、B細胞，以及誘發機體發熱、粒細胞增多等生物學效應。將IL-1注入動物後幾小時內即引起血漿鐵濃度下降。有人提出IL-1可增加中性粒細胞從特異性顆粒中釋放乳鐵蛋白（lactoferritin），其對鐵有高度親和力，可和運鐵蛋白（transfenin）競爭結合血漿鐵，使血漿遊離鐵減少。和乳鐵蛋白結合的鐵很快被MMS攝取和貯存，而不向骨髓幼紅細胞釋放，因爲幼紅細胞只有運鐵蛋白受體，而無乳鐵蛋白受體。IL-1還可使肝產生脫鐵蛋白（apoferritin），是一種隨同炎症而產生的急性時相反應物，其也能和血漿鐵結合而貯存於MMS。但Bently等使用一種高度特異的合成膠體，通過體外示蹤器檢測研究MMS的鐵動力學，未發現ACD患者有MMS釋放鐵的缺陷。
11.2.2 （2）紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）相對減少
IL-1也抑制EPO的生成，ACD患者EPO水平和貧血程度不相平行，其下降幅度遠大於紅細胞的降低數。還發現ACD時，其炎性細胞釋放的細胞因子能降低患者骨髓對EPO的反應能力。但另有報告，ACD患者血中EPO水平正常，或骨髓EPO反應能力也屬正常。
11.2.3 （3）細胞免疫障礙
有報道將RA患者的淋巴細胞與正常紅細胞混合培養，則紅細胞合成血紅素受抑；如事先以抗原刺激淋巴細胞，則抑制作用更顯著。相反，加入抗淋巴細胞抗體或腎上腺皮質激素，則可消除血紅素合成障礙。
11.2.4 （4）腎功能不全
風溼病晚期，尤其是系統性紅斑狼瘡（SLE）易伴發慢性腎功能不全，甚至尿毒症。此時EPO水平明顯下降，EPO抑制因子升高，造血組織對EPO反應性降低，均導致紅系祖細胞（CFU-E，BFU-E）減少而發生貧血。此外，腎功能不全時血漿有毒物質增加，分別影響紅細胞膜的生化代謝和紅細胞糖代謝，使紅細胞抗氧化能力及變形性降低，破壞加速。最後，腎功能不全患者因攝食減少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括葉酸及維生素B12加之繼發性甲狀旁腺功能亢進對骨髓造血的抑制，都可阻礙紅細胞的生成。
11.3 和治療有關的貧血
有相當部分風溼病患者長期應用腎上腺皮質激素，如應用不當可併發消化性潰瘍，其中部分患者可致長期慢性少量出血或急性上消化道出血，均可導致貧血。環磷酰胺、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制劑的使用已十分普遍，如使用不當可致骨髓抑制，發生貧血。
近有腫瘤壞死因子（TNF-α）也參與ACD病理過程的報告。發現TNF-α可抑制EPO的產生；減少骨髓培養體系中CFU-E及BFU-E克隆形成，而風溼病時炎性病理過程中可生成TNF-α，其在加重炎症的同時，也影響紅系造血。另有報告TNF可通過誘導基質細胞產生TNF-β抑制造血。
12 風溼病性貧血的臨牀表現
由於風溼病性貧血的貧血程度屬輕～中度，又多緩慢發生，故大多數患者症狀不甚明顯，僅少數有乏力、氣短、心悸、蒼白等表現，一般無黃疸。更多的患者被風溼病的各種症狀所掩蓋。ACD本身無特徵性的陽性體徵。
13 實驗室檢查
13.1 外周血
血紅蛋白大多在80～100g/L，血細胞比容下降爲30%～35%，呈輕度小細胞低色素性貧血或正細胞正色素性貧血，紅細胞平均體積（MCV）、紅胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）正常或輕度降低。
13.2 網織紅細胞
網織紅細胞正常或輕度降低，有時也輕度升高。
13.3 骨髓象
大多無異常表現，鐵染色示鐵貯存正常或增加，巨噬細胞內含鐵增加，但鐵粒幼紅細胞減少。此和MMS向幼紅細胞釋放鐵減少有關。
13.4 血清鐵、總鐵結合力和鐵飽和度
血清鐵、總鐵結合力和鐵飽和度均降低，而血清鐵蛋蛋白正常或升高，表明循環中游離鐵減少，體內總的貯存鐵增加。
13.5 鐵動力學檢測
15 風溼病性貧血的診斷
有風溼病史同時伴有貧血，結合外周血、骨髓象及鐵染色、血清鐵及鐵蛋白，且排除自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、缺鐵等其他類型貧血，即可診斷爲風溼病性貧血。其中血清鐵降低是診斷的必要條件。有時貧血可作爲風溼病的首發症狀或表現，往往給診斷帶來很大困難。因此，臨牀醫師在貧血的鑑別診斷中必須考慮到風溼病的可能，尤其是中青年女性。
16 鑑別診斷
16.1 自身免疫性溶血性貧血
自身免疫性溶血性貧血臨牀上通常有黃疸、脾大；血膽紅素升高，以間接膽紅素爲主；外周血網織紅細胞明顯增高；骨髓紅系增生爲主，粒/紅比例倒置；抗球蛋白試驗陽性。在絕大多數情況下不難和ACD區別。
16.2 缺鐵性貧血
缺鐵性貧血血清鐵及鐵飽和度雖也降低，但血清鐵蛋蛋白呈平行下降，骨髓鐵染色示細胞內外鐵均減少，以及可溶性運鐵蛋白受體升高；一般和ACD鑑別無困難。少數難以鑑別者可行鐵劑試驗性治療區分之。
16.3 慢性感染所致貧血
慢性感染所致貧血也屬於ACD的範疇，原發感染性疾病的存在是鑑別的關鍵。
16.4 腎性貧血
腎病晚期由尿毒症引起的貧血其血清鐵正常或升高，血尿素氮、肌酐明顯升高即可明確診斷。
16.5 骨髓癆性貧血
骨髓癆性貧血大多由惡性腫瘤骨髓廣泛轉移所致，血清鐵通常也正常或升高，周圍血出現幼粒、幼紅細胞。骨髓塗片或活檢病理切片找到腫瘤細胞可確診，原發腫瘤竈的檢出則能作出最後診斷。
有貧血的風溼病患者，如同時伴白細胞、血小板減少，則需和再生障礙性貧血（AA）、骨髓增生異常綜合徵（MDS）及急性白血病鑑別。典型的從骨髓增生低下，MDS骨髓及血象必定有一系以上的病態造血，急性白血病的骨髓中至少有30%以上的白血病細胞，根據上述特點應可加以鑑別。
17 風溼病性貧血的治療
1.治療原發病。
2.紅細胞生成素（促紅素） 基因重組EPO,較嚴重的貧血及內源性EPO水平較低者效果較好。劑量爲100～150U/kg體重，每週3次皮下注射，然後根據血紅蛋白及HCT水平進行劑量調整。有效者需注意高血壓和血栓形成等併發症。紅細胞生成素可以使部分貧血者獲暫時緩解，療程至少持續1～2個月。輕度貧血者一般症狀不明顯，可不予處理。
18 預後
原發病治療好轉後貧血可糾正。