6 疾病描述
畸胎瘤是一種真實性腫瘤。有2 個或3 個胚層的幾種不同類型的組織構成，這些組織可由成熟的、非成熟的或混合型成分所組成。偶爾也可見由1 個胚層組織成分佔優勢，或由一種高度特異性的組織類型佔絕對優勢而成。畸胎瘤最常發生於卵巢，但也可見於睾丸、腹膜後、骶尾部、縱隔等處，其他部位少見。畸胎瘤良性和惡性的比率與發生部位有關。在卵巢囊腫畸胎瘤中惡性僅佔1%～3%，而在睾丸則佔95%。在縱隔部位的畸胎瘤大部分爲良性腫瘤，佔兒童畸胎瘤的70%，成人爲60%。可見於任何年齡組，無性別差異。未成熟畸胎瘤曾稱爲惡性畸胎瘤(畸胎癌)，具有功能性。組織形態涉及3 個胚層，種類多樣。其分化程度不一致，應以未成熟組織成分的多少來制定病理分期。
7 症狀體徵
良性畸胎瘤病人無任何症狀，即使腫瘤巨大仍可無任何不適。症狀主要有胸痛，咳嗽和呼吸困難。偶爾腫瘤破裂穿入氣管支氣管樹，囊內容物可咳出，常爲豆渣樣皮脂甚至有毛髮及牙齒。腫瘤穿破心包可造成急性心包填塞。穿破縱隔胸膜造成胸腔積液。腫瘤巨大會產生對周圍組織的壓迫症狀如壓迫氣管和支氣管除造成咳嗽和呼吸困難外也容易出現肺不張、肺炎等症狀。腫瘤壓迫喉返神經出現聲音嘶啞、腫塊壓迫上腔靜脈會出現上腔靜脈綜合徵。
惡性腫瘤大部分會出現不同的症狀，仍以胸痛、咳嗽和呼吸困難爲主，同時出現體重下降及發熱。如腫瘤生長快速，並向周圍器官侵犯或轉移會出現相應的症狀和體徵。
8 疾病病因
畸胎瘤的來源被認爲是由脫離了原始形成體影響的全能性胚胎細胞而來。細胞分佈於卵黃囊沿後腸向生殖嵴遊走遷移至原始生殖腺時所經過的部位，因此好發於中線和旁中線的區域。因而畸胎瘤不但可以發生於性腺，也可以發生於腹膜後及縱隔。另一種解釋是縱隔畸胎瘤來自第三對鰓裂及凹陷區域的細胞羣，胚胎髮育期隨心血管一同沉入胸腔。
9 病理生理
1.成熟畸胎瘤 成熟畸胎瘤是縱隔最常見的生殖細胞腫瘤，佔所有胸腺腫瘤的9%～20%，絕大多數位於前縱隔，偶見於後縱隔。其發生無性別差別，發病年齡高峯在30 歲，但近年報道在伴有克萊恩費爾特綜合徵的男性此病的發生有上升的趨勢。此病近1/3 的病人無臨牀症狀，而在常規胸片檢查時才發現。
其餘病例可有胸背或肩痛，呼吸困難，上腔靜脈堵塞綜合徵，或有咳嗽等症狀。成熟畸胎瘤破裂後其內物質可流入支氣管可以引起脂性肺炎。如這些物質內含有毛髮，還可引起嚴重的併發症。約25%縱隔畸胎瘤X 線檢查可見明顯的鈣化竈。
肉眼觀，成熟畸胎瘤有包膜，呈1 個或多個較大的囊狀，腫瘤包膜薄弱而光滑，可呈乳白、灰色或棕黃色，表面光滑，常伴有微血管網，偶帶蒂。最大直徑爲10～11cm，腫瘤切面多爲單房性囊內壁光滑或呈顆粒狀，含有1 至數個乳頭狀凸起，囊腔內有角質碎屑，有或無毛髮，也可看到軟骨或骨。
組織學上，最常見的成分是皮膚，包括角化鱗狀上皮及其附屬物如毛囊、皮脂腺和汗腺，也常見到呼吸道及消化道的上皮組織和胰腺組織，纖維組織和平滑肌等葉間組織，以及前面提到過的軟骨和骨組織，有不到10%的成熟畸胎瘤含有牙、脈絡叢、神經組織、骨髓、骨骼肌、腎組織或視網膜組織。
鏡檢瘤內可見3 胚層衍化的各種組織，組織分化成熟，朝器官方向分化，但並不含完整的器官。成熟畸胎瘤5%可出現惡變，曾有報道少數縱隔成熟畸胎瘤伴有鱗狀細胞癌、腺癌或肉瘤。如果沒有這些併發成分，成熟畸胎瘤手術治療即可，且預後也較好。
2.未成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤爲較少見的惡性腫瘤，只佔縱隔畸胎瘤的1%，它也是由胚胎神經上皮、間葉組織和上皮成分以不同比例混合構成。在其他部位，特別是在生殖腺和骶尾部，未成熟畸胎瘤中含原始神經上皮組織的多少可以作爲判斷預後的指標。在縱隔部位的未成熟畸胎瘤，年齡是影響其預後的最重要的因素。75 歲以後發生的未成熟畸胎瘤具侵襲性，而＜15 歲的患者單用手術治療後就無惡性進展，因爲它與生殖腺的生殖細胞腫瘤的生物學行爲相似，如嬰兒和兒童發生的卵黃囊瘤的侵襲性就不如成人明顯。
肉眼觀：大體觀瘤體較大，切面以實質性爲主，散在微囊，半數以上病例可見骨質和鈣化區，皮膚，毛髮及皮脂物較少見。
鏡檢腫瘤內可見2～3 胚層衍化的組織，主要由未成熟(胚胎性成分)組織構成；有的可全部爲未成熟的成分。生物學行爲包含良性、臨界性到惡性。組織形態從癌到肉瘤。各種成分密切摻雜，突變分佈，缺乏移行階段。常見到原始間葉及(或)原始神經組織。原始間葉組織的細胞爲小圓形或短梭狀，核緻密深染，胞質稀少，或呈胞質疏鬆的星芒狀細胞，易誤認爲纖維肉瘤或黏液肉瘤。原始神經組織由原始神經上皮管結構組成，常伴有黑色素細胞和髓母細胞或成神經細胞的菊形團樣結構，應與成熟神經組織室管膜、脈絡叢等區分。須注意原始神經組織和幼稚間葉組織常可混雜出現。各胚層的欠成熟組織可視爲未成熟向成熟階段的衍化過程。
10 診斷檢查
診斷：畸胎瘤大部分位於前縱隔，較多位於前縱隔中部，於心臟與主動脈弓交界處。少數位置較高的腫塊其上緣越過主動脈弓頂部，亦可位置較低，位於前縱隔下部。偶爾可位於後縱隔。X 線、CT 檢查顯示前縱隔心底部水平有質地濃密的圓形、類圓形或結節狀塊影，如見到骨質或牙齒有診斷意義。腫瘤穿破至肺或支氣管，病人咳出皮脂腺分泌物或毛髮，具有特徵性診斷價值。
實驗室檢查：良性畸胎瘤腫瘤標誌物檢測爲陰性，但有惡性組織成分的畸胎瘤特別是含有胚胎性成分的畸胎瘤可以表現爲腫瘤標誌物陽性。如AFP，HCG，LDH，或CA19-9，且在腫瘤切除後上述指標滴定度下降。如含有平滑肌肉瘤成分則肌球蛋白檢測可呈陽性，含有神經成分的腫瘤S-100 蛋白陽性，角蛋白染色陽性提示腫瘤細胞內含有腺癌和鱗癌的成分。
其他輔助檢查：
1.常規X 線檢查 即可發現。一般只向一側縱隔突出，個別病例可向兩側突出。有時腫瘤大小差別很大，大的腫瘤甚至可佔滿一側胸腔。畸胎瘤通常呈圓形，卵圓形，多囊者呈分葉狀。腫瘤輪廓清楚光滑，部分皮樣囊腫由於繼發感染，周圍有炎性粘連及胸膜增厚，使輪廓略爲不規則。畸胎瘤由於含有多種不同組織結構所以呈現密度不均一的表現，含脂肪組織較多的部位密度低，囊壁可以鈣化。在腫瘤內見到骨和牙齒陰影爲此類腫瘤的特徵性表現。如果腫瘤在短期內顯著增大應考慮爲惡性，且惡性腫瘤實體瘤較多。
2.CT 掃描 特徵性表現是以脂肪密度爲主的腫塊含有鈣化的實體結節，或腫塊合併液體部分。其中脂肪部分居於上方，而液體部分在下方。兩者之間有脂肪-液麪，在此界面處可見線狀或索狀混雜密度的圓形影爲毛髮團。當腫瘤有繼發感染時周圍有炎性粘連及胸膜增厚，其輪廓模糊。CT 掃描可大致明確腫瘤大小及與周圍組織的關係。如果懷疑病變已轉移，腹部CT，腦CT 及骨掃描可提供相應的依據。
11 鑑別診斷
畸胎瘤最後診斷之前必須同下列疾病進行鑑別。
1.胸腺瘤 是原發於胸腺的腫瘤。X 線檢查腫瘤常呈圓形或卵圓形，邊緣清晰銳利，或有分葉，位於前上縱隔心底部，貼近於胸骨後側。側位胸片上密度較淡，輪廓不清，在胸骨角水平。其好發部位類似於生殖源性腫瘤，而後者可能位置略低於胸腺瘤，單側性較多，陰影中有鈣化或骨齒樣增生影可以鑑別，而胸腺瘤則極少見上述影像學表現。有重症肌無力則更容易鑑別。
2.胸內甲狀腺腫 多位於前上縱隔，其來源多爲頸部甲狀腺腫經胸骨後間隙墜入前上縱隔，或是胚胎期殘存的組織或異位甲狀腺逐漸發展而來。病人一般無症狀，發現時大多在50 歲以上，女性約爲男性的4 倍。腫瘤壓迫周圍組織可有相應的症狀。診斷方法是頸部和胸部的X 線檢查和CT 檢查，對所有可疑病人應常規做放射性核素掃描。X 線片上大多數病例氣管的左或右上方可見腫瘤，80%～90%以上有氣管移位，與其他病變造成的氣管移位不同，胸內甲狀腺引起的氣管移位多在頸段氣管，爲其特徵之一。腫塊陰影多爲圓型和橢圓形，邊緣清楚而銳利，在透視下可見腫塊隨吞嚥運動而上下移動。核素掃描可判斷腫瘤位置、大小和有無相應病變。依據吸收131I 的情況還能判斷甲狀腺的功能。若正常甲狀腺位置內未出現131I 的吸收而胸骨後腫塊內有131I 吸收則可診斷爲胸骨後甲狀腺腫。
3.縱隔惡性淋巴瘤 是最常見的不適應外科治療的疾病。縱隔腫瘤只不過是這一高度惡性全身疾患的局部表現。在早期即有氣管和上腔靜脈的嚴重受壓症狀，一般氣急症狀迅速加重，並出現顏面、頸部、上肢腫脹。表淺淋巴結腫大和肝脾大也是常見的現象。X 線顯示一側或雙側縱隔典型的氣管和支氣管周圍迅速增長的巨大結節狀腫塊。有些病例可有胸腔積液。小劑量的放射治療和化療能使症狀很快改善，X 線所見腫瘤陰影明顯縮小。
4.縱隔囊腫 主要是前縱隔囊腫，比較常見的有胸腺囊腫及囊狀淋巴管瘤。大多數病人無症狀，症狀的發生主要因囊腫內積液增加、腫塊增大所引起。診斷主要依據放射學檢查。表現爲壁較薄的低密度佔位，邊緣光滑清晰，呈半圓形或圓形。CT 可明確病變範圍與周圍組織的關係並能很好顯示囊內容物密度接近於水。但有時與囊性畸胎瘤發生混淆。手術前往往不能確診。治療主要是通過手術切除囊腫。囊腫與周圍組織無明顯粘連時手術治療較容易。
5.胸主動脈瘤 動脈瘤病人有典型的症狀和體徵如胸前震顫和雜音，氣管牽拉，喉返神經麻痹和X 線透視見搏動腫性塊等易於鑑別。不太常見的是由於瘤囊內機化血栓的形成既沒有雜音也無搏動。在普通X 線片動脈瘤的陰影不能夠與主動脈或大的頭臂血管分開，這一發現具有診斷的重要意義。一般規律動脈瘤同大血管構成鈍角。在可疑的情況下應當進行心臟血管造影明確診斷。
6.轉移瘤 另外來自肺、乳腺及子宮頸或其他器官等的腫瘤的轉移病竈並不少見。偶爾可有孤立的不明原因的原發病變，甚至外科探查和屍檢後轉移病變的來源仍然不能確診。所以診斷要全面綜合考慮。
12 治療方案
採用手術切除腫瘤，一般選用胸骨正中劈開和胸部後外側切口。胸骨正中切口僅用於腫瘤位於前上正中或與心包關係密切者。較複雜的巨大腫瘤或須做肺切除者選擇後外側切口。雖然良性畸胎瘤有較完整的包膜但腫瘤往往與周圍組織如心包、肺、神經及大血管緊密粘連，有時須將周圍組織一併切除如部分心包、膈神經、肺葉切除等。對於幾乎佔滿一側胸腔的巨大腫瘤，切口的選擇應根據具體情況，術中可先切開腫瘤清除部分瘤內容物後分塊切除。不要過度牽拉，要仔細解剖，辨認周圍組織結構及位置變異以免誤傷血管引起大出血。如果與重要血管粘連嚴重不易強行分離，可保留部分瘤壁而勿損傷血管。估計包膜有分泌功能，可用2%碘酊塗擦破壞其上皮。
惡性畸胎瘤在就診時大部分病人有轉移無法切除，即使切除主要也是爲了活檢以明確診斷，而且病人大多在半年內復發或轉移而死亡。臨牀上，一般這種分期在Ⅱ～Ⅲ期的病人已有周圍組織侵犯和轉移，主要以非手術治療爲主。目前多采用放療、化療，但療效不佳。如果已實施惡性腫瘤部分切除，術中應做好標記以便術後放療。放療化療後腫瘤如明顯縮小可再行手術切除。如再復發可再化療。化療一般採用以順鉑爲主的聯合化療方案。