2 基本信息
《抑鬱症臨牀路徑（2012年版）》由衛生部於2012年8月14日《關於印發雙相情感障礙等5個重性精神病病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕106號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕106號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2010年至2012年，溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了雙相情感障礙、精神分裂症、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑鬱症等5個重性精神病病種的臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載5個重性精神病病種的臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結重性精神病等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 連鑫、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年8月14日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、抑鬱症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲抑鬱發作（ICD-10：F32）。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.主要症狀爲心境低落，興趣和愉快感喪失，導致勞累感增加和活動減少的精力降低。常見的症狀還包括稍做事情即覺明顯的倦怠。
2.病程2周以上。
3.常反覆發作。
4.無器質性疾病的證據。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-精神病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《抑鬱障礙防治指南》（中華醫學會編著）。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤56天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：F32抑鬱發作疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心理測查：漢密爾頓抑鬱量表（HAMD-17）、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表（TESS）、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。
2.根據具體情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.選擇原則：
總原則是根據病情，結合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經濟性和服用的簡易性進行選擇。即遵循STEPS原則： Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment（經濟性）、Simplicity（簡易性）。
（1）根據患者起病形式、臨牀症狀的特徵、既往用藥史（品種、療效、不良應等）以及患者的經濟承受能力，結合抗抑鬱藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特徵，遵循個體化的原則，選擇最適合患者的藥物。
（2）對於既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續治療。
（3）提倡單一抗抑鬱藥物治療的原則，避免同時使用作用於同一遞質系統的兩種或兩種以上抗抑鬱藥物，以免引發5-羥色胺綜合症等嚴重不良反應。
（4）對伴有焦慮和睡眠障礙的抑鬱症患者，可聯合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時使用兩種或兩種以上該類藥物，並應當在睡眠障礙和焦慮症狀緩解後逐漸停藥，以免引發藥物濫用和藥物依賴。同時應當注意，大部分抗抑鬱藥物均有抗焦慮作用，因此無需長時間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。
2.藥物種類：
（1）常用的抗抑鬱藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西汀；去甲腎上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；多巴胺重攝取抑制劑，如安非他酮；經典的抗抑鬱藥：三環類（TCAs）和四環類（阿米替林、馬普替林等）等。
（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動劑，如丁螺環酮；ß1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）；α2-腎上腺能激動劑，如可樂定；組胺能阻滯劑，如非那根；TCA類、SSRI類和SNRI等抗抑鬱藥。
（3）鎮靜安眠藥：包括咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環吡啶類（佐匹克隆）和苯二氮卓類等。
（1）遵循個體化原則。在治療開始後的一週內將所用抗抑鬱藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。症狀控制後的鞏固治療期，原則上應繼續維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免症狀復發或病情反覆。對於使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案後，準備出院前，根據病情可適當減量，但不能低於最低有效量。
（2）苯二氮卓類藥物用於鎮靜安眠或抗焦慮時，應當在症狀改善後逐漸停藥。
（3）根據患者病情輕重和病程長短，決定抗抑鬱藥物維持治療的療程。首次發作的抑鬱患者，經治療痊癒後，應繼續治療8-12個月；二次發作的患者，痊癒後，應繼續治療12-18個月；三次以上發作的患者，應維持治療3-5年；長期反覆發作未愈者，應長期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，應視病情輕重、按個體化原則決定。
4.1.8 （八）出院標準。
1.漢密爾頓抑鬱量表（HAMD-17）評分，與基線相比減分率≥50%。
3.自知力開始恢復。
4.配合醫療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。
5.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續治療方案。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.輔助檢查異常，需要複查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.住院期間病情加重，或出現併發症，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.既往合併有其他精神或軀體疾病，抑鬱症等精神病性障礙可能導致合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
4.1.10 （十）參考費用標準。
約9000-22000元。
4.2 二、抑鬱症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲抑鬱發作（ICD-10：F32）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤56天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 開立醫囑 □ 初步診斷和治療方案 □ 向患者及家屬交待病情 □ 完成入院病歷 | □ 上級醫師查房 □ 明確診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表、護士觀察量表（NOSIE） | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 |
主要 護理 工作 | □ 護理病史採集 □ 護理計劃制訂 □ 入院宣傳教育 □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護、安全檢查 □ 牀邊查房、牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 |
治療 | □ 初始訪談 □ 收集患者資料 | □參加醫師查房 □心理治療 | □ 參加三級醫師查房 □ 診斷評估 □ 心理治療 |
治療 | □ 藥物知識 □ 睡眠知識 | 適宜的康復治療 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第1周 | 住院第2周 | 住院第3周 |
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
□ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | |
□ 情緒管理 □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4周 | 住院第6周 | 住院第7周 |
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 化驗檢查 □ 心電檢查 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
□ 階段性評估 □各種適合的心理治療 | □ 階段性評估 □ 集體心理治療 □ 各種適合的心理治療 | □ 階段性評估 □ 集體心理治療 □ 各種適合的心理治療 | |
□ 技能訓練 | □ 技能訓練 □ 家庭社會評估 | □ 技能訓練 □ 家庭社會評估 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第8周 | 出院日（末次評估） |
主要 診療 工作 | □ 完善化驗檢查 □ 心電檢查 □臨牀評估 □ 完成病程記錄 | □藥物治療方案 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 心電圖 □ HAMD-17量表 □ 護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 | 臨時醫囑： □ 日常生活能力量表（ADL） □ 出院 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 病人滿意度 □出院護理指導 |
□ 出院總評估 | □ | |
□ 對疾病知曉 □家庭適應改善 | ||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
