兒童白血病

1 拼音

ér tóng bái xuè bìng

2 概述

白血病（leukemia）是造血系統惡性增生性疾病，是造血幹細胞在分化過程中某一階段分化阻滯並惡性增殖的疾病，兒童白血病的發病率爲（3～4）/10萬人口，其中急性淋巴細胞白血病（ALL）約70%，急性髓性白血病（AML）約佔30%，兒童ALL已成爲可以治癒的惡性腫瘤^[1]。

注意：兒童出現不明原因的發熱、貧血、出血，肝、脾淋巴結腫大，肌肉、關節痛或胸骨壓痛、齒齦腫脹、皮膚紫癜等症狀時要及時就診排除兒童白血病^[1]。

3 兒童白血病的臨牀表現

兒童白血病的主要臨牀表現爲反覆感染、貧血、出血及白血病細胞浸潤各組織、器官引起的相應症狀^[1]。

4 兒童白血病的診斷

兒童白血病的診斷主要是根據臨牀表現和實驗室的檢查，特別是根據血象和骨髓象，骨髓原始細胞級大於20%才能確診急性白血病，細胞形態和組織化學檢查、細胞免疫表型、細胞遺傳學及分子生物學檢查對於兒童白血病的確診也非常重要^[1]。

兒童出現不明原因的發熱、貧血、出血，肝、脾淋巴結腫大，肌肉、關節痛或胸骨壓痛、齒齦腫脹、皮膚紫癜等症狀時要及時就診排除兒童白血病^[1]。

4.1 血象

典型兒童白血病血象顯示貧血、血小板減少、白細胞中質和量的改變^[1]。

4.2 骨髓象

骨髓穿刺可確定診斷，原始幼稚細胞比例大於20%^[1]。

4.3 兒童白血病的MICM分型

對兒童白血病進行MICM分型，即骨髓細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學，MICM分型能更全面地反映白血病細胞的生物學特徵及臨牀特徵，從而對疾病及預後作出更準確的評估，有利於疾病的治療^[1]。

4.3.1 形態學分型

FAB分型中兒童ALL分爲L1、L2、L3型，兒童AML分爲 M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7型^[1]。

4.3.2 免疫學分型

確定兒童ALL類型（T細胞或B細胞）以及其分化階段，對形態學上未分化白血病有助於鑑定細胞類型，診斷混合型或雙表型白血病，對AML診斷的準確性可達90%以上^[1]。

4.3.3 細胞遺傳學和分子遺傳學分型

急性兒童白血病中80%有克隆的染色體異常，其中60%左右爲特異性染色體重排，白血病細胞的核型對診斷與預後極爲重要^[1]。

5 兒童白血病的治療

5.1 兒童急性淋巴細胞白血病的藥物治療

兒童急性淋巴細胞白血病根據臨牀表現、細胞形態特徵、免疫學和細胞遺傳學的表現，可分爲標危和高危，根據多箇中心治療的經驗，經積極治療後兒童急性淋巴細胞白血病長期生存機會已達80%，甚至治愈^[1]。根據不同危險程度，採用相應的強烈化療方案，並遵循早期連續強烈化療的原則^[1]。

兒童急性淋巴細胞白血病的化療包括：誘導緩解治療、鞏固治療、髓外白血病的治療、早期強化治療、維持治療^[1]。

兒童急性淋巴細胞白血病的誘導治療多采用VDLP方案（長春新鹼1.5mg/m²，靜滴，每週1次，共4周；柔紅黴素20～30mg/m²，靜滴，用2～3天，第1～3天，在第1和第3周用；門冬酰胺酶5000～1000/m²，肌注，共8～10次；潑尼松60mg/m²，口服，連用4周）^[1]。

在取得完全緩解後，要接着進行CAT方案的鞏固治療（環磷酰胺．600～1000mg/m²，靜滴，第1天；阿糖胞苷75～100mg/m²，靜滴，第1～4、8～11天；巰嘌呤75mg/m²，口服，第1～21天）^[1]。

儘管方案多種多樣，但其模式基本相同，都是在多藥的強烈誘導下，緩解後再進行鞏固和加強，並注意對中樞神經系統白血病的預防^[1]。

5.2 兒童急性髓性白血病的治療

隨着治療策略和方法不斷改進和創新，化療強度的增強，小兒急性髓性白血病的治癒率也不斷提高，由原來的20%提高到目前的50%左右^[1]。

兒童急性髓性白血病主要治療方法還是化學治療，分爲兩個階段：誘導緩解治療和緩解後治療^[1]。

兒童AML經典的誘導方案仍然是DA（3+7）方案（柔紅黴素45～90mg/m²，靜滴，第1～3天；阿糖胞苷100mg/m²，靜滴，第1～7天），爲了進一步提高緩解率，有不少研究在DA方案基礎上進行改良，如增加柔紅黴素的劑量，用米託蒽醌或去甲氧柔紅黴素代替柔紅黴素^[1]。

緩解後治療一般是採用DA（柔紅黴素+阿糖胞苷）、EA（依託泊苷+阿糖胞苷）或MA（米託蒽醌+阿糖胞苷）等方案中選1個方案序貫化療，或者以中大劑量阿糖胞苷1～3g/m²，靜滴，每日2次，第1～3天爲主的強化鞏固化療方案^[1]。

5.3 兒童急性早幼粒細胞白血病的藥物治療

兒童急性早幼粒細胞白血病的臨牀特徵、治療和預後都與其他類型急性髓性白血病有明顯的不同^[1]。維A酸的誘導分化治療是一種行之有效的治療方法，砷劑是另一成功治療兒童APL的藥物，靜脈用的亞砷酸（三氧化二砷）和口服的四硫化四砷是臨牀常用的兩種劑型^[1]。

嚴重出血是開始ATRA治療前和 ATRA治療後5天中最常出現的危及生命的併發症^[1]。

支持治療措施包括輸注新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原和血小板^[1]。

5.4 幼年型慢性粒細胞白血病（JCML）的藥物治療

幼年型慢性粒細胞白血病（JCML）是兒童慢性粒細胞白血病的一種特殊類型，一般病程短，發病年齡在6周～5歲間，尤以2歲以下的嬰幼兒多見，男性發病多於女性，可發生於家族性神經纖維瘤、生殖泌尿系畸形或智力低下的患兒^[1]。白消安和羥基脲也是廣泛用於控制慢性期JCML白細胞增殖的藥物^[1]。

5.5 造血幹細胞移植治療

兒童高危急性淋巴細胞白血病、大部分急性髓細胞白血病（除外M3類型）和化療效果不好的兒童白血病，在取得緩解後，應考慮造血幹細胞移植治療^[1]。

5.6 轉診

診斷治療困難及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療^[1]。

6 參考資料

1. ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：160-162．