雙相情感障礙

精神障礙 心境障礙(情感性障礙) 疾病

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

shuāng xiàng qíng gǎn zhàng ài

2 英文參考

bipolar affective disorder[國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版.化學藥品和生物製品]

3 概述

雙相障礙(bipolar disorder,BD)也稱雙相情感障礙(bipolar affective disorder[1]),指臨牀上既有躁狂或輕躁狂發作,又有抑鬱發作的一類心境障礙[2]。典型表現爲心境高漲、精力旺盛和活動增加(躁狂或輕躁狂)與心境低落、興趣減少、精力降低和活動減少(抑鬱)反覆或交替發作,可伴有幻覺妄想緊張症精神病症狀及強迫、焦慮症狀,也可與代謝綜合徵甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合徵以及物質使用障礙、焦慮障礙、強迫障礙和人格障礙等共病[2]

德國人Leonhard(1957)首先提出對情感性障礙分二大類:即單相情感障礙和雙相情感障礙。所謂雙相情感性障礙指既有躁狂發作,又有抑鬱發作者。資料表明:人羣中患雙相的危險率低於息單相的危險率,雙相患者遺傳傾向要高於單相。此外,雙相患者起病往往較早,預後不如單相好,但對鋰鹽效果好。根據CCMD-Ⅱ-R,雙相情感性障礙又分躁狂相、抑鬱相、混合相、快速循環型等亞型。

雙相障礙躁狂發作時,表現爲情感高漲、言語增多、活動增多;而抑鬱發作時則出現情緒低落思維緩慢、活動減少等症狀[2]。病情嚴重者在發作高峯期還可出現幻覺妄想或緊張性症狀精神病症狀[2]雙相障礙一般呈發作性病程,躁狂和抑鬱常反覆循環或交替出現,但也可以混合方式存在,每次發作症狀往往持續相當時間(躁狂發作持續1周以上,抑鬱發作持續2周以上),並對患者的日常生活及社會功能等產生不良影響[2]

雙相障礙具有高患病率、高複發率、高致殘率、高自殺率、高共病率、低齡化和慢性化等特點,首次發作常在20 歲之前,終生患病率爲 1.5%~6.4%[2]

雙相障礙的診斷主要依據臨牀現象學,確診需要正確識別“情感穩定”等核心症狀,及其病程具有“發作性、波動性”等特徵。雙相障礙臨牀表現的多形性與多變性易導致誤診或漏診,近 70%的雙相障礙患者曾被誤診爲其他精神障礙,如抑鬱障礙焦慮障礙精神分裂症人格障礙、物質使用障礙和注意缺陷多動障礙等。

治療前需要篩查甲狀腺功能血糖、血脂等代謝指標,以及氧化應激損失指標、女性卵巢 B 超等。心境穩定劑是治療雙相障礙的基礎藥物,通常指鋰鹽丙戊酸鹽等抗驚厥藥。廣義心境穩定劑也包括具有心境穩定作用的第二代抗精神病藥。臨牀上,從發病到接受心境穩定劑系統治療期間,超過 60%的患者有 2 次以上的治療方案變更,尤其多見抗抑鬱藥的不當使用,這將會導致治療無效、混合發作或者循環加快。雙相障礙經過合理治療可以有效得到緩解,緩解期患者的社會功能基本恢復。但是,雙相障礙患者複發率高,約 40%的患者在 1 年內復發,約 73%的患者在 5 年內復發。雙相障礙患者終生心境發作平均約 9 次,每 2 年左右發作 1 次。維持期治療採取心境穩定劑聯合心理治療,並加強社會支持,對預防復發有重要作用

4 雙相障礙病因

雙相障礙病因及發病機制未明[2][2]。大量的研究資料提示遺傳因素、神經生化因素和心理社會因素對本病的發生有明顯影響[2]

雙相障礙有明顯的家族聚集性,遺傳度高達 80%[2]。腦影像學研究發現,患者額葉、基底節、扣帶回、杏仁核、海馬等腦區相關神經環路功能異常;多種神經遞質,包括 5-羥色胺去甲腎上腺素多巴胺、乙酰膽鹼穀氨酸γ-氨基丁酸神經肽等功能異常與心境發作有關;細胞膜離子通路(如雙相障礙患者離子通路存在功能改變);雙相障礙患者也常出現下丘腦-垂體-甲狀腺素/性腺軸等神經內分泌異常改變[2]

炎症細胞因子,如白細胞介素干擾素腫瘤壞死因子家族、集落刺激因子、趨化因子、生長因子、腦源性神經營養因子等也參與了雙相障礙的病理過程[2]

此外,心理社會因素如生活事件可促使雙相障礙發生[2]

5 臨牀特徵

雙相障礙的臨牀評估需結合縱向變化與橫斷面表現,以明確患者“過去”的表現和“現在”的狀態,爲診斷和治療提供依據[2]

“過去”指患者的病史,全面收集縱向病程中抑鬱發作、輕躁狂/躁狂發作史等相關資料[2]

以下 6 個方面需重點關注[2]

①發病年齡:首次發作常在 20 歲之前;

情感症狀:抑鬱或躁狂、輕躁狂症狀羣

③治療反應:使用心境穩定劑抗精神病藥抗抑鬱藥等的治療效應

④共病史:排除軀體疾病或藥物所致的可能性;

⑤個人史:評估生活狀況和個性特徵(環性氣質、精力旺盛氣質);

⑥家族史:心境障礙家族史,尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑鬱或輕躁狂發作病史。

“現在”指評估患者的當前狀態,包括[2]

①感知覺

思維思維奔逸或遲鈍、妄想,以及強迫觀念等;

情感症狀

④認知功能:決策能力下降等;

意志力自知力:包括衝動、非理性行爲等。

此外,應評估患者的非典型特徵和自殺風險,非典型特徵包括突顯的焦慮和激越症狀、疲乏無力、伴精神病症狀、抑鬱躁狂混合狀態等[2]

6 評估

判斷患者是否罹患雙相障礙綜合評估,包括:

①多層面病史收集:病史採集來源於患者本人敘述及知情人觀察的內容,橫斷面症狀和縱向病程等方面;

體格檢查及實驗室檢查雙相障礙的診斷目前尚無特異性生物標記物,檢查結果宜結合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質所致的情感障礙;

精神檢查:包括通過晤談了解患者的認知、情感意志行爲精神活動,以及在自然狀態下觀察患者的外表、行爲、言語等表現,以瞭解其內在精神活動,兩者缺一不可;

症狀評定:評估躁狂常用楊氏躁狂量表(YMRS)和 Bech-Rafaelsen躁狂量表(BRMS)。評估輕躁狂常用 32 項輕躁狂症狀清單(HCL-32)和心境障礙問卷(MDQ)。評估抑鬱常用漢密爾頓抑鬱量表(HAMD)、蒙哥馬利-艾森伯格抑鬱量表(MADRS)、抑鬱自評量表(SDS),也可以用雙極性指數量表(BPx)及臨牀實用 DSM-5(精神疾病診斷與統計手冊第 5 版)抑鬱伴混合特徵量表(CUDOS-M)評估其特徵。

7 雙相障礙的診斷

雙相障礙的特點是反覆(至少兩次)出現心境活動水平明顯紊亂的發作,紊亂有時表現爲心境高漲、精力和活動增加(躁狂或輕躁狂),有時表現爲心境低落、精力降低和活動減少(抑鬱)。發作間期通常以完全緩解爲特徵。與其他心境障礙相比,本病在兩性的發病率更爲接近。由於僅有躁狂的患者相對罕見,而且他們與至少偶有抑鬱發作的患者有類似性(在家庭史、病前人格、起病年齡、長期預後等方面),故這類患者也歸於雙相[2]

躁狂發作通常起病突然,持續時間二週至四、五個月不等(中數約四個月);抑鬱持續時間趨於長一些(中數約六個月);但除在老年期外,很少超過1年。兩類發作通常都繼發於應激性生活事件或其他精神創傷,但應激的存在並非診斷必需。首次發病可見於從童年到老年的任何年齡。發作頻率、復發與緩解的形式均有很大變異,但隨着時間推移,緩解期有漸短的趨勢。中年之後,抑鬱變得更爲常見,持續時間也更長。[2]

雙相障礙包括 4 種情感發作類型:躁狂、輕躁狂、混合、抑鬱發作[2]

7.1 躁狂發作的診斷要點

至少 1 周內幾乎每天的大部分時間存在以下所列的兩組症狀:以高漲、易激惹、自大爲特徵的極端心境狀態,不同心境狀態之間快速改變;活動增多或主觀體驗到精力旺盛[2]。同時,有數條與患者一貫行爲方式或主觀體驗不同的其他臨牀症狀:更健談或言語急迫;意念飄忽、聯想加快或思維奔逸;過度自信或誇大,在伴有精神病症狀的躁狂患者中,可表現爲誇大妄想睡眠需要減少;注意力分散;衝動或魯莽行爲;性慾增強,社交活動或目的指向性活動增多等[2]

雙相情感障礙,目前爲不伴有精神病症狀的躁狂發作確診需要[2]:(a)目前發作必須符合不伴精神病症狀的躁狂發作的標準;及(b)過去必須至少有一次其他情感發作(輕躁狂、躁狂、抑鬱或混合性);

雙相情感障礙,目前爲伴有精神病症狀的躁狂發作確診需要[2]:(a)目前發作必須符合伴精神病症狀的躁狂發作的標準;及(b)過去必須至少有一次其他情感發作(輕躁狂、躁狂、抑鬱或混合性);

7.2 輕躁狂發作的診斷要點

雙相情感障礙,目前爲輕躁狂確診需要[2]:(a)目前發作符合輕躁狂的標準;及(b)過去必須至少有一次其他情感發作(輕躁狂、躁狂、抑鬱或混合性);

症狀與躁狂發作一致,與躁狂發作的鑑別點包括[2]

①不伴精神病症狀[2]

②不伴社會功能嚴重損害[2]

③不需要住院治療,輕躁狂的病程標準在 ICD-11 中爲“數日”,DSM-5 則明確爲 4 天[2]

7.3 混合發作的診斷要點

至少 1 周內每天的大多數時間裏,躁狂症狀與抑鬱症狀均存在且均突出,或躁狂症狀與抑鬱症狀兩者快速轉換[2]

患者過去至少有過一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發作,目前或表現爲混合性狀態,或表現爲躁狂、輕躁狂及抑鬱症狀的快速轉換[2]

7.4 抑鬱發作的診斷要點

雙相障礙抑鬱發作的 ICD-11 診斷要點同抑鬱障礙的抑鬱發作[2]。ICD-11 將雙相障礙主要分爲雙相障礙Ⅰ型(bipolar disordertypeⅠ,BD-Ⅰ)、雙相障礙Ⅱ型(bipolar disorder typeⅡ,BD- Ⅱ)和環性心境障礙[2]

雙相障礙Ⅰ型的診斷要點爲至少符合 1 次躁狂發作或混合發作標準之要件[2]

雙相障礙Ⅱ型的診斷要點包括[2]

①病程中至少出現 1 次輕躁狂發作和 1 次抑鬱發作[2]

②不符合躁狂或混合發作的診斷標準[2]

雙相情感障礙,目前爲輕度或中度抑鬱確診需要[2]:(a)目前發作必須符合輕度抑鬱發作或中度抑鬱發作的標準;及(b)過去必須至少有一次輕躁狂、躁狂或混合性的情感發作;

雙相情感障礙,目前爲不伴精神病症狀的重度抑鬱發作確診需要[2]:(a)目前發作必須符合不伴精神病症狀的重度抑鬱發作的標準;及(b)過去必須至少有一次躁狂、輕躁狂或混合性的情感發作;

雙相情感障礙,目前爲伴精神病症狀的重度抑鬱發作確診需要[2]:(a)目前發作必須符合伴精神病症狀的重度抑鬱發作的標準;及(b)過去必須至少有一次躁狂、輕躁狂或混合性的情感發作;

7.5 環性心境障礙的診斷要點

環性心境障礙的診斷要點包括[2]

長期(≥2 年)心境穩定,表現爲大量輕躁狂期和抑鬱期[2]

輕躁狂期的嚴重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求,抑鬱期的嚴重程度和病程不滿足診斷要求;從未出現穩定的緩解期(持續時間≥2 個月)[2]

無躁狂發作或混合發作史[2]

7.6 診斷要點

雖然雙相障礙最典型的形式是交替出現的躁狂和抑鬱發作,其間爲正常心境分隔;但是,抑鬱心境伴以連續數日至數週的活動過度和言語迫促,以及躁狂心境和誇大狀態下伴有激越、精力和本能驅力降低,都並不罕見。抑鬱症狀與輕躁狂或躁狂症狀也可以快速轉換,每天不同,甚至因時而異。如果在目前的疾病發作中,兩套症狀在大部分時間裏都很突出且發作持續至少兩週,則應做出混合性雙相情感障礙的診斷[2]

7.7 鑑別診斷

雙相障礙由於臨牀表現多變且有多組臨牀症狀需要鑑別的疾病較多[2]

7.7.1 抑鬱障礙(單相抑鬱障礙

抑鬱障礙指只有抑鬱發作、而無確切躁狂或輕躁狂發作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發作通常是抑鬱,在未發現躁狂或輕躁狂發作史時,將抑鬱發作患者診斷爲抑鬱障礙符合診斷原則,雖然部分患者在之後改診爲雙相障礙。目前診斷標準未區分抑鬱障礙雙相障礙的抑鬱發作,但二者的臨牀特徵存在差異:雙相障礙患者抑鬱往往發作頻繁、急性起病或快速緩解、首發年齡小(通常小於20 歲),具有情感波動性、伴精神病症狀、非典型症狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評估躁狂症自評量表(HCL-32)、心境障礙問卷(MDQ)可以輔助區分兩者。[2]

7.7.2 器質性精神障礙

某些軀體或腦部疾病(如甲狀腺功能異常、腦外傷腫瘤癲癇等)及藥物(如皮質醇、抗結核藥及抗腫瘤藥等)可導致患者出現情感症狀器質性精神障礙患者情緒不穩定等心境發作與原發病密切相關,詳細的病史,體格、實驗室及影像檢查有助於鑑別。[2]

7.7.3 精神活性物質所致精神障礙

精神活性物質可誘發抑鬱、輕躁狂甚至躁狂症狀,該病與雙相障礙關係複雜,二者有很高的共病率。鑑別主要依據病史、精神活性物質定性體格檢查(可有陽性體徵)。使用精神活性物質患者出現心境發作需待戒除精神活性物質後再次評估心境,若仍存在症狀則可診斷雙相障礙相反,則考慮爲精神活性物質所致。[2]

7.7.4 精神分裂症

雙相障礙可伴有精神病症狀,常存在於心境發作期間,若心境發作緩解後精神病症狀隨之消失,則診斷爲雙相障礙精神病症狀相反,應考慮爲精神分裂症分裂情感性精神病。此外,精神分裂症患者也可出現情感症狀、甚或心境發作,但若心境發作不滿足抑鬱發作、躁狂發作或混合發作的診斷要求,則仍診斷爲精神分裂症[2]

7.7.5 人格障礙

情感穩定人格障礙容易與雙相障礙相混淆,兩者常共病。人格障礙常起病於兒童期或青春期早期,持續進展,而雙相障礙多起病於青春期後期或成年初期,臨牀表現呈間歇性,心境穩定劑治療有效,緩解期可基本恢復正常。若考慮人格障礙,採集病史時應仔細評估其成長及人際關係史等以資鑑別。[2]

8 雙相障礙的治療

心境穩定劑爲主的綜合治療[2]雙相障礙幾乎終生以循環方式反覆發作,其發作的頻率遠較抑鬱障礙爲高,尤以快速循環病程者爲甚[2]。因此,雙相障礙常是慢性過程障礙,其治療目標除緩解急性期症狀外,還應堅持長期治療原則以阻斷反覆發作[2]

8.1 住院治療

雙相障礙治療首先是患者的安全必須得到保證,臨牀醫生需要判斷患者是否應住院治療。住院的指徵是:有自傷、自殺和傷人等危險;患者總體能力下降致使不能進食且迴避環境症狀迅速惡化,如高度興奮衝動、自傷等嚴重損害自身和危及他人等行爲;缺少或喪失家庭和社會支持系統的支持。[2]

8.2 躁狂發作的藥物治療

8.2.1 碳酸鋰

碳酸鋰的主要適應證是躁狂症,它是目前治療躁狂的首選藥物,對躁狂和雙相情感障礙的躁狂或抑鬱發作還有預防作用[2]

分裂情感性精神病也可用鋰鹽治療[2]。對精神分裂症伴有情緒障礙興奮躁動者,可以作爲抗精神病藥物治療的增效藥物[2]

慢性腎炎、腎功能不全、嚴重心血管疾病重症肌無力妊娠的前3個月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用[2]

帕金森病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下、神經性皮炎老年性白內障患者慎用[2]

碳酸鋰有效劑量範圍爲750~1500mg/d,偶爾可達2000mg/d。一般開始每次給250mg,每日2~3次,飯後口服給藥,逐漸增加劑量,3~5天內逐漸增加至治劑量。一般至少1周才能起效。維持治療劑量爲500mg~1500mg/d。老年及體弱者劑量適當減少,與抗抑鬱藥抗精神病藥合用時劑量也應減少。由於鋰鹽的治療劑量中毒劑量比較接近,在治療中除密切觀察病情變化和治療反應外,應對血鋰濃度進行動監測,並根據病情、治療反應和血鋰濃度調整劑量。急性期治療血鋰濃度應維持在0.8~1.2mmol/L,維持治療時爲0.4~0.8mmol/L,血鋰濃度的上限不宜超過1.4mmol/L,以防鋰鹽中毒[2]

碳酸鋰副作用與血鋰濃度相關[2]。一般發生在服藥後1~2周,有的出現較晚[2]。根據副作用出現的時間可分爲早期、後期副作用以及中毒先兆[2]

①早期的副作用:無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、噁心嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口乾[2]

後期副作用患者持續多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、黏液性水腫、手指細震顫。粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平[2]

③鋰中毒先兆:表現爲嘔吐腹瀉粗大震顫、抽動、呆滯、睏倦、眩暈、構音不清和意識障礙等。應即刻檢測血鋰濃度,如血鋰超過1.4mmol/L時應減量。如臨牀症狀嚴重應立即停止鋰鹽治療[2]

8.2.2 抗癲癇藥治療

1)丙戊酸鈉丙戊酸鹽對躁狂症的療效與鋰鹽相當,對混合型躁狂、快速循環雙相障礙以及鋰鹽治療無效者可能療效更好。丙戊酸鹽從小劑量開始,每次200mg,每日2~3次。每隔2~3天增加200mg.劑量範圍800~1800mg/d。治療濃度應達50~100mg/L。常見副作用爲胃腸刺激症狀以及鎮靜、共濟失調、震顫等。轉氨酶升高較多見,造血系統不良反應少見。極少數患者出現罕見的中毒性肝炎和胰腺炎,爲一種罕見的特異質性反應。治療期間應定期檢查功能白細胞計數。目前國產的丙戊酸鈉尚沒有治療雙相障礙適應證,應當引起注意[2]

2)卡馬西平:對治療急性躁狂和預防躁狂發作均有效,尤其對鋰鹽治療無效的、不能耐受鋰鹽副作用的以及快速循環發作的躁狂患者,效果較好。應從小劑量開始,逐漸增加至600~1200mg/d,分2~3次口服。劑量增加太快,會導致眩暈共濟失調卡馬西平具有抗膽鹼作用,治療期間可出現視物模糊、口乾便祕副作用。皮疹較多見,嚴重者可出現剝脫性皮炎。偶可引起白細胞血小板減少及肝損害。應監測血象的改變。卡馬西平由於不良反應嚴重,臨牀已較少使用。[2]

8.2.3 抗精神病藥

可選用有適應證、具有心境穩定作用安全性高的抗精神病藥[2]

傳統抗精神病藥氟哌啶醇能較快控制急性躁狂發作。嚴重發作時肌注氟哌啶醇每日2~3次,每次5~10mg。新型抗精神病藥物中,奧氮平利培酮喹硫平碳酸鋰合併可治療躁狂發作,而氯氮平碳酸鋰合併能治療難治性躁狂症抗精神病藥劑量視病情嚴重程度及藥物不良反應而定。[2]

8.3 抑鬱發作的藥物治療

雙相障礙抑鬱發作時應慎用抗抑鬱藥,原則上不單一使用抗抑鬱藥。嚴重雙相抑鬱時可酌情聯用抗抑鬱藥。如抑鬱症狀十分嚴重、且持續時間超過4周以上,既往發作以抑鬱爲主要臨牀相,則可以在充分使用心境穩定劑的前提下,合用抗抑鬱藥。儘量不選用轉躁作用強的三環類抗抑鬱藥。在雙相障礙治療中,應用抗抑鬱藥可能誘發躁狂或輕躁狂發作,或使循環頻率增加,或促發陝速循環發作而使治療更加困難。[2]

8.4 雙相障礙Ⅰ型的急性期治療

急性期治療須遵循充分評估與量化監測綜合治療、積極處理共病及患者共同參與原則。充分評估與量化監測包括:定期應用實驗室檢查評定量表量化監測治療反應耐受性安全性、社會功能生活質量藥物經濟負擔。綜合治療指在藥物足量、足療程治療基礎上,綜合運用物理治療、心理治療危機干預等措施,以提高療效和改善依從性、減少自殺攻擊行爲發生。共病會造成患者的治療有效率和治癒率更低,功能損害更重,故應積極處理共病。例如,雙相障礙患者罹患焦慮障礙風險高達 45%,會顯著影響其康復、增加消極與復發風險。因此,除心境症狀外,雙相障礙伴有的焦慮症狀同樣應給予充分評估。同時,需要患者共同參與,儘快緩解症狀。急性期的治療目標是控制症狀和縮短病程,一般治療時間爲 6~8 周,然後需要鞏固治療以防止症狀復燃、促使社會功能的恢復,鞏固治療時間至少抑鬱發作 4~6 個月、躁狂或混合性發作 2~3 個月[2]

8.4.1 躁狂發作

8.4.1.1 藥物治療

用於躁狂發作治療的藥物,包括鋰鹽丙戊酸鹽、第二代抗精神病藥喹硫平奧氮平阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮齊拉西酮氯氮平等)。第一代抗精神病藥氟哌啶醇氯丙嗪奮乃靜等)可作爲二線選擇。綜合考慮對治療起效時間的需求、患者既往單藥治療的效果、躁狂發作嚴重程度、對聯合治療的安全性耐受性患者個人意願等因素,選擇單藥治療或聯合治療。在治療1~2 周後應評估療效及耐受性,及時進行相應的調整。若患者拒絕服藥、激越症狀嚴重或口服治療無法安全可靠給藥,可以考慮短期肌內注射抗精神病藥苯二氮䓬類藥物。可使用鋰鹽丙戊酸鹽,應監測血藥濃度,急性期治療建議有效血鋰濃度爲 0.8~1.2 mmol/L、丙戊酸濃度爲 50~100 ug/ml。[2]

8.4.1.2 藥物治療

對於躁狂症狀嚴重、存在高度自殺風險及攻擊風險、伴有明顯精神病症狀者,可以考慮電抽搐治療(electroconvulsive therapy,ECT)。心理治療及其他物理治療對躁狂發作的療效證據不足。[2]

8.4.2 抑鬱發作

8.4.2.1 藥物治療

藥物治療對於雙相障礙抑鬱發作患者不可或缺。鋰鹽、抗驚厥藥物拉莫三嗪丙戊酸鹽)、第二代抗精神病藥喹硫平、魯拉西酮、奧氮平等)可用於雙相抑鬱急性期治療。血鋰濃度建議 0.6~1.2 mmol/L。若患者對單藥治療療效不佳,可以考慮上述藥物聯合治療,也可以在鋰鹽/丙戊酸鹽/第二代抗精神病藥充分治療的基礎上添加抗抑鬱藥,如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotonin reuptake inhibitor,SSRI)、安非他酮、阿戈美拉汀。使用抗抑鬱藥監測轉躁及快速循環風險,以下情況應避免使用或慎用:既往有抗抑鬱藥誘發躁狂/輕躁狂發作史、混合發作或以混合狀態爲主要表現、近期出現快速循環特徵等。務必強調,雙相障礙患者不應採用抗抑鬱藥單藥治療。[2]

8.4.2.2 藥物治療

對於難治性及需要快速起效的患者,如嚴重抑鬱伴顯著自殺風險緊張症、伴精神病症狀和需快速起效以控制精神症狀,以及妊娠期嚴重抑鬱發作(系統評估權衡利弊),可以考慮使用 ECT。聯合社會心理干預對雙相抑鬱患者有益,其中認知行爲治療家庭治療和人際與社會節律治療對雙相抑鬱有證據表明有效,選擇時應基於個體情況及需求。[2]

8.4.3 混合發作

8.4.3.1 藥物治療

雙相障礙混合發作的治療尚缺乏充分的循證證據。抗驚厥藥(丙戊酸鹽、卡馬西平等)、鋰鹽和第二代抗精神病藥喹硫平奧氮平利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等)可用於雙相障礙混合發作的初始治療,若療效不佳建議使用丙戊酸鹽/鋰鹽聯合第二代抗精神病藥。第一代抗精神病藥物可惡化抑鬱症狀,抗抑鬱藥或可加劇激越與易激惹,這兩類藥物不建議用於混合發作治療。[2]

8.4.3.2 藥物治療

ECT 能夠有效緩解混合發作患者情感症狀,尤其適用於藥物治療不佳的嚴重患者。聯合認知行爲治療家庭治療、人際與社會節律治療等社會心理干預對混合發作患者有一定獲益。[2]

8.5 雙相障礙Ⅰ型的鞏固維持期治療

雙相障礙Ⅰ型患者需維持治療以減少殘留症狀,預防復燃復發。由患者及家屬(或監護人)與醫務人員建立治療聯盟,良好的醫患聯盟可提高患者的依從性。維持治療藥物選擇應考慮患者既往的發作情況及用藥史。維持期一般延續急性期有效的治療方案。隨着治療的繼續,在患者心境穩定的情況下,可以逐漸減少藥物劑量或減少藥物種類,改變急性期常用的藥物聯合治療方案。若患者藥物耐受性好,不宜過快減量以防止引起患者復燃或復發。可以通過監測血藥濃度來輔助確定維持治療劑量,同時充分考慮患者耐受性。維持治療期間,應定期觀察患者甲狀腺功能、肝腎功能、血脂、血糖泌乳素體重等指標變化,積極處理藥物不良反應,提高患者依從性。[2]

8.5.1 藥物治療

維持治療可以單用心境穩定劑鋰鹽丙戊酸鹽、拉莫三嗪卡馬西平奧卡西平等),也可以單用第二代抗精神病藥,或者上述二類藥物合用。在療效方面,心境穩定劑及第二代抗精神病藥各有特點。鋰鹽對典型心境發作、有明顯緩解期的雙相障礙Ⅰ型患者療效更佳;丙戊酸鹽對具混合特徵、快速循環特徵的患者療效較佳;拉莫三嗪雙相障礙抑鬱發作的治療及預防效果較好,被推薦用於抑鬱發作嚴重且以抑鬱發作爲主的雙相障礙Ⅰ型患者的維持治療。第二代抗精神病藥具有明確的心境穩定作用而被推薦於維持治療。聯合用藥通常療效更佳,但在合用藥物時,通常某種藥物劑量需要小於單一用藥的劑量。不推薦第一代抗精神病藥物長期用於雙相障礙的維持治療,使用過程中若誘發抑鬱症狀,更應儘快停用。除考慮患者既往用藥史及發作特點,維持期治療應特別重視患者耐受性,要評估不同藥物不良反應。由於存在較高的轉躁風險抗抑鬱藥一般不建議用於雙相障礙Ⅰ型患者的維持期。即使某些抑鬱發作患者已在急性期使用,維持期也應儘量停用。如果雙相障礙Ⅰ型患者焦慮症狀,可予抗焦慮藥物。[2]

8.5.2 藥物治療

ECT 能有效用於雙相障礙Ⅰ型患者的維持治療,但需注意不要合併抗驚厥藥治療。心理治療可用於有需求的雙相障礙Ⅰ型患者的維持治療,治療技術正念治療、人際與社會節律治療、認知行爲治療等爲宜,良好的心理治療心理健康教育穩定患者情緒、提高依從性等有幫助。[2]

8.6 雙相障礙Ⅱ型的急性期治療

雙相障礙Ⅱ型急性期的治療目標是儘快控制症狀、縮短疾病發作持續時間。需要保證充分治療,爭取病情完全或基本緩解,達到臨牀治癒,避免症狀惡化/波動以及預防自殺。治療期一般爲 6~8 周。在選擇藥物治療方案前,應充分評估患者精神和軀體情況,建立良好的醫患同盟,選擇療效確切而潛在風險較小的藥物進行初始或優化治療。藥物劑量調整宜遵循個體化原則。與雙相障礙Ⅰ型相比,針對雙相障礙Ⅱ型的治療方案及策略的循證證據相對不足。[2]

8.6.1 輕躁狂發作

當輕躁狂發作頻繁、嚴重程度或功能損害達到需要治療的程度時,必須採用適宜的藥物治療,同時應停用使症狀惡化或病程延長的藥物,包括中樞興奮劑、抗抑鬱藥等。藥物治療可使用鋰鹽丙戊酸鹽和第二代抗精神病藥喹硫平利培酮齊拉西酮(可用於抑鬱和具混合特徵的輕躁狂患者);不建議使用第一代抗精神病藥[2]

8.6.2 抑鬱發作

8.6.2.1 藥物治療

喹硫平推薦用於雙相障礙Ⅱ型抑鬱發作急性期的一線治療。二線治療包括鋰鹽(血鋰濃度 0.6~1.2 mmol/L)、拉莫三嗪,SSRI 等抗抑鬱藥可以用於抑鬱相(不伴有混合特徵)患者[2]

三線治療選擇包括丙戊酸鹽、氟西汀(用於抑鬱相)或齊拉西酮(針對抑鬱和具混合特徵的輕躁狂患者)等單藥治療。此外,可以考慮添加阿戈美拉汀、安非他酮,以及甲狀腺素增效治療。聯合治療可考慮鋰鹽+丙戊酸鹽、鋰鹽/丙戊酸鹽+SSRI、第二代抗精神病藥喹硫平奧氮平等)+抗抑鬱藥喹硫平+拉莫三嗪抗抑鬱藥可用於心境穩定劑單用無效、抑鬱症狀嚴重、抑鬱發作持續時間長、既往治療提示能有效抗抑鬱的患者。原則上應慎用抗抑鬱藥,如使用也須和心境穩定劑聯合使用。鑑於與安慰劑對照臨牀研究的陰性結果,不推薦使用帕羅西汀[2]

8.6.2.2 藥物治療

ECT 是二線治療方案,並且對於難治性患者需要快速起效的患者可能是一種較好的選擇,可與藥物聯合應用。心理治療應在雙相障礙患者治療的不同時期積極進行,給予患者全面支持。聯合認知行爲治療、人際與社會節律治療、正念治療等心理治療可能對患者有一定獲益。另外,光療、鍼灸瑜伽、鍛鍊等對患者可能有輔助治療作用[2]

8.7 雙相障礙Ⅱ型的鞏固維持期治療

雙相障礙Ⅱ型鞏固維持期的治療建議參考雙相障礙Ⅰ型,遵循全面評估與量化監測綜合治療、積極處理共病及患者共同參與的原則。鞏固維持治療的目的在於處理髮作間歇期亞臨牀症狀、防止新的輕躁狂或抑鬱發作、維持心境穩定、提高生活質量。鞏固維持治療以藥物治療爲主,若輔以心理治療可提高藥物治療依從性。通過定期評估個體治療過程中的利弊風險平衡療效和安全性。如選用具有影響代謝藥物,應給予防治措施,包括飲食控制和體育鍛煉。[2]

8.7.1 藥物治療

由於雙相障礙Ⅱ型僅有抑鬱和輕躁狂發作,且抑鬱發作所佔的比例遠高於輕躁狂,因此雙相障礙Ⅱ型鞏固維持期治療的重點在於預防抑鬱發作。喹硫平鋰鹽拉莫三嗪單藥治療可作爲一線選擇。鋰鹽治療時血鋰濃度應維持在與急性期治療相同的水平,即0.6~1.2mmol/L。拉莫三嗪的鞏固維持劑量應參考急性期治療劑量[2]

喹硫平聯合鋰鹽治療、鋰鹽聯合拉莫三嗪治療、SSRIs 等抗抑鬱藥單藥治療可作爲二線選擇。選擇抗抑鬱藥單藥治療時必須慎重,需要加強評估(3~6 個月/次)、預防轉相,尤其是那些具有快速循環特徵的雙相障礙Ⅱ型患者[2]

8.7.2 藥物治療

雙相障礙Ⅱ型鞏固維持期予以物理治療的臨牀證據不充分,針對具有快速循環特徵的雙相障礙Ⅱ型患者可嘗試 ECT鞏固維持治療。心理治療在鞏固維持治療期應儘早開展以預防發作,提高患者的治療依從性和恢復心理社會功能[2]

8.8 特殊類型的治療

8.8.1 環性心境障礙

環性心境障礙是指在至少 2 年病程中的大多數時期內,反覆出現輕度心境高漲或低落,但不符合躁狂/輕躁狂或抑鬱發作症狀標準。其主要特徵是持續性心境穩定,一般開始於青春期和成年早期(16~24 歲),常伴有各種焦慮衝動行爲,易和注意缺陷多動障礙、物質使用障礙等共病。症狀可導致社交、職業或其他社會功能方面的損害,並增加自殺風險。在有雙相障礙陽性家族史的患者中,近1/4 患者存在環性心境障礙。環性心境障礙與環性氣質人格障礙相關,部分患者具有邊緣性人格特徵,包括心境穩定、易激惹、人際交往困難以及慢性化病程的特性。藥物治療主要以鋰鹽和抗驚厥藥(丙戊酸鹽、拉莫三嗪)等心境穩定劑爲主,應避免使用抗抑鬱藥。常需結合心理教育心理治療幫助改善症狀,如認知行爲療法[2]

8.8.2 快速循環發作

快速循環發作指患者頻繁發作(過去 12 個月中有 4 次及以上發作),發作可以是躁狂、輕躁狂、抑鬱或混合發作,也可以是轉相發作(從某發作相轉到另一相)。應排除物質(可卡因、皮質醇等)或其他軀體疾病導致的心境發作。快速循環發作患者的起病年齡更趨年輕化。在雙相障礙Ⅰ型患者中有約 1/3 存在快速循環特徵。快速循環發作同樣具有家族聚集性。快速循環發作者治療上仍然以鋰鹽丙戊酸鹽等心境穩定劑及第二代抗精神病藥爲主,抗抑鬱藥不僅會誘導輕/躁狂的轉換,還會加快循環發作的發生,應避免使用。[2]

8.9 特殊人羣治療

8.9.1 兒童和青少年雙相障礙

兒童、青少年雙相障礙的診斷標準參照成人,年齡越小臨牀特徵越不典型,躁狂發作可表現爲易激惹、情緒不穩定等,抑鬱發作可表現爲悲傷、言語和眼神交流少等,應注意注意缺陷多動障礙品行障礙等相鑑別。應遵循充分評估綜合治療藥物劑量個體化、全病程治療的原則。常用藥物心境穩定劑鋰鹽丙戊酸鹽等)、第二代抗精神病藥阿立哌唑喹硫平、魯拉西酮、哌羅匹隆等)。體重過低的兒童用藥劑量應參照藥品介紹。應遵循以低劑量起始、緩慢加量的原則。對有適應證的年長兒童可考慮 ECT,年幼兒童則不宜選用。認知行爲治療家庭治療等也被認爲是有益的。應注意共病,如注意缺陷多動障礙、物質使用障礙、代謝性疾病的治療和預防。[2]

8.9.2 妊娠哺乳期雙相障礙

雙相障礙的治療藥物均有可能對胎兒新生兒產生影響,有可能增加早產及致畸風險,故育齡女性應採取有效避孕措施。妊娠期應避免使用鋰鹽(D 級)、丙戊酸鹽(D 級)和卡馬西平(D 級)。如病情確需藥物治療,也應避免妊娠早期使用。如已妊娠,應與患者及家屬充分溝通服藥和停藥的利弊,包括藥物胎兒的影響及停藥復發對母嬰的影響。停藥妊娠患者應在產後儘快恢復治療。哺乳期不推薦母乳餵養,尤其是在使用鋰鹽拉莫三嗪時。ECT 致畸風險小於藥物,必要時可考慮使用。[2]

8.9.3 老年期雙相障礙

老年期雙相障礙包括老年期首發雙相障礙及早發的雙相障礙患者進入老齡。其臨牀症狀不典型且共病率高,應進行必要的體格檢查、實驗室檢查影像檢查等,以排除腦器質性疾病和軀體疾病。對普通人羣有效的藥物老年人同樣有效,但要考慮年齡增長帶來的藥代動力學藥效動力學改變。隨着年齡增長,受體可能更敏感,且對藥物吸收分佈代謝排泄能力均較年輕人羣下降,導致藥物不良反應發生率和嚴重程度增加。鋰鹽丙戊酸鹽在大多數指南中仍作爲一線推薦,但劑量應減少。藥物治療前需綜合評估軀體情況,遵循個體化用藥、低劑量起始、分次給藥原則,有條件時應監測血藥濃度。老年人是合併心血管及糖脂代謝疾病的高發人羣,使用第二代抗精神病藥注意用藥風險,嚴密監測 QTc 間期、糖脂代謝異常等藥物不良反應[2]

9 疾病管理

雙相障礙需要全病程管理,目前雙相障礙是我國精神衛生防治網絡系統需要報病和管理的六類嚴重精神障礙之一,同時要注意患者相關法律權益的保護[2]

急性期主要控制躁狂發作的激越衝動風險及抑鬱發作的自殺傷風險,間歇期患者情緒較一般人羣不穩定、可能有亞臨牀發作,也或出現自殺衝動、甚至違法等風險行爲[2]

由於疾病原因及長期服藥等因素(尤其是第二代抗精神病藥),雙相障礙患者合併代謝綜合徵等軀體疾病的發病率較普通人羣高,需要指導患者進行飲食控制及體育鍛煉[2]

部分雙相障礙患者社會功能改善不佳,需要加強康復訓練。多數雙相障礙患者間歇期社會功能恢復較佳,應鼓勵從事力所能及的工作[2]

9.1.1.1

10 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:203-206.
  2. ^ [2] 國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範(2020 年版)[Z].2020-11-23.

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