2 英文參考
vascular cognitiveimpairment，VCI[國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
以腦卒中爲代表的腦血管性疾病，除引起運動、感覺、視覺和吞嚥障礙外，還會導致焦慮、抑鬱、情感失禁、淡漠、失眠、疲勞、意志力缺乏等人格行爲改變，以及注意下降、反應遲鈍、記憶下降、失語、執 行功能減退等血管性認知障礙（vascular cognitiveimpairment，VCI）。血管性認知障礙可發生於任何年齡、任何類型腦血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常見。血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是血管性認知障礙的嚴重表現，佔所有癡呆病因的 12%～20%，僅次於阿爾茨海默病。血管性癡呆在卒中後1年內發病率約爲33%，5年內的綜合發病率仍有31%。由於神經可塑性的原因，部分血管性認知障礙可以治癒。
4 病理、病因及發病機制
各種病因的血管疾病導致的腦組織缺血、出血或遞質環路損害是血管性認知障礙發生的根本原因。臨牀表現除與病變類型、病竈部位有關外，病竈的大小、數量、時間、次數等時間空間疊加效應和各種相關的社會心理因素也參與了疾病的發生與發展。但是目前尚無法確定導致行爲認知障礙的腦損傷閾值。病理基礎主要包括大血管缺血性、小血管缺血性、低灌注性、出血性、混合或聯合性 5 個類型。
1.大動脈粥樣硬化和心源性栓塞等原因導致的大血管血栓栓塞性病變。影像學表現爲累及皮質和皮質下的多發性梗死或單個重要部位梗死（如角回、丘腦）。
2.穿支動脈和小動脈硬化、遺傳性腦小血管病、腦澱粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、小靜脈膠原病等原因導致的小血管完全性或不完全性缺血性病變。影像學表現爲腦室周圍和大腦深部組織（尤其是內囊膝部和前肢、放射冠前部、半卵圓中心前部）的瀰漫性缺血性白質改變，尾狀核、蒼白球、丘腦等深部灰質核團和內囊、放射冠、額葉白質的多發腔隙性梗死，皮質微梗死，嚴重者將導致大腦皮質萎縮。
3.大動脈粥樣硬化、小動脈硬化、各種原因的低血壓擾動（如體位性低血壓、藥物性低血壓、心源性低血壓等）、嚴重心律失常（病態竇房結綜合徵、心房顫動等）等原因綜合導致的腦組織低灌注病變。影像學表現爲大腦前動脈與大腦中動脈分水嶺、大腦中動脈與大腦後動脈分水嶺、腦組織深部分水嶺區的梗死伴白質脫失或海馬硬化和層狀皮質硬化等組織學改變。
4.高血壓、CAA、血管畸形等原因導致的腦出血。影像學表現爲腦實質深部出血或多發微出血，腦葉出血或多發微出血，蛛網膜下腔出血等。
5 臨牀特徵與評估
5.1 臨牀特徵
血管性認知障礙可在嚴重腦血管病後急性起病，也可在數次輕微卒中後緩慢出現。依據認知損害嚴重程度及其是否影響日常生活活動的獨立性，血管性認知障礙又可分爲血管性癡呆、血管性輕度認知障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）和局竈性高級皮層功能障礙。人格行爲異常既可獨立出現，也會與血管性認知障礙伴隨出現。
5.1.1 局竈性高級皮層功能障礙
當腦血管病累及大腦皮質特殊功能區時，臨牀表現爲經典的皮質綜合徵。常見以下類型：運動性失語：優勢半球額下回蓋部和三角部的 Broca 區皮質或皮質下損害，發音肌肉運動正常而不能協調地說出話。感覺性失語：優勢半球顳上回後 1/3 的 Wernicke 中樞受損，聽力正常而聽不懂語言。失讀症：優勢半球角回及其附近受損，視力正常但看不懂文字。失寫症：優勢半球額中回後部損害，手運動正常而不能協調地寫出字。命名性失語：優勢半球頂葉下部和顳葉後方損害，知道物品的功能，說不出物品的名稱。失用症：頂葉緣上回、頂下小葉、頂上小葉損害，運動、共濟、感覺正常，但不能執行有目的的動作，不會或不能正確地使用物品，或不能模仿別人的動作。Gerstmann 綜合徵：多見於優勢半球頂葉後下部與顳頂交界處損害，表現爲手指失認、左右失定向、失寫、失算。地理關係障礙：頂枕區病變，對熟悉的環境感到陌生，對熟悉的地方不能進行視像的重現或重構。
5.1.2 卒中後血管性認知障礙的臨牀特徵
（1）有卒中病史及卒中導致的一側肢體無力、麻木、假性球麻痹、腱反射亢進、病理徵陽性等定位性症狀體徵。
（2）認知損害發病突然，呈急性或亞急性起病，在多次卒中（包括短暫性腦缺血發作）或一次大面積腦梗死或腦出血後很快出現癡呆，或在經歷數次小的腦梗死後癡呆逐漸發生（6 個月內）。因神經可塑性與卒中後康復的作用，認知功能可出現部分好轉而呈波動性病程。多次卒中者，隨卒中發作則認知功能呈階梯樣下降的病程。
（3）高級認知功能損害與病變部位有關，可呈斑片狀，記憶損害可能很輕，而失語或執行功能損害較重。基底節區多發性腦梗死者，認知損害與腦小血管病性血管性認知障礙類似。
（4）可伴有強哭強笑、焦慮、抑鬱、情緒不穩、衝動、淡漠等情感行爲症狀。
（5）影像學可見與臨牀特徵一致的多發性腦梗死或單個關鍵部位梗死、腦實質出血、大腦凸面蛛網膜下腔出血等徵象。
5.1.3 腦小血管病性血管性認知障礙的臨牀特徵
（1）多無卒中病史，或出現短暫卒中表現但很快康復。認知損害逐漸起病，緩慢進展。
（2）臨牀表現爲反應遲鈍、言語緩慢、思考、啓動遲緩，計劃、組織、抽象思維等執行功能減退，注意力下降。
（3）早期出現步態變化，如步態不穩、拖曳步態或碎步，查體可見運動遲緩、肌張力輕度增高等血管性帕金森綜合徵表現或早期出現尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統或其他神經系統疾病解釋的尿路症狀等。
（4）可伴有抑鬱、情感淡漠、缺乏主動性、社會活動退縮、性格特徵變化、情緒不穩等情感行爲症狀。
（5）影像學可見與臨牀特徵一致的腦室周圍和深部白質瀰漫性白質改變和（或）多發性腔隙性腦梗死，多發性皮質/皮質下微出血，皮質表面含鐵血黃素沉積等徵象。
5.1.4 腦血管病相關的人格行爲異常
腦血管病患者人格行爲異常表現多樣，包括情緒低落、缺乏愉快感、興趣減退、不安、情緒不穩、易激惹等抑鬱焦慮表現，淡漠、無主動性、猶豫不決等意志活動缺失表現，或者激越、強哭強笑、重複、衝動等人格改變。老年患者更容易出現社會退縮、活動少、反應遲鈍、易動感情、對康復訓練缺乏興趣、對疾病消極觀念多、治療依從性差甚至拒絕治療，導致疾病反覆發作或經久不愈。對腦血管病相關的焦慮抑鬱認識比較多的是卒中後抑鬱。卒中後抑鬱可發生在從腦血管病發病到康復全過程中的任何時期。除了卒中直接的病理生理作用以外，卒中相關的社會心理因素也是卒中後抑鬱發作的重要原因，比如對疾病復發、功能殘疾的擔心，患病後家庭和社會角色的改變等。疾病的嚴重程度、支持系統、經濟狀況往往與抑鬱的慢性化及預後相關。
5.2 檢查與評估
如果懷疑患者存在血管性認知障礙，建議對患者進行以下評估[1]：
1.完整的體格檢查,包括神經系統查體，必要時行高級皮質功能評估。
3.情感行爲評估：患者健康問卷抑鬱量表（PHQ-9）、抑鬱自評量表（SDS）、老年抑鬱量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）、Hamilton抑鬱量表（HAMD）、Hamilton 焦慮量表（HAMA）、綜合性醫院焦慮抑鬱量表（HAD）、神經精神症狀問卷（NPI）等。
（MMSE）或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）]、生活能力評估（ADL）、針對血管性認知障礙特徵性的工作記憶（數字廣度測驗）、信息加工速度（連線測試 A）、注意/執行功能測試（數字符號轉換、Stroop測試、威斯康辛卡片分類測試、連線測試 B），以及記憶（霍普金斯詞語學習測驗修訂版）、語言（失語測試、詞語流暢性、命名測試）、視空間功能測試（複製立方體，畫鐘錶等）等。
5.神經影像學檢查：診斷血管性認知障礙必須行頭顱 CT（出血首選）或 MRI 平掃（缺血首選）。需要時，有條件的機構可通過多探針（如葡萄糖代謝、澱粉樣蛋白、tau、多巴胺轉運體、多巴胺 D2受體等）行 PET 以與其他行爲認知障礙病因進行鑑別。
6.實驗室檢查：重點除外甲狀腺功能異常、維生素 B12及葉酸缺乏、貧血、神經梅毒等可能會影響認知功能的軀體疾病；同時進行血脂、血糖、尿酸、肝腎功能等血管性危險因素評估。
7.其他輔助檢查：主要依據腦血管病診斷要求選擇進行，如CTA/MRA 腦血管成像檢查、頸動脈超聲、動態血壓和動態心電圖監測等。
6 診斷及鑑別診斷要點
6.1 血管性認知障礙的診斷
1.通過認知功能評估，明確存在認知損傷（達到血管性癡呆或VaMCI 閾值，或爲局竈性皮層功能障礙）。
2.腦血管病與認知損害之間存在關聯，即突然起病，認知損害發生的時間通常與≥1 次腦血管事件有關，並在多次腦血管事件下呈波動樣或階梯樣病程,或在沒有卒中或短暫性腦缺血發作（transientischemic attack，TIA）病史情況下，逐漸起病，緩慢進展病程，存在信息處理速度、複雜注意力和（或）額葉-執行功能突出損害的證據，且具備下列特徵之一：①早期步態異常；②早期尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統或其他神經系統疾病解釋的尿路症狀；③人格和性格改變，或其他皮質下損害表現。
3.腦影像學檢查存在與腦血管病和認知損害模式一致的腦影像學證據，即存在腦血管病定位一致的、符合認知損害模式並足以導致認知嚴重程度的影像學改變。同時滿足 2 或 3 可診斷很可能的血管性認知障礙（probableVCI）；滿足 2 但未行影像學檢查，或影像學改變不足以完全解釋認知損害，則診斷可能的血管性認知障礙（possible VCI）；若影像學未見異常，則不能診斷可能的血管性認知障礙。血管性認知障礙診斷之後，應進行腦血管病病因診斷。
6.2 腦血管病相關的人格行爲異常的診斷
診斷需要根據病史、查體、輔助檢查以確認人格行爲異常系腦血管病直接所致，多采用抑鬱量表評估的方式，或根據《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）進行診斷。非精神心理專科醫生可使用包含抑鬱 2 個核心症狀的患者健康問卷（PHQ-2）對所有卒中患者進行抑鬱篩查，對篩查陽性者再使用包含抑鬱全部 9 個症狀的患者健康問卷抑鬱量表（PHQ-9）進行診斷。PHQ-9≥10 和 PHQ-2≥2 具有良好的診斷價值，9 個抑鬱常見症狀中出現 3 個且包含 1 項核心症狀，持續 1 周以上，可作爲卒中後抑鬱的症狀標準。但卒中後導致的失語、淡漠、認知損害等可能會掩蓋和影響抑鬱的診斷。
7 治療原則與常用藥物
1.血管性癡呆可給予改善認知藥物治療和認知訓練等非藥物治療。鹽酸多奈哌齊、卡巴拉汀等膽鹼酯酶抑制劑、美金剛等可用於血管性癡呆的治療。
（1）多奈哌齊（donepezil）：通過競爭性和非競爭性抑制乙酰膽鹼酯酶，從而提高神經元突觸間隙的乙酰膽鹼濃度。可每日單次給藥。常見的副作用包括腹瀉、噁心、睡眠障礙，較嚴重的副作用爲心動過緩。多奈哌齊的推薦起始劑量是 5 mg/d（對藥物較敏感者，初始劑量可爲 2.5 mg/d，1 周後增加至 5 mg/d），1 個月後劑量可增加至10 mg/d。如果能耐受，儘可能用 10 mg/d 的劑量，使用期間應定期複查心電圖。
（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：屬氨基甲酸類，能同時抑制乙酰膽鹼酯酶和丁酰膽鹼酯酶。日劑量大於 6 mg 時，其臨牀療效較爲肯定，但高劑量治療時，不良反應也相應增多。目前卡巴拉汀的透皮貼劑已經上市，使該藥物使用更加方便。
（3）美金剛作用於大腦中的穀氨酸-谷胺酰胺系統，爲具有中等親和力的非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗劑。用法爲初始劑量 5 mg，第 2 周加量至 10 mg、第 3 周加量至15 mg、第 4 周加量至 20 mg，每日 1 次，口服。對腎功能有損害的患者，美金剛劑量應酌減。
2.VaMCI 藥物治療無循證醫學證據支持，主要採取認知訓練等非藥物治療方式。
3.精神科常規治療措施同樣可用於卒中後人格行爲異常的對症治療。
4.治療和管理腦血管病及其危險因素。
8 疾病管理
血管性認知障礙的管理是針對腦血管病、認知功能和情感行爲的綜合管理。血管性認知障礙患者集失能、失智、人格行爲改變於一身，對照護的需求多，依賴性強，需要通過醫療、照護及社會服務等多渠道合作爲患者及其照護者提供全程管理。高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸菸、酗酒等多重血管性危險因素人羣、輕度認知障礙人羣是重點防控羣體，積極預防腦血管病可明顯降低癡呆發生的風險。
9 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．