7 疾病描述
一些疾病或因素可以產生類似帕金森病（PD）臨牀症狀，其病因爲感染、藥物(多巴胺受體阻滯藥等)、毒物(MPTP、一氧化碳、錳等)、血管性(多發性腦梗死)及腦外傷等所致，臨牀上稱之爲帕金森綜合徵(Parkinson’s syndrome，Parkinsonism)。也有學者將帕金森病（PD）與上述有類似帕金森病臨牀症狀疾病一起統稱爲帕金森綜合徵(Parkinsonism)。
血管性帕金森綜合徵(vascular Parkinsinism，VP)，多由腦血管病變，如多發性腔隙性腦梗死、基底核腔隙狀態、澱粉樣血管病，以及皮質下白質腦病等引起，臨牀表現類似PD。
由血管性因素作爲帕金森綜合徵病因之一，是在1912 年由Critchley 首先提出，以後Critchley 又經多年的研究提出了血管性帕金森綜合徵的診斷。並進一步提出VP 的主要臨牀表現爲起病隱襲、表現呆滯、動作減少、慌張步態、強直性肌張力增高，而靜止性震顫缺如，左旋多巴治療效果不佳，同時常常合併存在假性延髓性麻痹、癡呆以及痙攣性癱瘓等。並認爲基底核多發性梗死爲其主要原因。
由於臨牀上基底核多發性梗死的患者，多數並無VP 的表現，而且這種原因引起的VP，通常起病較急，可有自發的緩解。另外，病變的部位不確定，究竟是基底核部位的血管病變所引起，還是由其他部位病變所引起，尚不能肯定。以上這些問題在臨牀上仍有爭論。因此，VP 是否有其獨立的特點，是否可作爲一種獨立的綜合徵而存在，尚有待進一步探討。近年來，對VP 的病理變化、臨牀特徵、發病機制以及診斷方面進行了不少的研究，目前許多學者認爲VP 是一種獨立的綜合徵，可稱爲動脈硬化性假性帕金森綜合徵。
8 症狀體徵
血管性帕金森綜合徵(VP)臨牀上主要表現爲雙下肢運動障礙。典型症狀爲“磁性足反應”(起步極其困難)，但活動中行走近乎正常或呈短小步態。無急性腦卒中史或神經影像學改變者，臨牀表現類似老年性步態障礙。常伴錐體束徵和癡呆。
從VP 的起始症狀至長期的病程中所出現的臨牀症狀，其特徵與PD 仍有所區別，帕金森病(PD)的非對稱性強直性肌張力增高、頻繁的靜止性震顫、對抗PD的藥物有良好的反映以及缺乏錐體束徵等，可與VP 相區別。
在VP 和PD 患者中，強直性肌張力增高、非對稱性肌強直、癡呆差異均顯着。此外，VP 患者半數以上出現錐體束徵、假性延髓性麻痹。
經病理證實的VP 患者，其主要臨牀特點有：①起病可急可緩，可隱匿起病；亦可呈急性或亞急性起病；②多無靜止性震顫；③強直性肌張力增高；④非對稱性肢體強直；⑤動作緩慢；⑥步態慌張；⑦表情呆板，呈“面具臉”；⑧有一半以上的患者出現錐體束徵、假性延髓性麻痹；⑨VP 患者亦出現癡呆；⑩VP 患者可有不同程度的自發緩解。
10 病理生理
Murrow 等報道一組病例，臨牀表現爲帕金森綜合徵，屍檢顯示尾狀核、內囊、蒼白球、殼核和中腦等基底核區有廣泛的腔隙性梗死，而兩側黑質正常。病理資料進一步證實了VP 的存在。國內報道1 例VP 的病理資料，該病例有高血壓及糖尿病數年，臨牀上有多次卒中發作，以後出現典型的帕金森綜合徵，臨牀主要表現爲動作緩慢、面具臉、強直性肌張力增高、行動始動困難、慌張步態，但無靜止性震顫，同時伴有雙側錐體束徵、假性延髓性麻痹及智能減退。經美多巴治療效果不佳，屍檢發現雙側腦室擴大，雙側基底核有多發性腔隙性梗死。顯微鏡下見雙額葉及枕葉、基底核、中腦、腦橋內有多發性陳舊和新鮮的梗死竈。中腦黑質色素神經元正常，藍斑未見有病變。因此，肯定了該患者的帕金森綜合徵的表現系由基底核區腔隙梗死所引起。診斷VP 毫無疑義，這進一步證實了VP的存在，因此認爲VP 可以作爲一種獨立的綜合徵而存在。
最近Yamanouchi 研究發現大部分VP 患者腦部有廣泛性損害，特別是額葉白質的損害，而基底核損害則相對較輕，故推測VP 可能與額葉前部白質的損害有密切的關係。目前，尚未發現可以否定基底核區腔隙梗死是導致VP 的佐證，但是，VP 患者出現廣泛性額葉白質損害，而基底核病竈相對輕微，提示額葉前部白質損害可能與VP 有更密切的關係。
11 診斷檢查
診斷：
1.基本依據 對VP 的臨牀診斷，應從病史、症狀、體徵、影像學檢查、藥物療效評價等進行綜合分析，同時還應排除其他原因引起的帕金森綜合徵，以及排除VP 和PD 同時存在的病例。現已證實PD 病可並發腦梗死，尤其紋狀體的腔隙梗死。雖然有些PD 患者基底核和大腦白質有血管性損害，但是所有的損害都比較輕微。
自MRI 應用於臨牀以來，在診斷VP 方面有重要的臨牀價值。Zijlmans 等研究發現，不論是急性起病還是隱匿性起病的VP 患者，其皮質下白質或灰質病竈的體積明顯大於PD 組或高血壓組患者，可以把腦組織體積的損害程度以O.6%作爲一個臨界點，VP 患者皮質下白質或灰質的病竈體積常超過腦組織體積的0.6%，同時，臨牀上隱匿起病的VP 患者，其血管的損害主要是瀰漫的位於分水嶺區，而急性起病的VP 患者的血管的損害主要位於皮質下的灰質(紋狀體、蒼白球、丘腦)。不論哪一類VP 患者，其黑質均無任何變化。
2.診斷標準 根據以上所述，VP 的臨牀診斷指標可歸納爲以下幾點：
(1)病史：大多數VP 患者有高血壓史、糖尿病史、或高血壓合併糖尿病史。
(3)症狀和體徵：除有肌張力強直性增高，非對稱性肢體強直、慌張步態、表情呆滯、癡呆等帕金森綜合徵症狀和體徵外，患者無靜止性震顫出現。並經常伴有錐體束徵，假性延髓性麻痹。
(4)影像學檢查：頭顱MRI 顯示皮質或白質有血管性損害，如腔隙性梗死等。主要位於分水嶺區、基底核等處。
(5)左旋多巴治療效果不佳。
(7)應排除藥物、毒物、外傷、感染、腦積水以及一些變性疾病所引起的帕金森綜合徵。
(8)應排除帕金森病以及PD 和VP 並存的病例。
根據以上幾點，臨牀上可以診斷爲VP，但最後確診仍需病理學證實。
實驗室檢查：實驗室檢查無特異性。血常規、生化、腦脊液常規檢查正常,或與並存的其他疾病(如糖尿病)相關。
其他輔助檢查：頭顱MRI 顯示皮質或白質有血管性損害，如腔隙性梗死等。主要位於分水嶺區、基底核等處。同時可見有額葉白質的病竈如白質疏鬆等損害。而且白質或灰質病竈的體積大於腦組織體積的O.6%。
13 治療方案
VP 患者大多數對左旋多巴治療效果不佳。這可能由於VP 患者多有繼發於黑質神經元突觸後的結構損害，如基底核損害，因此，不能提高對突觸前多巴胺的反應。基於以上的損害，抗膽鹼能藥物、金剛烷胺、多巴胺受體激動藥等，對VP 的治療效果亦不佳。
臨牀上VP 患者多伴有高血壓、糖尿病或高血壓和糖尿病；而VP 患者的病理變化主要爲尾狀核、內囊、蒼白球、殼核和中腦等基底核區有廣泛的腔隙梗死以及額葉白質的血管性病竈。因此，在治療方面特別重視早期治療，同時要注意整體綜合治療和個體化治療相結合的原則。根據不同的臨牀病情、不同的病因病理，採取有針對性的治療措施。爲此，可給予改善循環的治療，早期給予腦保護劑(鈣通道阻滯藥、自由基清除劑、鎂製劑、興奮性氨基酸受體NMDA 拮抗藥以及腦賦活劑等)。根據VP 患者不同病情，亦可在上述治療的基礎上，加用高壓氧治療和銀杏樹葉製劑，對有些患者可獲得一些症狀的緩解。
近年來，治療PD 患者的立體定向手術對部分VP 患者有明顯的療效，手術爲對雙側蒼白球腹後切開術，術後對VP 的臨牀症狀可有明顯的緩解。國內首都醫科大學宣武醫院應用單側蒼白球腹後切開術治療326 例，臨牀療效很好，值得進一步推廣。