3 疾病分類
急診科
4 疾病概述
有機磷酸殺蟲藥對人畜的毒性主要是對乙酰膽鹼酯酶的抑制，引起乙酰膽鹼蓄積，使膽鹼能神經受到持續衝動，導致先興奮後衰竭的一系列的毒蕈鹼樣、菸鹼樣和中樞神經系統症狀；嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結晶狀，色澤由蛋黃至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶於水、不易溶於多種有機溶劑，在鹼性條件下易分解失效。常用的型有乳劑、油劑和粉劑等。
由於取代基不同，各種有機磷酸殺蟲藥毒性相差很大。我國生產的有機磷殺蟲藥的毒性按大鼠急性經口LD50可分以下四類：
一、劇毒類LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1605）。
二、高毒類 LD5010—100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏
三、中度毒類 LD50100—1000mg/kg，如樂果、乙硫磷、敵百蟲等。
四、低毒類 LD50 1000—5000mg/kg，馬拉硫磷等。
5 疾病描述
有機磷酸殺蟲藥對人畜的毒性主要是對乙酰膽鹼酯酶的抑制，引起乙酰膽鹼蓄積，使膽鹼能神經受到持續衝動，導致先興奮後衰竭的一系列的毒蕈鹼樣、菸鹼樣和中樞神經系統症狀；嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結晶狀，色澤由蛋黃至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶於水、不易溶於多種有機溶劑，在鹼性條件下易分解失效。常用的型有乳劑、油劑和粉劑等。
由於取代基不同，各種有機磷酸殺蟲藥毒性相差很大。我國生產的有機磷殺蟲藥的毒性按大鼠急性經口LD50可分以下四類：
一、劇毒類LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1605）。
二、高毒類 LD5010—100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏
三、中度毒類 LD50100—1000mg/kg，如樂果、乙硫磷、敵百蟲等。
四、低毒類 LD50 1000—5000mg/kg，馬拉硫磷等。
6 症狀體徵
一、急性中毒 急性中毒發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經皮膚吸收中毒，一般在接觸2—6h後發病，口服中毒在10min至2h內出現症狀。一旦中毒症狀出現後，病情迅速發展。
（一）毒蕈鹼樣症狀 這組症狀出現最早，主要副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈鹼作用，表現爲平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨牀表現先有噁心、嘔吐、腹痛、多汗、尚也流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。
（二）菸鹼樣症狀 乙酰膽鹼在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而後發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經節受乙酰膽鹼刺激，其節後交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心率失常。
（三）中樞神經系統症狀 中樞神經系統受乙酰膽鹼刺激後有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷。
樂果和馬拉硫磷口服中毒後，經急救後臨牀症狀好轉，可在數日至一週後突然再次昏迷，甚至發生肺水腫或突然死亡。症狀復發可能與殘留在皮膚、毛髮和胃腸道的有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機制所致。
急性中毒可分爲三級：1、輕度中毒：有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊，無力、瞳孔縮小。2、輕度中毒：除上述症狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態蹣跚、意識清楚。3、重度中毒：除上述症狀外，並出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。
急性中毒一般無後遺症。個別患者在急性重度中毒症狀消失後2—3周可發生遲發性神經病，主要是累及肢體末端，且可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經系統症狀。目的認爲這種病變不是由膽鹼酯酶受抑制引起的，可能是由於有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶（NTE、原稱神經毒酯酶）並使其老化所致。
在急性中毒症狀緩解後和遲發性神經病發病前，一般在急性中毒後24—96h突然發生死亡，稱“中間型綜合徵”。其發病機制與膽鹼酯酶受到長期抑制，影響神經— 肌肉接頭處突觸後的功能。死亡前可先有頸部、上肢和呼吸肌麻痹。累及神經者，出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱。
二、局部損害 敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷接觸皮膚後可引起過敏性皮炎，並可出現水泡和脫皮。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結合膜充血和瞳孔縮小。
7 疾病病因
有機磷殺蟲藥中毒的常見原因：
1、生產過程中引起中毒的主要原因是在殺蟲藥精製、出料和包裝過程，手套破損或衣服口罩污染；也可因生產設備密閉不嚴，化學物跑、冒、滴、漏，或在事故搶修過程中，殺蟲藥通過皮膚和呼吸道吸收所致。
2、使用過程中發生中毒的原因是施藥人員噴灑殺蟲藥時，藥液污染皮膚或溼透衣服由皮膚吸收，以及系如空氣中殺蟲藥所致；配藥濃度過高或手直接接觸殺蟲藥原液也可引起中毒。
8 病理生理
毒物的吸收和代謝：有機磷殺蟲藥可經胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收後迅速分佈全身各臟器，其中以肝內濃度最高，其次爲腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。有機磷殺蟲藥大多在肝進行生物轉化。一般氧化後毒性反而增強，如對硫磷通過肝細胞微粒體的氧化酶系統氧化爲氧磷，後者對膽鹼酯酶的抑制作用要比前者強300倍；內系磷氧化後首先形成亞楓，其抑制膽鹼酯酶的能力增長5倍，然後經水解後降低毒性。敵百蟲在肝通過其側鏈脫去氯化氫轉化爲敵敵畏，使其毒性先有增強，而後經水解、脫胺、脫烷基等降解後失去毒性。馬拉硫磷在肝經酯酶水解而解毒。有機磷殺蟲藥排泄較快，24h內通過腎由尿排泄，故體內並無蓄積。
發病機制：有機磷殺蟲藥能抑制許多酶。真性即乙酰膽鹼酯酶，主要存在於中樞神經系統灰質、紅細胞、交感神經節和運動終板中，水解乙酰膽鹼作用最強。假性或稱丁酰膽鹼等，但難以水解乙酰膽鹼，並在嚴重肝功能損害時其活力亦可下降。乙酰膽鹼酯酶被有機磷殺蟲藥抑制後，在神經末梢恢復較快，部分被抑制的乙酰膽鹼酯酶在第二天已基本恢復；紅細胞的乙酰膽鹼酯酶被抑制後，一般不能自行恢復，需待數月至紅細胞再生後全膽鹼酯酶活力才能恢復。假性膽鹼酯酶對有機磷殺蟲藥敏感，但抑制後恢復較快。
有機磷殺蟲藥的毒作用是與乙酰膽鹼酯酶的酯解部位結合成磷酰膽鹼酯酶，後者比較穩定，且無分解乙酰膽鹼能力。乙酰膽鹼積聚引起膽鹼能神經先興奮後抑制，臨牀上出現相應的中症狀。體內膽鹼能神經有交感和副交感神經的節前纖維，副交感神經節後纖維，橫紋肌的運動神經肌肉接頭，一些控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經節後纖維，以及中樞神經系統。
9 診斷檢查
一、全血膽鹼酯酶活力測定。全血膽鹼酯酶活力是診斷有機磷殺蟲藥中毒的特異性實驗室指標，對中毒程度輕重，療效判斷和預後估計均極爲重要。以正常人血膽鹼酯酶活力值作爲100％，急性有機磷殺蟲藥中毒時，膽鹼酯酶值在70％—50％爲輕度中毒，50％—30％爲中度中毒，30％以下爲重度中毒。對長期有機磷殺蟲藥接觸者，全血膽鹼酯酶活力測定可作爲生物監測指標。
二、尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定 對硫磷和甲基對硫磷在體內氧化分解生成對硝基酚由尿中排出，敵百蟲中毒時在尿中出現三氯乙醇，都可能反映毒物吸收，有助於有機磷殺蟲藥中毒的診斷。
診斷 急性有機磷殺蟲藥中毒可根據有機磷殺蟲藥接觸史。結合臨牀呼出氣多有蒜味、瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現，一般已可作出診斷。如有全血膽鹼酯酶活力降低，更可確診。急性有機磷殺蟲藥中毒應與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑑別。
10 治療方案
一、迅速清除毒物 立刻離開現場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛髮和指甲。口服中毒者用清水、2％碳酸氫納溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷機忌用）反覆洗胃，直至洗清爲止。然後再給硫酸鈉導瀉。眼部污染可用2％碳酸氫納溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間及早用有機磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒症狀。
二、解毒藥的使用
（一）膽鹼酯酶復活藥 肟類化合物能使被抑制，膽鹼酯酶恢復活性。其原理是肟類化合物的吡啶環中的氮帶正電荷，能被磷酰化膽鹼酯酶的陰離子部位所吸引；而其肟基與磷原子有較強的親和力，因而可與磷酰化膽鹼酶中的磷形成結合物，使其與膽鹼酯酶的酯解部位分離，從而恢復了乙酰膽鹼酶活力。常用的藥物有1、解磷定（PAM—I）和氯磷定（PAM—CI），此外還有雙復磷（DMO4）和雙解磷（TMB4）。
膽鹼酯酶活藥對解除菸鹼樣毒作用較爲明顯，但對各種有機磷殺蟲藥中毒的療效並不完全相同。解磷定和氯磷定對內吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復磷對敵敵畏及敵百蟲中毒效果較解磷定爲好。膽鹼酯酶復活藥對已老化的膽鹼酯酶無復活作用，因此對慢性膽鹼酯酶抑制的療效不理想。對膽鹼酯酶復活藥療效不好的患者，應以阿托品治療爲主或二藥合用。膽鹼酯酶復活藥使用後的副作用有短暫的眩暈、視力模糊或複視、血壓升高等。用量過大，可引起癲癇樣發作和抑制膽鹼酯酶活力。解磷定劑量較大時，尚有口苦、咽痛、噁心。注射速度過快可導致暫時性呼吸抑制。雙復磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身發麻和灼熱感、噁心、嘔吐、和顏面潮紅。劑量過大可引起室性早搏和傳導阻滯。個別患者發生中毒性肝病。
（二）抗膽鹼藥品阿托品 阿托品有阻斷乙酰膽鹼對副交感神經和中樞神經系統毒蕈鹼受體的作用，對緩解毒蕈鹼樣症狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對菸鹼樣症狀和恢復膽鹼酶活力沒有作用。阿托品劑量可根據病情每10—30min或1—2h給藥一次，直到毒蕈鹼樣症狀明顯好轉或患者出現“阿托品化”表現爲止。阿托品化即臨牀出現瞳孔較前擴大、口乾、皮膚乾燥和顏面潮紅、肺溼囉音小時及心率加快。即應減少阿托品劑量或停用。如出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿瀦留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。對有心動過速及高熱患者，阿托品應慎用。在阿托品應用過程中應密切觀察患者全身反應瞳孔大小，並隨時調整劑量。
有機磷殺蟲劑中毒的治療最理想的是膽鹼酯酶復活藥與阿托品二藥合用。輕度中毒亦可單獨使用膽鹼酯酶復活藥。兩種解毒藥合用時，阿托品的劑量應減少，以免發生阿托品中毒。
三、對症治療 有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對症治療應以維持正常呼吸功能爲重點，例如保持呼吸道暢通，給氧或應用人工呼吸器。肺水腫用阿托品，有客用升壓藥，腦水腫應用脫水劑和腎上腺糖皮質激素，以及按情況及時應用抗心失常藥物等。危重病人可用輸血療法。爲了防止病情復發，重度中毒患者，中毒症狀緩解後應逐步減少解毒藥用量，直至症狀消失後停藥，一般至少觀察3—7天。