3 概述
食管下括約肌（Lower esophageal sphincter，LES）是食管末端與胃之間的重要結構，是防止胃內容物逆流入食管的一個“活瓣”。動物學家發現，蝙蝠晝伏夜出，白天倒掛在一個地方，其賁門部肌層較其胃部的肌層厚5～6倍，可有效地防止其胃食管反流。人類是直立行走，其食管下括約肌已是一個很不發達的部位。儘管研究食管下括約肌的經歷足有一個世紀，至今對其解剖部位仍欠明確。
4 食管下括約肌的生理功能
在食管下括約肌的生理功能方面，1883年Kronecher與Meltzer就用氣囊法測量過食管壓力。Fyke於1956年對健康人食管胃連接部進行測壓研究，發現在膈食管裂孔水平有寬約3cm的高壓帶，具有括約肌的生理特性。1958 年Code用微型傳感器導管和頂端開口注水導管準確地測量了正常食管和病理狀態的食管壓力。20世紀後半葉對食管下括約肌的研究普遍開展起來，食管下括約肌作爲食管與胃之間的一個抗反流屏障，其生理功能已得到確認。但在食管下括約肌的解剖研究方面，卻遇到不少困惑。Lerche在1950年發表了《食管與咽部的運動》（The esophagus and pharynx in action）一書，根據100例屍解結果得出的結論。他認爲“食管下括約肌”（Loweresophageal sphincter）位於膈上1～2cm處，此部位有增厚肌層。另有賁門縮肌位於賁門口處，此處也有環行肌纖維。“食管下括約肌”與賁門縮肌之間的管腔膨大部分叫胃食管前庭（gastroesophageal vestibule），在非進食情況下，它處於關閉狀態。胃食管前庭爲測壓檢查所見的高壓帶，在吞嚥或給予刺激時，它便鬆弛開放。測壓所見的壓力轉換點位於此高壓帶的中點，所以這個部位也被稱爲食管下括約肌，當然與Lerche所說的“食管下括約肌”並非一處。Lerche 稱之爲“食管下括約肌”的部位，放射學家Wolf則稱之爲A環。在行胃鏡檢查時，可以見到此處確有一能收縮和舒張的環狀狹窄。直到1979年Uebermann-Meffeit根據其32例標本的測量，發現食管下端和胃上端有肌層增厚之處。他以胃食管環（gastroesophageal ring，GER）爲參考點進行測量，該處位於His角以上9mm±6mm（SD），鱗柱狀上皮交界線下9～21mm，相當於橫行黏膜皺摺處。在胃食管環處有明顯的肌層增厚，主要爲內肌層，由此環向上、下均逐漸變薄。並提出：賁門部小彎側的環行肌纖維-鉤狀纖維（clasp fibers）與胃壁的斜纖維共同作用，起一括約肌的作用，認爲這就是測壓所見的 “高壓帶”，即食管下括約肌。目前這一學說已被廣泛接受和沿襲引用。從解剖部位來說，此部位較Lerche所說的“食管下括約肌”爲低，比胃食管前庭也低一些。食管下括約肌應具有以下功能：
①在靜息狀態，即非進食時，維持一較高壓力，此壓力高於近端的食管腔內壓力，也高於遠端的胃內壓力，成爲一壓力屏障；
5 食管下括約肌功能障礙
5.1 食管下括約肌平滑肌功能減弱
食管下括約肌平滑肌功能減弱是胃食管反流病的主要病理生理改變，其發生原因還不明瞭。用胃泌素或擬膽鹼藥刺激胃食管反流病病人的括約肌，對其壓力影響不明顯，說明該括約肌的平滑肌收縮功能降低，而並非是平滑肌出現明顯萎縮，如硬皮病病人的食管下括約肌 平滑肌。食管炎症是否與此有關尚難定論，因爲食管炎症癒合後，食管下括約肌壓力仍低下，以及內科治療後複發率很高等事實，均不支持炎症致病的學說。在壓力轉換點所測得的食管下括約肌壓力範圍很大，從8～26mmHg（Zaninotto，1988）。食管下括約肌靜息壓低於6mmHg便被視爲病理性低下，但此情況僅見於60%的胃食管反流病 病人。另有資料統計，胃食管反流病 病人發生反流，僅18%～23%是由食管下括約肌 壓力低下所形成（Dent，1988；Dodds，1982），說明反流的發生還有食管下括約肌 以外的因素存在。
5.2 食管下括約肌變短
食管下括約肌變短也能引起賁門部關閉不全。根據對324 例pH監測證實有異常反流病人的測量，食管下括約肌長度短於2cm 即可被視爲病理性改變（Zaninotto，1988），食管下括約肌在腹部的長度短於1cm，也被視爲括約肌的機械型缺陷。括約肌長度和靜息壓均影響壓力向量容積，該項數值是括約肌關閉能力的關鍵因素，已證明胃食管反流病病人食管下括約肌壓力向量容積明顯低下（Stein，1991）。
5.3 控制機制的改變
食管下括約肌壓力受神經和激素等因素的調節。例如，過度用力時，食管下括約肌壓力升高並非是括約肌腹段直接感受到傳導來的壓力所致，而是一反射作用，它使食管下括約肌甚至包括膈腳產生收縮。故此種神經調節機制也調節食管下括約肌的靜息壓。人類食管下括約肌主要靠張力性膽鹼能神經支配，支配神經爲迷走神經，阿托品能降低括約肌壓力約50%（Dodds，1981；Mittal，1990）。有幾種激素影響食管下括約肌靜息壓。胃泌素、胃動素能升高食管下括約肌壓力，而縮膽囊素、胰泌素、舒血管腸肽作用則相反。胃食管反流病病人胃動素水平明顯爲低，並出現胃排空延遲。但胃動素水平低引起胃食管反流病，或反流病引起胃動素水平低，原因尚不清楚。降低食管下括約肌壓力和減慢胃排空的食物、藥物和激素等：
②藥物：抗膽鹼能藥物、硝酸酯、茶鹼、尼古丁（吸菸）、α受體阻斷藥、鈣通道阻斷藥、左多巴、麻醉藥。
③激素/其他：黃體酮、雌激素、縮膽囊素、生長抑素、β受體激動藥、前列腺素E1、E2。
5.4 暫時性食管下括約肌鬆弛
暫時性食管下括約肌鬆弛（transient lower esophagealsphincter relaxations，tLESRs）是一自發的活動，每次鬆弛持續5～30s。此種鬆弛並非吞嚥運動引起，亦觀察不到任何食管運動。其發生機制尚不完全明瞭，可能是胃膨脹引起的神經介遞的生理反應，因餐後其發生最爲頻繁。胃內氣囊擴張亦可引起其發生。動物實驗證明，胃賁門部的機械受體對此種反射反應起重要作用。凡胃底、賁門部的牽張或膨脹均可引起其發生。迷走神經傳入纖維經腦幹的迷走神經孤核、運動背核，再經迷走神經傳出纖維到食管壁。電刺激運動背核即可引起食管下括約肌鬆弛。有研究證明，相當多的胃食管反流病病人（25%～50%）有迷走神經病損。神志、意識和體位對其發生有影響，睡眠和仰臥位使之完全抑制。對病人和健康人，此種鬆弛均是反流最重要的發生機制。胃食管反流病病人70%的反流產生於tLESRs時，而健康人對照組90%以上的反流系因此引起（Dent，1980；Mittal，1988）。在病人，約65%的tLESRs繼之以反流，而健康人僅36%（Dodds，1982）。無論健康人或胃食管反流病病人，tLESRs均能引起反流，因此可以推斷反流病人此種鬆弛的次數一定很多，但未得到充分證實。食管下括約肌功能低下是造成胃食管反流病的首要原因，表示引起食管下括約肌功能不足的諸多因素。