6 概述
Roux-en-Y式膽管空腸吻合是膽道外科中使用得最多的膽腸吻合術式，特別是我國原發性膽管結石和肝內膽管結石仍很常見，因而膽腸吻合術的應用亦甚爲廣泛。據一組肝內膽管結石外科治療的全國性調查，4197例中有44%主要採用各種類型的膽腸吻合術治療；另外，在728例用肝切除術治療的病人中，74%亦同時使用不同種類的膽腸吻合術。最常用的Roux-en-Y膽管空腸吻合術存在的主要問題是：①仍未能有效地解決腸內容的逆流；②曠置過長的上部空腸段所造成的消化道病理生理改變。
臨牀觀察和動物實驗研究的結果，均證實通常的Y形空腸-空腸端-側吻合術後，仍不可避免地存在腸內容的逆流，肝內膽管積氣是一般膽腸吻合術後的共同現象。有人曾認爲若空腸的逆蠕動襻長度達25cm左右，便可能有效地防止反流，但實際上並非如此，爲了減少逆流，曾有多種措施和手術方法上的改進，其中最常用的是延長逆蠕動襻的長度至50～60cm。長逆蠕動襻又可能帶來兩個問題：一是類似盲襻綜合徵，另一是類似短腸綜合徵。
腸道依賴正常的食糜通過及正常的腸蠕動和排放，以保持腸內菌羣在種類及數量上處於正常狀態。Roux-en-Y空腸襻和B-Ⅱ式胃切除胃空腸吻合術後的輸入空腸襻，因爲與食糜的主通道隔離，可產生類似盲襻的改變。盲襻或停滯腸襻綜合徵（the blind or stagnant loop syndrome）的症狀與小腸內菌羣異常有關。正常空腸腸液的菌羣數約爲103/ml，而在盲襻綜合徵病人小腸菌羣數量大量增加，特別是厭氧菌增多。用胃腸導管的方法從盲襻附近抽取腸液培養，其細菌計數可達108～1011/ml，厭氧菌數超過需氧菌數，可培養出大腸桿菌、脆弱類桿菌，亦常培養出產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、糞鏈球菌等。Ruox-en-Y膽腸吻合術後，曠置空腸襻內的菌量大增，並且以厭氧菌屬佔明顯優勢；同時，膽汁中的細菌數亦顯著增多，特別是厭氧菌。因此，曠置的腸襻反而成爲細菌庫併爲膽道感染的致病菌來源。膽腸吻合術後的急性化膿性膽管炎，臨牀上往往表現得更爲嚴重而頻繁。單純延長逆蠕動空腸襻的長度並不能從根本上解決上行性膽道感染的問題。
延長Roux-en-Y空腸襻帶來的病理生理上的問題是小腸的消化吸收和胃腸的內分泌調控障礙。值得注意的是肝管空腸吻合術治療良性膽管狹窄的後期消化性潰瘍發生率高（2%～22%），多爲十二指腸潰瘍且常併發出血。Roux-en-Y膽管空腸吻合術後病人的胃酸分泌、5肽胃泌素刺激的胃酸分泌、血清胃泌素水平均高於曾行膽管十二指腸吻合術的病人。小腸大部分切除後病人經常表現有高胃酸分泌。動物實驗中切除不同部位的小腸時發現，切除或曠置上1/3的小腸時，會引起胃酸分泌量明顯增加，而切除或曠置小腸下1/3時則否，小腸曠置後的胃酸分泌增加可能與腸抑胃肽（gastricinhibitory peptide，GIP）的分泌減少有關。GIP是一種含43個氨基酸殘基的多肽，與胰泌素、胰高糖素、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）同屬於一族，在空腸上部濃度最高，主要由食物中的碳水化合物、脂肪等刺激分泌，其主要作用是降低胃酸及蛋白酶分泌，抑制胃泌素分泌和胃蠕動。
從上述的臨牀和實驗研究的結果出發，更理想的膽腸吻合術應是不改變腸內容的主通道、短襻的、並能抗逆流的人工膽道重建。
人體內的防反流機制除了括約肌的作用之外，尚有一定形狀的解剖學構型，例如胃幽門的向十二指腸腔內突出，迴盲瓣的突向盲腸腔，子宮頸的向陰道突出等，此種構型可起到機械的防止反流的作用。泌尿外科中行輸尿管腸移植時便採用了插入和乳頭形成的原理。晚近的乳頭瓣形成可在一定程度上防止回-結腸吻合時結腸內細菌上移至迴腸內的作用。Roux-en-Y膽腸吻合術在空腸襻上所做的人工套疊術也形成由腸壁套疊類似乳頭的作用。
筆者1982年在第三軍醫大學首次設計的手術包括以下幾個主要步驟：
1.膽總管下端橫斷，與空腸側壁端-側吻合。
3.充分遊離十二指腸降部。
4.形成黏膜瓣乳頭。
5.空腸乳頭端插入至十二指腸降段前外側壁與Vater乳頭相對應部位。
按照以上的手術設計，在十二指腸降部造成一新的乳頭狀黏膜瓣，低張力十二指腸鋇劑造影時可見稍大於正常的“乳頭”向腸腔內突出，無膽道內反流；纖維十二指腸內鏡觀察可見乳頭黏膜呈正常色澤，並有膽汁隨腸蠕動間歇性排出，從膽道引流管注入造影劑時，在熒光屏上可見腸蠕動和造影劑的排空。因而間置的空腸段乳頭具有主動的蠕動排空和抗反流的作用，膽汁流仍然保持生理的通路。由於乳頭成形的操作比較簡便，很快便爲國內許多單位所採用，並在技術上做了一些變更，例如將空腸端的全層翻轉以代替黏膜乳頭瓣、適當縫窄乳頭開口以增強抗反流能力，以及將乳頭端插入至上部空腸而不是十二指腸等。動物實驗觀察，亦證明空腸乳頭成形吻合的抗反流能力勝於傳統的Roux-en-Y吻合及間置空腸吻合。
7 適應症
人工乳頭間置空腸膽總管空腸吻合術適用於：
1.良性肝外膽管狹窄。肝總管以下的良性膽管狹窄多與損傷有關。手術後（腹腔鏡膽囊切除或開放法膽囊切除）肝外膽管狹窄因手術時損傷肝外膽管約佔80%～90%，繼發於手術後膽管周圍炎症、感染和缺血只佔10%～20%。
2.膽總管末端狹窄。膽管末端的炎性瘢痕狹窄，在膽道鏡觀察下可見組織炎性改變，括約肌呈閉鎖不全，此時雖可通過8mm探條，由於括約肌功能不全，仍有膽汁鬱滯表現，此種情況，多因膽管末端結石引起。慢性胰腺炎亦可引起膽管末端狹窄。
3.十二指腸乳頭開口部憩室，由此引起反覆胰腺炎和膽管炎發作。
4.先天性膽道畸形，如先天性膽總管囊性擴張，囊腫切除後的膽道重建。
6.難以切除的膽管癌和胰頭癌。
9 手術步驟
1.手術步驟直至空腸襻的處理均同膽總管空腸吻合術。
黏膜乳頭瓣：此手術利用薄的、柔軟的空腸黏膜及黏膜下層，造成一單向的黏膜乳頭瓣以防止反流。
（1）距離遊離空腸段遠端約4cm處，環形切開空腸的漿肌層，注意保存黏膜的完整。切開宜略向腸繫膜對側緣傾斜，使黏膜瓣插入腸腔後成＜90°夾角（圖1.11.8.7.1-1）。
（2）用銳性法分離逐步切除腸端4cm內的漿肌層，保存腸黏膜及黏膜下層，此層較薄，分離時儘管倍加注意，有時仍不免有小的破孔，但一般並不影響手術的進行，因爲外翻黏膜層將放置在腸腔內。如果黏膜層發生缺血壞死，應將其多餘部分剪除。將黏膜斷端與漿肌層切緣的相對應部做4定點縫合固定，一般用3-0縫線（圖1.11.8.7.1-2）。
（3）將黏膜層反轉與漿肌層切緣以3-0線縫合對齊，此步驟有如施行包皮環切術時將包皮皮膚反轉縫合。縫畢，空腸端便爲一外翻突出的黏膜層，長2.0cm，因黏膜柔軟，尖端處往往呈對攏閉合狀態（圖1.11.8.7.1-3）。
乳頭插入的部位在距空腸對端吻合的遠端約10cm的空腸對腸繫膜緣。空腸上的切開仍然強調橫行切開，以保存腸壁的環肌，同時將曠置段腸襻與空腸並行縫合約5cm的距離、以增強乳頭瓣的抗反流作用（圖1.11.8.7.1-4）。
4.間置空腸人工乳頭可以插入至十二指腸第2段、十二指腸第3段和空腸上段等不同部位，主要根據實際需要和病理的情況選擇，結果可得到不同的手術方式（圖1.11.8.7.1-5）。
10 術中注意要點
1.人工乳頭間置空腸膽管吻合術有短曠置腸襻、抗反流、維持胃腸生理主通道的優點，故在間置腸襻的長短、間置的部位等方面，應考慮儘量保持這些特點。若間置腸段過長，可能出現一般Roux-en-Y式手術的缺點。
2.間置腸襻構成膽總管的延續部分，所以在肝下區應保持腸管的自然狀態，若有粘連扭曲、成角、盤旋、摺疊等情況，均可影響膽流的順利排空，導致膽道部分性梗阻。
11 術後處理
人工乳頭間置空腸膽總管空腸吻合術術後做如下處理：
1.胃管減壓3d。
2.應用抗生素預防和治療感染，爲預防用藥以頭孢三嗪噻噻肟爲佳，治療用藥則應依據細菌培養結果調整。術前已有感染者並用甲硝達唑靜脈點滴。
3.深度黃疸、反覆膽道感染病人應監測肝、腎功能；安置有膽汁外引流管的病人，且時間可能較長者，應行膽汁回收，無菌過濾後回輸。
4.若發現有吻合口滲漏，應立即做雙套管負壓吸引，同時灌洗吸引效果更好。
6.預防應激性潰瘍，可應用雷尼替丁50mg 1/12h，靜脈滴入或奧美拉唑（咯賽克）40mg靜脈滴注每日1次，至病情穩定。
12 併發症
一般膽道手術的併發症
12.1 1.膽管炎的急性發作
主要由於反覆的長時間的探查或取石，不適當的膽道沖洗等的激惹，使膽管炎發作，甚至發生感染性休克。
12.2 2.膽汁滲漏
可能由於：①膽管切口或T形管處縫合不嚴密；②膽管遠端出口術後的反應性水腫、痙攣，排泄不暢；③肝內膽管結石下降或肝外膽管結石殘留，膽管遠端阻塞。前二者在短期內經處理，多數可以消除；後者往往不能夾管，尚需在造影觀察後，再做纖維膽道鏡檢查，取石，解除梗阻。若遠端結石嵌頓，在有效處理前，不能拔管。
12.3 3.肝下或膈下膿腫
主要由於關腹前未將肝周積液、積血及膽汁吸淨；未留放引流或引流失效。這種情況，只要加以注意，一般較少發生。
乳頭形成膽腸吻合者尚有：①空腸段血管蒂損傷致腸壁血循環障礙，多屬技術性原因。②十二指腸吻合口瘻，少見。③大量反流，多發生於遠端有梗阻性因素，如小腸粘連、部分性腸梗阻。④內疝，發生於遊離腸段系膜與橫結腸系膜間的空隙未閉鎖或再裂開。
人工乳頭間置空腸膽管十二指腸吻合術在理論上能夠達到：①短腸襻，一般在15cm以內，平均約10cm；②保存膽汁的自然流通徑路；③有一定的抗逆流能力。此理論上的優點亦得到臨牀和實驗上的支持。中國人民解放軍第三軍醫大學1982～1984年施行此手術11例，全部病例術後均未見有腸液自T形引流管流出，測定間位空腸內澱粉酶含量，除1例有輕度升高外，其餘均在正常範圍，表示無十二指腸液反流；膽管內壓力測定爲10～15cmH2O，空腸段及十二指腸內壓力爲9～12cmH2O；鋇劑十二指腸造影於頭低位加壓十二指腸，均未見鋇劑向間置空腸段及膽道內反流；2例於術後1個月行十二指腸內鏡檢查，見人工乳頭位於十二指腸的外側壁，比原內側乳頭稍大，無明顯水腫，可見膽汁經人工乳頭間歇排出。中國人民解放軍第187醫院用腸端翻轉形成乳頭及部分縮窄乳頭出口的手術方法，在動物實驗中證明可對抗腸腔內30cmH2O以上的壓力，19例行纖維十二指腸鏡直接觀察乳頭，見其呈半圓形突入腸腔約1.0cm，表面光滑整齊，顏色與十二指腸黏膜一致，膽汁呈陣發性噴射狀排出。從臨牀療效看，效果是肯定的。
人工腸套疊法所形成的單向瓣在構型上與乳頭瓣有相類似之處，但其根本不同之處是它依賴於腸壁的作用。手術後晚期由於腸壁的萎縮變薄，摺疊腸壁的退變等，均使此種單向瓣失效。故有作者提出所謂雙重的套疊瓣，但其遠期的結果可能是相似的。乳頭瓣的不同之處是形成乳頭突入腸腔，手術後的內鏡觀察，證明其仍保存乳頭形態和功能。至於長遠的改變如何，當前尚缺乏充分的資料。但據最近的資料，結果是肯定的。天津市第二中心醫院用間置空腸人工乳頭膽管十二指腸吻合術治療120例，其中106例隨診1～5年，12例在術後2～5年期間做纖維十二指腸鏡檢查，見突入十二指內的人工乳頭仍然飽滿而無萎縮，術後2～5年不同時期的病例，乳頭色澤無明顯變化，無炎性改變，可見膽汁從乳頭間斷流出。中國人民解放軍廣州軍區總醫院對79例術後0.5～3.5年的隨訪觀察，只3例發現在頭低位胃區加壓時有鋇劑反流入間置空腸的現象。中國人民解放軍第187醫院對98例進行0.5～5年的隨訪，72例經1～5年的多次吞鋇檢查均未發現人工乳頭有反流。對人工乳頭空腸內的細菌學調查，發現術後厭氧菌的檢出率（83.33%）較手術中膽汁的檢出率有顯著升高。縮短間置腸襻的長度可能是降低感染的途徑，做膽總管的低位吻合時，腸襻可以縮短至5cm左右。