3 術中纖維膽道鏡的應用（ioc）
3.1 適應證
1.膽總管結石，肝內結石。
2.肝外膽管梗阻、膽管癌。
3.寄生蟲、異物以及膽道內其他所見，如良性腫瘤、息肉、應激性潰瘍、肉芽腫等。
4.膽總管壁增厚、增粗超過1cm者；膽汁混濁；膽總管下段可觸及硬結或胰腺有硬結者。
7.膽道狹窄、硬化性膽管炎。
8.靜脈膽道造影、經皮肝穿刺膽道造影、十二指腸鏡逆行胰膽管造影及術前超聲波顯示肝內、外膽管有異常。
9.對術中造影出現的假陽性，如氣泡等進行覈實。
3.2 禁忌證
膽總管細，直徑小於0.5cm或膽總管壁薄而脆。
3.3 使用方法
纖維膽道鏡及其附件以40%甲醛氣密閉24小時進行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分鐘；或1∶1000新潔爾滅浸泡1小時以上備用；或2%戊二醛浸泡20分，對hbsag有效。膽鏡消毒後，以鹽水紗布拭淨。調整好冷光源高度，備好沖洗裝置系統（普通吊瓶裝消毒生理鹽水）。
器械保管：用後應沖洗清潔，清洗膽道鏡應特別注意不可使目鏡沾水，如有污物時，可用紗布或脫脂棉浸消毒用乙醇，擠幹後擦拭、擦乾，目鏡、物鏡用擦鏡紙輕擦乾淨，置通風處涼幹（包括鏡內外）後收藏，不得扭曲，專人保管。鉗子用細毛刷仔細清洗乾淨。
3.4 操作步驟
切除膽囊後，充分顯露膽總管，必要時可分離十二指腸降部，以利窺視膽總管末段。於膽總管下段前壁作1cm長的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結石後，在無菌操作下，插入膽道鏡，同時從沖洗管口灌注生理鹽水，並隨時吸淨。
一般先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級肝管，有時可達四級肝管，退鏡時檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內有結石後，再插入取石籃取出結石。而後，再檢查膽總管遠端，直至看清楚乏特壺腹爲止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數呈放射狀，其他爲魚嘴狀、三角形和無定型。放射狀壺腹開口較乾淨，炎症較輕，纖維膽道鏡容易通過。
插入膽道鏡時，如遇阻力，不可硬插，以免發生併發症。在檢查膽總管遠端時，不必插入十二指腸。
膽道沖洗，以便衝淨膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利於窺視病變，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20cmh2o壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高於病人1m即可。
膽道鏡檢查後，於膽總管內置粗t形管引流（22～24號乳膠管），長臂與膽總管垂直，經腹壁戳孔通出，使t形管瘻道粗、直、短，有助於以後需要時行膽道鏡檢查取石操作。
3.5 臨牀意義
纖維膽道鏡能直視膽道內部情況，看到膽管粘膜形態、分支狀況、瞭解俄狄括約肌功能，但其重要的臨牀意義還在於能較爲精確的診斷膽道疾病並進行治療。
4 經t形管竇道纖維膽道鏡檢查（術後膽道鏡檢查、poc）
4.1 適應證
凡帶有t形管引流，疑診膽道殘餘結石者，皆適本法。病人若因結石梗阻膽道而致發熱者，應果斷取石。
4.2 禁忌證
對嚴重心功能衰竭及有出血傾向者慎用。膽道以外的原因所致高熱，暫緩檢查。
4.3 術前準備
1.一般在膽總管探查及t形管引流術後4～6周，即t形管周圍已形成較牢固的纖維性瘻道時開始取石。
2.術前一小時肌注芬太尼0.1～0.2mg，魯米那0.1g，阿托品0.5mg；或安定10mg，杜冷丁50mg。有時也可不用鎮痛劑。
4.4 麻醉
採用竇道內和膽道內局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%腎上腺素0.1ml。
4.5 操作步驟
1.用手術粘合薄膜，貼在竇道右側，再將病人向右傾斜5°～10°，以防止向膽道灌注的生理鹽水由竇道流出，浸溼病人衣褥。
2.拔t形管，操作野消毒、鋪巾。
3.在無菌條件下，將膽道鏡慢慢插入竇道，能見到呈暗紅色的肉芽創面，到達膽總管後，色呈淡紅。先探視無結石端，後探察結石端。檢視上端時，先肝內膽管，後肝外膽管，逐級分支按序檢查，着重瞭解膽管腔有無擴張、狹窄、炎症、殘石、蟲體、纖維素、肉芽腫及腫瘤等病變，同時注意膽汁粘稠度及混濁度，估計瘻道、膽管內腔及結石直徑、性質，分別採用異物籃網取、狹窄擴張、炎症引流等治療方法。
4.操作過程中，向膽道持續滴注生理鹽水（500ml中含慶大黴素8萬u，以充盈膽管腔，保持視野清晰。
5.確定結石位置後，將結石置於膽道鏡視野左下角，使結石與鏡面保持約1cm的距離，以免結石擋住視野。
6.直視下，左手扶鏡控制旋鈕，右手掌握網籃。通過膽道鏡，插入閉合的取石籃，使其從結石右上角滑過，當取石籃外套管頂端超過結石位置時，張開取石籃，反覆作進出、開合的連續動作，左手持膽道鏡作迴旋及上下動作，使結石在張開的籃外不斷滾動。一旦結石入網，即收緊籃網，但應注意力量不能太強，否則結石易碎。
7.套住結石後，連同窺鏡一起拉出。當結石不易被籃網套住時，應注意選擇取石籃的大小。少數膽總管下端嵌頓結石，可採取推入十二指腸腔的方法。
8.取石後重新經竇道放置引流管至膽總管內，以保留取石的通道，並應開放引流膽汁24小時，以免術後發熱。直管置入常易脫落，需妥善固定。可採用粗細適宜的foley球囊導管插入，注氣擴張氣囊，即可防止脫出。置管時，可通過膽道鏡測定竇道長度，而後置入並注意方向和長度，切忌暴力插入。
9.結石取淨後，應對比x線膽道造影攝片，以防止殘石遺留。
4.6 術中注意事項
2.直視觀察結石是否被網住，並配合收網時的感覺，有限制閉網的阻力，是取石成功的重要標誌。
3.1cm左右大小、質硬的結石較易取出。結石大，雖已入網，但易卡在膽道與竇道交界處不能拉出。此時，助手可壓住竇道口周圍的腹壁，術者收緊取石籃網，間斷地、緩慢地用力向外牽拉，耐心地沿竇道方向進行持續加重牽引。有時牽引達15～30分鐘方纔拉出。如結石質地碎軟，可用籃網夾碎結石，逐塊取出。如結石質地緊硬，可用活檢鉗咬碎取出。
4.結石嵌頓者，先應鬆動結石，可採用籃網牽拉，三爪鉗、雙抓鉗或活檢鉗抓取，至結石松動後再行取石。
5.結石較小，又位於膽管盲端，也可造成取石困難。此因較細膽管盲端難以張開取石籃網，即使套住結石也易滑掉，此時，應張開半網，令病人咳嗽，術者抖動病人腹壁，待結石浮起時迅速收網，但不宜收得太緊，緩緩拉出體外，常可收到滿意效果，也可用吸管持續吸引吸出結石。如小結石位於膽總管末端，可用取石籃網或膽道鏡尖端將結石向下推入十二指腸。
6.混沙狀或細小結石，用取石籃網難以將其取出，只要膽總管下端無狹窄，可用逆噴管經膽道鏡插入，用加有慶大黴素的生理鹽水沖洗，使之排入腸道。
7.結石較多宜分次取出，每次膽道鏡操作時間不宜過長，1～2小時以內爲宜。二次取石間隔5～10日。
8.慢性膿性膽管炎合併泥紗樣結石和大量膿性纖維素時，膽汁往往混濁，影響觀察視野，可直接快速滴注生理鹽水沖洗，並配合籃網多次進出和張閉，直至沖洗清潔。
9.經膽道鏡t形管竇道取石配合經內窺鏡乳頭括約肌切開，利於小結石排出。