4 手術圖解
⑴在離十二指腸懸韌帶15~20cm處選定空腸袢,閉合橫結腸、空腸繫膜間隙
⑶吻合口後壁漿肌層連續縫合,切開胃腸壁漿肌層,縫扎止血後剪開粘膜
⑷吸盡胃腸內容物後作後壁全層鎖邊縫合
⑸繼續沿前壁作全層連續內翻褥式縫合,繞回至縫合開始處,將會合的腸線在腔內打結
⑹前壁漿肌層間斷縫合
5 適應證
1.胃癌引起的幽門梗阻,腫瘤已固定,不能切除者,可作胃空腸吻合術以解除梗阻。
2.胃潰瘍引起幽門梗阻,病情重,不能耐受胃部分切除術,又因這類病人胃酸不高,可作胃空腸吻合術。
3.十二指腸潰瘍併發幽門梗阻,病人情況較差,不能耐受胃大部切除術者,可施行胃迷走神經切斷術,以減少胃酸,同時加作胃引流術(如幽門成形術,胃十二指腸吻合術或胃空腸吻合術),以解除胃內容物的瀦留。
8 手術步驟
2.選擇空腸吻合段 剖腹探查,確定病人適於作胃空腸吻合術後,首先提起橫結腸、沿橫結腸系膜找到十二指腸懸韌帶,以證實空腸起始部。選擇一段空腸,在距十二指腸懸韌帶15和20cm處的兩點,用絲線將腸壁漿肌層各縫一針作爲標記,以備吻合。
3.縫合系膜間隙 拉緊橫結腸系膜和空腸繫膜,由基部向腸側用絲線將兩層系膜間斷縫合4~5針,閉合系膜間隙,以防術後發生內疝[圖 ⑴]。
4.選擇胃前壁吻合口 潰瘍病幽門梗阻者,吻合部位可選在橫越幽門切跡垂線,靠近胃大彎的前側壁。對胃幽門部腫瘤,吻合部位應儘量遠離腫瘤,以免術後短期內受到腫瘤侵犯,又造成梗阻。吻合部位選定後,將已有縫線標記的空腸袢從結腸前上提,與擬定吻合的胃壁沿長軸順蠕動方向(即近端在左側,遠端在右側)對攏,在空腸袢擬定吻合口(長約5~6cm)兩端的近系膜面與胃壁一起各縫一漿肌層牽引線,打結後牽引,準備吻合[圖 ⑵]。
5.縫合吻合口後壁外層 在吻合口部位的四周及後側墊上紗布保護,以免污染腹腔。先用絲線漿胃、腸壁(吻合口後壁外層)作一排漿肌層間斷(或連續)縫合。
6.切開胃、腸壁,縫合吻合口後壁內層 沿縫線兩側0.5cm處切開胃、腸壁漿肌層,縫扎粘膜下血管(最好能帶一點漿肌層組織,以免剪開後粘膜層過多地外翻)後,再剪開胃、腸壁粘膜,用吸引器吸盡胃、腸腔內容物[圖 ⑶]。從遠端角開始行吻合口後壁內層縫合,先用1號腸線由腸腔進針,穿入胃腔,再由胃腔返入腸腔將胃、腸壁作一針全層縫合,在腔內打結,線頭不要剪斷。用同一條線行後壁全層鎖邊縫合。邊距約0.5cm,針距約0.8cm,一直縫至近端角[圖 ⑷],並使近端角完全內翻。
7.縫合吻合口前壁內層 繼續用同一線沿前壁改行全層連續內翻褥式縫合(commell),繞回至縫合開始處,將會合的腸線兩端在腔內打結[圖 ⑸]。至此,前壁內層縫合完畢。
8.縫合吻合口前壁外層 前壁外層用絲線作漿肌層間斷縫合後[圖 ⑹],吻合口兩角應用漿肌層8形或褥式縫合加固。吻合完畢後,再次檢查吻合後的腸袢是否爲空腸,長短是否合適,有無扭曲。然後,移去墊在吻合口周圍和後壁的紗布,術後洗手或換手套,用手指在胃、腸壁外探測吻合口大小。吻合口應可容3指通過,空腸袢輸入口和輸出口各可容拇指通過[圖 ⑺]。最後,清查腹腔,逐層縫合腹壁切口。