7 概述
包皮較長完全覆蓋陰莖頭及尿道外口，但包皮口大，能自由上翻至冠狀溝以上者稱包皮過長。兒童期大多有包皮過長，部分兒童隨着年齡的增長，陰莖發育增大，包皮向後退縮，陰莖頭外露。包皮過長若能經常保持局部清潔，不積存包皮垢，對健康沒有影響，一般不需手術。但如包皮反覆感染、包皮陰莖頭粘連、包皮口縮小、包皮內板纖維化缺乏彈性致性交時屢屢發生皸裂，則應行手術治療。
包莖是指包皮口狹小，或包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能上翻，尿道外口和陰莖頭不能露出者。包莖多數是先天性的，但也有一部分是因包皮過長反覆發生感染，造成包皮口纖維環狀縮小和包皮陰莖頭粘連所致。2歲以前的包莖一般不應強行分離或手術，因此時包皮內板與陰莖頭皮膚緊密粘連，強行剝離易損傷陰莖頭皮膚。隨着年齡的增長，陰莖反射性勃起，不斷牽拉包皮，可使包皮內板與陰莖頭皮膚自然剝離，包皮口擴大，所以不必急於手術。但包莖的包皮腔內常積存包皮垢，並易反覆引起包皮陰莖頭炎或上行性泌尿系感染；長期炎症可導致尿道外口狹窄，甚至前尿道乃至全尿道狹窄；還可誘發陰莖癌。因此，2歲以後的包莖應行手術治療。
嵌頓包莖是因爲包皮口稍緊，雖勉強可將包皮強行上翻，但如不及時將其復位，包皮口緊束在冠狀溝處，產生環狀絞窄，阻礙包皮陰莖頭血液循環，形成遠端包皮及陰莖頭腫脹，復位將越來越困難，且隨着時間延長，可壓迫尿道致排尿困難及包皮陰莖頭缺血壞死。因此，嵌頓包莖應及時行手法復位或手術治療。
包皮環切術是治療包莖、包皮過長及防止其併發症的有效方法。包皮環切術方法甚多，最常用者爲包皮內外板一次環切法，其次爲內外板分別環切法（圖7.8.1.3-1）。對於嬰幼兒包皮環切術國外還流行數種藉助於特殊器械的方法，現已逐步在國內推廣使用。
11 麻醉和體位
成人用陰莖根部阻滯麻醉；小兒用基礎麻醉加局部浸潤麻醉或全身麻醉。
陰莖根部阻滯麻醉方法如下：用1%～2%普魯卡因或2%利多卡因做陰莖根部阻滯麻醉。先在陰莖根部背側正中做一皮丘，經皮丘垂直稍外向深部刺入1.5～2.0cm，至海綿體與陰莖筋膜之間，注入該麻藥2～3ml，以阻滯陰莖背神經。注意不要損傷陰莖背動脈和靜脈，以免造成血腫或將麻藥直接注入血管。然後將針頭退至皮下，沿陰莖根部皮下向兩側各注入2～3ml，作環形浸潤麻醉。再於陰莖背側向左右兩側陰莖海綿體內各注入1ml（圖7.8.1.3-2）。最後，在陰莖根部腹側尿道海綿體與陰莖海綿體間溝左右各注入1ml（圖7.8.1.3-3）。輕揉上述注射部位，2～3min麻醉作用開始後，方可開始手術，手術結束前如發生疼痛，可按上述方法追加麻藥。
12 手術步驟
（1）分離包皮陰莖頭粘連：包皮環切前，先檢查包皮陰莖頭有否粘連，若粘連應先行分離。包莖者，先用血管鉗擴大包皮口，將包皮向上翻轉，顯露包皮內板與陰莖頭粘連部位，用蚊式血管鉗或鈍頭金屬探針，沿包皮內板與陰莖頭間仔細分離（圖7.8.1.3-4），直至陰莖頭和冠狀溝全部顯露，清除包皮垢，再用消毒液消毒。
（2）牽引固定包皮：將包皮置於自然位置，於包皮背側正中及腹側正中分別用2把血管鉗夾住，兩鉗間距約0.5cm（圖7.8.1.3-5）。
（3）縱行剪開背腹側包皮：助手用左手壓捏陰莖根部或用橡皮止血帶暫時止血。提起背側正中的兩把血管鉗，術者用剪刀在兩鉗間縱行剪開包皮直至距冠狀溝0.5～0.8cm爲止（圖7.8.1.3-6）。
（4）環切包皮：將4把血管鉗向外牽引，顯露好陰莖頭及冠狀溝，用剪刀從包皮背側縱行切口處圍繞距冠狀溝0.5～0.8cm處環形剪除過長的包皮，直至腹側，繫帶處包皮保留的長度較背側稍長0.1～0.2cm（圖7.8.1.3-7）。
（5）結紮止血：包皮環切後，助手放鬆左手或鬆開止血帶，迅速將包皮向陰莖根部方向推下，顯露創面，用3-0細絲線結紮出血點（圖7.8.1.3-8）。
（6）縫合切口：將包皮內外板對位縫合。用0號絲線先於繫帶處褥式縫合1針（圖7.8.1.3-9），再於背側正中及左右兩側中心各縫合1針，將此4針縫線打結，並保留其線尾，然後在每兩線間再加縫2～3針，打結後剪短縫線（圖7.8.1.3-10）。
（7）包紮切口：將凡士林紗布疊成條形後環繞包皮切口，然後在凡士林紗布外面用紗布條包紮，陰莖頭外露，用上下左右4針縫合的線尾結紮紗布固定（圖7.8.1.3-11）。
（1）畫出外板切口線並切開：在包皮無張力的情況下，於冠狀溝上方約0.5cm的包皮處畫出與冠狀溝平行的外板切口線，並做環狀外板皮膚切開（圖7.8.1.3-12）。
（2）畫出內板切口線並切開：將包皮翻轉到冠狀溝上方，如爲包莖可於背側距冠狀溝1.0cm處縱行剪開包皮，上翻包皮顯露出陰莖頭和冠狀溝，重新消毒，將包皮內板拉平，距冠狀溝0.8cm處畫出與冠狀溝平行的內板切口線（圖7.8.1.3-13）。
（3）切除包皮：將包皮向近端牽引展平，沿包皮內外板畫出的切口線剪除多餘的包皮（圖7.8.1.3-14）。
（4）縫合切口：創面徹底止血後，對合內外板切口緣，用常規方法行間斷縫合，縫合時應連同切口緣的結締組織一併縫合，以防止切口緣皮膚捲曲（圖7.8.1.3-15）。
3.Gomco鉗法包皮環切
（1）牽開包皮口，分離包皮粘連，使包皮能完全上翻至冠狀溝以上，如包皮口狹小，可先行包皮背側切開。重新清洗、消毒。
（2）選擇型號合適的Gomco鉗：Gomco鉗的組成主要有三部分：①“鍾”，用於保護陰莖頭；②鉗夾板，用於鉗夾止血和確定包皮切割位置；③鉗夾架，用於“鍾”與鉗夾板的固定。其結構見（圖7.8.1.3-16，7.8.1.3-17）。
（3）陰莖頭塗抹少許無菌石蠟油保持潤滑，以防陰莖頭皮膚與“鍾”內面摩擦造成損傷。
（4）按陰莖頭的大小選擇合適型號的“鍾”完全罩住陰莖頭，其底緣剛好越過冠狀溝（圖7.8.1.3-18），“鍾”太小不能有效保護陰莖頭，太大可導致包皮切除過多。2歲左右的嬰幼兒選直徑1.1～1.3cm大小的“鍾”較爲合適。
（5）將包皮輕輕拉伸妥貼地覆蓋於“鍾”的外表面，在冠狀溝處調整“鍾”下沿，觀察預留皮膚的長度，以該處皮膚較爲鬆弛爲度，並將包皮口結紮在鍾柄固定（圖7.8.1.3-19）。注意包皮不能牽張過緊，以免切除過多。
（6）確認包皮鬆緊恰當地附於“鍾”外表後，將鉗夾板從鍾柄上方向下滑動於冠狀溝水平用鉗夾架將鍾柄和鉗夾板連接，旋緊螺母，使鉗夾板與“鍾”外表緊密貼合壓迫止血，遠端包皮呈缺血狀態。注意固定時鉗夾板不能歪斜，以免包皮切割不準確（圖7.8.1.3-20）。
（7）用刀片沿鉗夾板上方環狀切除遠端包皮（圖7.8.1.3-21）。
（8）切除包皮後，繼續保持鉗夾板與“鍾”的鉗夾狀態，5min後卸除鉗夾板及“鍾”，以達到凝血止血目的。
（9）創緣不縫合，塗以抗生素軟膏，用凡士林紗布包紮。過早移除鉗夾板可導致出血和包皮內外板分離，如出現此情況，可行結紮止血並用細絲線縫合包皮內外板邊緣。
4.Mogen鉗法包皮環切
（1）將嬰幼兒置於特製的固定板上（圖7.8.1.3-22），妥善固定。
（3）準備好大小合適消毒的Mogen鉗（圖7.8.1.3-23，7.8.1.3-24），檢查其固定開關和鬆緊程度。
（4）將陰莖頭按下，用拇指和示指將包皮上提，打開Mogen鉗，用有凹陷一側面對陰莖頭從背側到腹側下滑至需要切除包皮的部位，腹側稍向遠端傾斜，以保證繫帶側包皮多留0.3cm左右（圖7.8.1.3-25）。
（5）檢查證實陰莖頭位於鉗口下方並可活動後，扣緊鉗口（圖7.8.1.3-26）。
（6）用刀片切除鉗口上方的包皮（圖7.8.1.3-27），並持續鉗夾5min後移除Mogen鉗。
（7）其餘步驟同Gomco鉗法包皮環切。
（8）使用血管鉗可代替Gomco鉗，但出血和包皮內外板分離常需結紮止血和創緣縫合。
5.Plastibell法包皮環切
（1）擴大包皮口，如包皮口狹小，可做包皮背側切開，分離包皮粘連直至冠狀溝，以便Plastibell杯口可順利罩蓋陰莖頭達冠狀溝。
（2）準備好大小合適消毒的Plastibell及線索。Plastibell爲硬塑料製成的鐘狀結構，由鐘罩和鍾柄兩部分組成，在鐘罩和鍾柄交界處有一環形凹槽，凹槽的上方有一類似安瓿瓶頸的易折紋（圖7.8.1.3-28）。
（3）將過長的包皮拉伸妥貼地覆蓋於“鍾”的外表面（圖7.8.1.3-29），調整鐘下沿，在冠狀溝處觀察預留皮膚的長度，以該處皮膚較爲鬆弛爲度（圖7.8.1.3-30）。
（4）用線索將包皮結紮在鐘罩和鍾柄交界處的環型凹槽內，結紮遠端包皮切除，在結紮線遠端折斷鍾柄（圖7.8.1.3-31）。注意結紮前包皮不能牽張過緊，以免切除過多。
（5）創緣不縫合，塗以抗生素軟膏，待3～7d後結紮線遠端包皮壞死，結紮線及鐘罩自然脫落（圖7.8.1.3-32）。
13 術中注意要點
（1）包皮陰莖頭粘連者一定要仔細剝開，若粘連分離不徹底，術後仍可發生包皮陰莖頭炎。
（2）包皮切除的長度要適當，一般留下包皮內板0.5～0.8cm，稍外翻與較短的包皮外板縫合，以暴露冠狀溝爲宜，可防止包皮垢在冠狀溝內存留，外形也較爲美觀。切除過多（尤其是繫帶處），則陰莖勃起時可能產生局部疼痛；切除過少，達不到治療目的。
（3）包皮環切應徹底止血，應特別注意陰莖背側的淺靜脈，其血管斷端往往向近側退縮，必須找出將其結紮。另外包皮繫帶處也易出血，應予妥善止血。
14 術後處理
（1）術後應避免步行過久、騎自行車或騎馬，以防止傷口出血。
（3）年齡稍長者，術後應用女性激素和鎮靜劑3d，以防陰莖勃起導致出血和疼痛。
（4）術後一般不用抗菌藥物。若包皮垢過多，或有術後出血者，也可應用抗菌藥物以預防感染。
（5）術後包皮腫脹可自行消退，不需特殊處理。若腫脹較重，可行理療。
（6）術後5～7d拆除傷口縫線。
15 述評
1.出血 多爲術中止血不徹底，或未用女性激素導致勃起，結紮線鬆脫所致。出血部位最常發生於陰莖背淺靜脈和包皮繫帶處。陰莖背淺靜脈出血易形成血腫，包皮繫帶處出血常爲血液從創緣流出，也可以形成皮下血腫。若皮膚切口緣出血，可在切口上做“8”字縫合止血；小的血腫可囑病人臥牀休息，局部冷敷2～3d，並應用抗菌藥物預防感染；大的血腫應立即清除，仔細止血，再縫合切口。
2.感染 術前對包皮陰莖頭炎症未能有效控制，嵌頓包莖者誤做包皮環切術，不注意無菌操作或手術操作粗糙，術後尿液污染傷口等均可導致切口感染。發生感染後，應拆除部分縫線，使引流通暢，臥牀休息，應用抗菌藥物。
3.包皮切除過多過少 包皮切除過多，術後影響陰莖勃起。嚴重者可做皮片移植術加以矯正。包皮切除過少，術後包皮仍然包裹陰莖頭。若包皮向上翻轉無困難者，可經常翻轉清洗；若仍不能滿意翻轉或仍反覆感染者，可再次行包皮環切術。
4.包皮繫帶水腫 包皮繫帶處皮膚留置過多、包紮過緊、術後當天站立或行走過久等所致。發生繫帶水腫，應鬆解包紮，並將陰莖頭移向腹側，用“T”形帶托起，應用抗菌藥物預防感染以及物理治療。