3 概述
絕經前女性與同年齡組的男性相比，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生率與死亡率均明顯低於男性。而女性在絕經以後，冠心病的發生率迅速上升，60歲以後接近同年齡組男性水平。絕經是心血管疾病發病率和死亡率上升的獨立危險因素。圍絕經期婦女及絕經後婦女常見的心血管系統疾病包括動脈粥樣硬化（冠心病、心肌梗死、心絞痛等）、腦卒中、高血壓、心律失常等。X綜合徵是20世紀80年代Reaven提出的一個獨特的代謝失調綜合徵，它與心血管疾病存在着統計學上的內在關係，即爲心血管疾病的重要危險因子。X綜合徵包括：糖耐量減退、高胰島素血癥、高血脂、高血壓、肥胖，與糖代謝、脂代謝及胰島素抵抗之間存在着密切的內在聯繫。
很早就有人注意到絕經與婦女心血管系統疾病發病率增加之間的關係，在流行病學調查的基礎上，以基礎研究、動物實驗及臨牀研究爲手段，探討了雌激素對心血管系統的作用機制及雌激素替代治療是否具有保護絕經後婦女心血管系統的作用等問題。
雌激素對心臟有保護作用，可增加心肌收縮力，增加搏出量，擴張血管，降低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白膽固醇，降低血低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平。雌激素作用於血管壁，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，防止動脈硬化。減少50%的冠心病發生，此外還減少心肌梗死，去除心律不齊症狀。服用雌激素時應同時服用孕激素，後者雖對血脂有不利的影響，但甲羥孕酮（安宮黃體酮）的不利作用很輕，故可選用甲羥孕酮（安宮黃體酮）服用。
二級預防僅可減少死亡或致殘，只有一級預防才能真正減少心腦血管疾病的發生，因而對有關危險因素的檢出與控制是今後防治心腦血管病的關鍵。
8 流行病學
流行病學調查發現，女性在絕經前與同年齡組的男性相比，患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的危險性爲50%左右，而絕經以後女性CHD發病率迅速上升，接近甚至超過同年齡組男性的發病率。因手術或自然原因提早絕經的婦女患CHD的危險比同年齡組其他女性更大。在使用雌激素替代治療（ERT）的絕經後婦女中，CHD的發病率明顯降低；已患CHD的絕經後婦女，接受ERT者比未治療者死亡率亦有下降。Stampfer對48470名絕經後婦女進行了10年的隨訪，統計發現接受ERT者冠心病的發病率比未治療者下降了44%，總死亡率爲未接受ERT者的89%，其中死於冠心病比未接受ERT者降低了28%。
Rosenberg通過問卷調查了121964位護士，279例曾因急性心肌梗死住院的患者中，早期絕經爲44%，而對照組爲33%。與絕經前婦女相比，手術絕經患者發生急性心肌梗死的相對危險度隨手術絕經時的年齡降低而上升，35歲前行雙側卵巢切除術的女性發生急性心肌梗死的危險是未絕經婦女的7.2倍，而單純全子宮切除僅略微增加了發生心肌梗死的危險性。但是Rosenberg等也曾調查了一批40～75歲因急性心肌梗死而住院的絕經後女性患者，336例急性心肌梗死患者中有8例使用過雌激素製劑（2.4%），而對照組6730例中有330例使用過雌激素（4.9%），在調整了年齡、吸菸、糖尿病、既往及併發心血管疾病史後，RR爲0.97，因此可以認爲，使用雌激素與非致死性心肌梗死之間沒有統計學上的顯著聯繫。
Witteman調查45～55歲絕經後婦女中12%有主動脈硬化，而絕經前爲3%。與絕經前相比，自然絕經和手術絕經分別使其升高3.8和5.5倍。單純切除子宮不增加危險度。
Framingham研究顯示，40歲前絕經的婦女，其心血管病的發生率較40歲後絕經的婦女增加了4倍。冠脈病變在婦女絕經前少見，但絕經後迅速增加，幾乎與男性相似。
多數的臨牀流行病學觀察顯示，女性CHD發病期比男性延遲10年。一般來說，男性CHD發病率在＞45歲開始明顯升高，而女性在＞55歲才見明顯增高。有關研究發現，這可能與雌激素有關。女性絕經後，雌激素水平驟然下降，這種對抗CHD的有效抗損傷因素喪失，相對加強了其他CHD危險因素的致病性，從而使絕經後的女性CHD發病明顯增多。
9 絕經與心血管疾病的病因
大多數冠狀動脈疾病病人常有一個以上危險因素。多種危險因素共存時（簇集現象）對心血管的危險較任何單一危險因素的作用大得多，它不是按算術級數而是按倍數增加。因而應根據某人相關危險因素的總數及其嚴重程度來評估其冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）和腦卒中事件發生的概率。心腦血管疾病重要病理基礎是動脈粥樣硬化和高血壓，衆多危險因素都與動脈粥樣硬化有關。對危險因素的分類有利於對患者預後的判斷及決定正確治療策略。按已經證實的危險因素論證強度及干預治療的影響，可分爲以下幾類：
9.1 Ⅰ類危險因素
指已被證實且干預治療可降低動脈粥樣硬化（AS）的因素，包括高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、高血壓、吸菸等。
9.2 Ⅱ類危險因素
指經干預治療後很可能會降低AS的因素，包括糖尿病、體力活動減少、低高密度脂蛋白血癥、高三酰甘油血癥及高低密度脂蛋白血癥、肥胖、絕經後婦女。
9.3 Ⅲ類危險因素
如果改變這些因素，可能會降低AS，包括心理社會因素、脂蛋白a、高半胱氨酸血癥等。
9.4 Ⅳ類危險因素
不可改變的危險因素，包括年齡、男性、低社會經濟地位、家族性早發AS史。
9.5 Ⅴ其他
日益受到重視的危險因素，包括血漿纖維蛋白纖維蛋白原、Ⅶ因子、內源性組織型纖溶酶原激活物（tPA）、纖溶酶原激活物的抑制物-1（PAI-1）、D-Dimer、C反應蛋白、肺炎衣原體等。
以上除年齡這一因素外，女性的高血壓、糖尿病、冠心病家族史及肥胖等危險因素均較男性多見；吸菸者則較男性爲少；由於女性絕經期的生理變化及避孕藥的使用等原因，使血脂異常這一重要的危險因素具有不同於男性的若干特點。因此，深入研究女性血脂的異常改變及其影響，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的防治很有必要。
10 發病機制
現已證明雌激素有血管保護效應。動物試驗和臨牀流行病學統計資料顯示，雌激素可直接或間接作用於心血管，降低血脂，抑制血小板黏附、聚集，減少血管張力，改善血管動力學，抗氧化，保護內皮，抑制血管平滑肌細胞增殖、遷移和細胞外基質合成，使動脈粥樣硬化斑塊消退，從而具有抗動脈硬化作用。這些效應與一氧化氮（NO）的血管效應相似，提示雌激素可能部分通過一氧化氮（NO）途徑而產生心血管樹保護效應。
絕經後由於雌激素減少，引起血脂紊亂，血液中膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油 （TG）上升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降。大量LDL-C進入血管後在血管壁沉澱，使動脈管腔狹窄、變硬，易發生動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死及腦卒中等病。應用雌激素治療後TC降低而TG不降低。
11 絕經與心血管疾病的臨牀表現
11.1 女性冠心病患者臨牀特點
目前對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）臨牀特徵的分析大多以男性爲研究對象，對女性的評價報道較少，女性CHD患者多發生於絕經後，圍絕經期心絞痛症狀不典型，以自發性心絞痛爲多，主要與冠狀動脈受雌激素的保護性作用削弱而痙攣有關，固定性狹窄病變較少且輕，但隨年齡增加固定性狹窄病例逐漸增多。據報道，臨牀診斷爲心絞痛的婦女，冠脈造影幾乎50%正常，而男性僅17%正常，國內對72例臨牀疑爲CHD的年齡（54.6±6.5）歲，女性經冠脈造影確診爲CHD 32例（44.4%），X綜合徵9例（12.5%）；23例（71.9%）爲單支血管病變，7例（21.9%）爲兩支血管病變；24例（75.0%）有左前降支病變，病變程度和範圍較國內男性輕。32例CHD中，只有9例（28.1%）有典型心絞痛發作。北京地區對1614例急性心肌梗死（AMI）患者進行男女分年齡段比較分析顯示，429例女性AMI中絕經前佔0.9%，圍絕經期7.5%，均明顯低於同齡男性，絕經後期爲36.1%，接近同齡男性，老年期55.5%，明顯高於老年男性。梗死部位絕經期及以前多發生於前、側壁範圍，多爲無Q波心梗，絕經期後Q波心梗高於男性。圍絕經期及老年期女性發生心源性休克及病死率明顯高於男性。心電圖的表現，女性ST-T改變比男性多，但意義比男性低。心電圖運動試驗的假陽性，女性可達38%～67%，男性爲7%～44%，假陰性女性爲12%～22%，男性爲12%～40%。
針對女性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的治療研究報道較少，但一般認爲女性用硝酸酯類、鈣拮抗藥、鎮靜藥、利尿藥和其他降壓藥比男性多，而療效比男性差。女性用阿司匹林作原發預防，有人認爲反而有害，可能是使保護血管內皮物質受到損害之故。ISIS 2研究證實小劑量阿司匹林對AMI的保護作用，男女之間是相同的。女性AMI患者，由於大多年齡較大，入院時間遲，合併症較多，因此得到溶栓的機會明顯低於男性，溶栓的療效在男女之間是相似的，但溶栓後的併發症及住院期間病死率高於男性。亦有研究提出，女性是溶栓後顱內出血的一個獨立危險因素。但溶栓治療仍然是治療婦女CHD和降低病死率的有效方法。由於女性冠脈較細，內腔較窄，年齡較大，合併症多等因素，經皮冠脈成形術和冠脈搭橋術，女性療效不如男性，併發症和病死率比男性高，但若手術成功，長期預後則兩性相似。
11.2 女性高血壓的特點
絕經後高血壓是指婦女生理性絕經以後出現的血壓升高。絕經前婦女高血壓的發生率明顯低於同齡男性，但在絕經後其發生率明顯增高。婦女血壓尤其是收縮壓是隨着年齡的增長而顯著的增高，而收縮期高血壓是心臟和阻力動脈血管直接的負擔，收縮壓增高是冠心病和心血管疾病死亡率的重要危險因素之一。
絕經後婦女發生高血壓的危險性較絕經前婦女增加。我國1988～1992年60歲以上老年人死因的調查發現，腦血管疾病佔首位，而高血壓是腦血管疾病的重要危險因素，男性腦血管疾病死亡中有高血壓者佔52.7%，女性中佔54.3%。在老年婦女高血壓中絕經後高血壓佔50%以上。
絕經後婦女的高血壓發生率較條件相匹配的同齡男性增高，其原因之一可能與雌激素的減少有關。絕經後高血壓的病理生理改變是複雜的，包括血流動力學、代謝、交感神經活性、血管壁、性激素等方面的改變。
與年齡相匹配的血壓水平相似的男性比較，女性絕經前高血壓具有靜息心率較快、左室射血時間、心排血指數及脈壓增加及總外周血管阻力較低、總血流量較低的特點。而絕經後婦女高血壓特點爲外周血管阻力增高，血漿流量低或正常以及傾向於低腎素型。
有研究發現，在月經紊亂期的婦女，睾酮水平增加與收縮壓的升高呈正相關，同時與基礎代謝也有關係。最明顯的是當睾酮≥1.4nmol/L時，收縮壓有較明顯的升高；當睾酮水平大於正常值10倍，收縮壓必定上升（＞125mmHg），因此認爲睾酮可作爲一種篩選工具，來預測月經功能紊亂的婦女是否會發展成爲高血壓患者，並決定這些患者是否需要監測血壓和早期治療。
14 輔助檢查
14.1 心電圖
14.2 動態心電圖
由於動態心電圖（DCG）可連續記錄24h患者在日常生活中的心電圖而不受體位的影響，因此它能夠捕捉患者常規心電圖不能記錄到的短陣心律失常和一過性心肌缺血。
14.3 心電圖運動試驗
心電圖運動試驗是通過運動增加心臟的負荷，使心臟耗氧量增加。當運動達到一定負荷時，冠狀動脈狹窄病人的心肌血流量不隨運動量而增加，即出現心肌缺血，在心電圖上出現相應的改變。對無症狀性心肌缺血的診斷、急性心肌梗死的預後評價、鑑別診斷有意義。
14.4 X線胸片
X線胸片可顯示繼發於心肌缺血和（或）心肌梗死的肺淤血、肺水腫和心臟-左室增大，及對病情判斷和預後評估有重要意義。對某些機械併發症如心室壁瘤、室間隔穿孔（破裂）以及乳頭肌功能失調或斷裂診斷也有一定的幫助。
14.5 冠狀動脈造影（含左室造影）
冠狀動脈造影目前仍是診斷冠心病，選擇冠心病病人手術和介入治療適應證的可靠方法。使用按冠脈解剖構型的導管，經外周動脈將導管插入並送至冠狀動脈開口，把造影劑直接注入左、右冠狀動脈，顯示冠脈及其分支的解剖形態、病變部位和病變程度。
14.6 心臟CT、磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動脈造影、MRI
心臟CT、磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動脈造影、MRI是無創的檢查技術。
14.7 超聲心動圖
超聲心動圖是診斷冠心病不可缺少的手段，它以簡便、無創、重複性好而廣泛應用於臨牀診斷、術中觀察、術後及藥物治療評價等方面。
14.8 核素顯像
核素心肌灌注顯像是篩選冠狀動脈造影最有價值的無創性手段。負荷心肌灌注顯像陰性基本可排除冠脈病變。單純心肌缺血，在負荷心肌顯像圖可見到沿冠脈分佈的心肌節段有明顯的放射性稀疏（減低）或缺損區，在靜息顯像圖上，該局部有放射性填充，證明此心肌節段爲缺血性改變，此類患者應行冠狀動脈造影，明確冠脈狹窄的部位、確定治療方案。此外，此檢查方法也對心肌梗死、心梗合併室壁瘤的診斷；評估存活心肌、評價血管重建術的療效和冠心病人預後等也是一項重要的檢查手段。
14.9 眼底檢查
眼底檢查可見視網膜動脈痙攣和（或）硬化，嚴重時出血及滲出，視盤水腫。
14.10 動脈血壓監測
15 絕經與心血管疾病的診斷
典型的潮熱症狀是圍絕經期及絕經後的特徵性症狀，是診斷絕經的重要根據。絕經後出現的心血管疾病的臨牀表現，如心律不齊的房性期前收縮、心電圖示心肌供血不足改變，在補充雌激素後心律恢復正常，說明與激素減少有關。還可依據實驗室檢查及輔助檢查明確診斷。
16 鑑別診斷
16.1 與甲狀腺功能亢進症所致的心率加快、心律不齊、多汗相鑑別
甲狀腺功能亢進症可發生於任何年齡，而年齡大者發病時，症狀常不典型，例如甲狀腺不腫大、食慾不亢進、心率不快、不呈興奮狀態而表現抑鬱、淡漠、多疑、焦慮等。鑑別方法：測定甲狀腺功能指標，如TSH低於正常、T4升高、T3在正常高限甚至正常時，即應診斷甲狀腺功能亢進症。
16.2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
鑑別方法是仔細地體格檢查、心電圖檢查、冠脈造影。激素水平減低所致的心絞痛冠脈造影血管阻塞常小於50%。鑑別困難時，可用雌激素試驗治療。但應注意是否合併有冠心病。
16.3 高血壓病或嗜鉻細胞瘤
當頭痛、血壓波動幅度大或持續高血壓時應考慮高血壓病或嗜鉻細胞瘤。鑑別方法是反覆測量血壓並進行嗜鉻細胞瘤的有關檢查，如腹部有無包塊，擠壓包塊時血壓是否升高？有無頭痛、心慌、出汗等症狀，血兒茶酚胺測定。與絕經有聯繫的血壓變化常常是輕度的、應用雌激素後血壓下降及穩定。
17 絕經與心血管疾病的治療
雌激素對心臟有保護作用，可增加心肌收縮力，增加搏出量，擴張血管，降低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白膽固醇，降低血低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平。雌激素作用於血管壁，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，防止動脈硬化。減少50%的冠心病發生，此外還減少心肌梗死，去除心律不齊症狀。服用雌激素時應同時服用孕激素，後者雖對血脂有不利的影響，但甲羥孕酮（安宮黃體酮）的不利作用很輕，故可選用甲羥孕酮（安宮黃體酮）服用。
口服雌激素能提高HDL-C水平，優於腸道外給藥，而腸道外給藥則對降低TG的作用優於口服。服用方法：結合雌激素0.625mg/d，聯合持續應用甲羥孕酮（安宮黃體酮）4mg/d。應同時服用內科藥物，如降壓、降脂、降糖、抗栓等藥物。