2 基本信息
《急性心包炎臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性心包炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲急性心包炎（ICD-10：I30.902）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據2015年ESC心包疾病診治指南。
4.1.2.1 1. 臨牀發作特點：
1） 胸痛：常位於胸骨後或心前區，可放射至頸部和背部，呈銳痛，偶可位於上腹部，也可呈鈍痛或壓榨性痛並放射至左上肢;或隨每次心臟跳動而發生刺痛。疼痛多在臥位、咳嗽、深吸氣時加重，前傾坐位時減輕。
2） 呼吸困難：爲避免心包和胸膜疼痛而產生呼吸變淺變速。呼吸困難也可因發熱、大量心包積液導致心腔壓塞、鄰近支氣管、肺組織受壓而加重，表現爲面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等。患者常採取坐位，身體前傾，這樣，可使心包積液向下、向前移位以減輕其對心臟及鄰近臟器的壓迫，從而緩解症狀。
3） 全身症狀：可伴有潛在的全身疾病如結核、腫瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、貧血、體重下降等症狀。
4.1.2.2 2. 臨牀體徵：
1） 心包摩擦音：胸骨左緣3～4肋間、胸骨下段和劍突附近易聽到。其強度受呼吸和體位影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音增強。可持續數小時、數天、數週不等。當心包內出現滲液，將兩層心包完全分開時，心包摩擦音消失;
2） 心包積液：症狀的出現與積液的量和速度有關，而與積液性質無關。當心包積液達200～300ml以上或積液迅速積聚時出現下列體徵：
①心臟體徵：心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側擴大。心音輕而遠，心率快。少數人在胸骨左緣3～4肋間可聽到舒張早期額外音（心包叩擊音）。
②左肺受壓迫徵象：大量心包積液時，心臟向左後移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區出現肺實變表現，稱之爲Ewart徵。
③心臟壓塞徵象：表現爲心動過速、心排量下降、發紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液爲緩慢積聚過程，也可產生慢性心臟壓塞徵，表現爲靜脈壓顯着升高，頸靜脈怒張和吸氣時頸靜脈擴張更明顯，稱Kussmaul徵，常伴有肝大、腹水和下肢水腫。
④脈搏細弱、脈壓減小、奇脈：由於動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大所致。奇脈產生的原因主要是胸廓內的血流隨呼吸運動而有明顯改變所致，表現爲吸氣時動脈血壓下降。
4.1.2.3 3.心電圖（ECG）表現：
除aVR和V1導聯外ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯ST段壓低T波高聳直立，數天後，ST段回到等位線，T波開始變平坦，倒置，但不伴R波電壓降低及病理性Q波。大量心包積液時可表現QRS波低電壓，電交替。
4.1.2.4 4. 超聲心動圖檢查：
診斷心包積液簡便、安全、靈敏和可靠的無創性方法，也可提示有無心包粘連。
4.1.2.5 5. 急性心包炎的病因：
2） 自身免疫：風溼熱及其他結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、類風溼關節炎；心肌梗死後綜合徵、心包切開後綜合徵及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺等。
5） 物理因素：外傷、放射性等。
4.1.2.6 6.急性心包炎診斷標準：
至少有以下4項中2項標準：
⑵心包摩擦音。
⑶心電圖新出現的廣泛ST段抬高或PR段壓低，aVR和V1導聯除外。
附加證據：炎症標誌物的升高（如C反應蛋白，紅細胞沉降率、白細胞計數）；心包炎症成像技術（心臟CT、心臟核磁共振檢查）的證據。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
第一診斷爲急性心包炎（ICD-10：I30.902）。
4.1.4 （四）標準住院日爲2-3周。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規；
（2）肝功能、腎功能、血沉、C-反應蛋白、血清心肌損傷標記物、甲狀腺功能;
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
病原學檢查：
（1）細菌性：血培養；
（2）結核性：結核菌素試驗、T-SPOT.TB、結核PCR檢查；
（3）病毒性：常見病毒如腸道病毒、腺病毒、細小病毒B19、皰疹病毒、EB病毒的聚合酶鏈反應基因組學檢測；血丙肝病毒、人免疫缺陷病毒檢測；
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
1.抗炎治療：急性心包炎可應用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥物、秋水仙鹼抗炎治療。
2.針對病因治療：病毒性心包炎可應用靜脈免疫球蛋白、纈更昔洛韋治療；結核性心包炎需要利福平、異煙肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結核治療；化膿性心包炎：應用有效抗生素；自身免疫性心包炎：應用免疫抑制劑。
3.心包腔內治療：結核性心包炎：爲降低縮窄性心包炎發生心包腔內注入尿激酶；化膿性心包炎：行心包切開引流，並進行心包腔內沖洗、可心包腔內注入溶栓藥物。
5.心包切開、心包開窗：反覆心包積液、心包填塞可行心包切開、心包開窗治療。
4.1.7 （七）出院標準。
胸痛、呼吸困難症狀緩解、心包積液得到控制、心包填塞症狀緩解、無其它併發症。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
4. 出現嚴重併發症。
4.2 二、急性心包炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性心包炎（ICD-10：130.902）
患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期： 年月日 出院日期：年月日 標準住院日： 14-21 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 心電監測 □ 完成病歷及上級醫師查房記錄 | □ 繼續生命體徵監護 □ 觀察症狀及體徵變化 □ 觀察有無心電圖變化 □ 心電監測 □ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄 | □ 繼續生命體徵監護 □ 心電監測 □ 評估初步治療效果 □ 完成上級醫師查房和病程記錄 □ 繼續和調整藥物治療 □ 根據病因選擇相應治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 急性心包炎護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 普食 □ 記錄出入量、體重 臨時醫囑： □ 根據病情 □ 血常規、尿常規， | 長期醫囑： □ 急性心包炎護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 普食 □ 記錄出入量、體重 臨時醫囑： □ 根據病情 | 長期醫囑： □ 急性心包炎護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 普食 □ 記錄出入量、體重 □ 酌情病因治療 臨時醫囑： □ 根據病情 |
護理工作 | □ 生活與心理護理 | □ 生活與心理護理 | □ 生活與心理護理 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-10天 | 住院第11-15天 | 住院第16-21天 （出院日） |
診 療 工 作 | □ 繼續生命體徵監護 □ 心電監測 □ 評估初步治療效果 □ 完成上級醫師查房和病程記錄 □ 繼續或調整藥物治療 □ 根據病因選擇相應治療。 | □ 繼續生命體徵監護 □ 心電監測 □ 觀察症狀及體徵變化 □ 完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄 □ 繼續治療 | 通知患者和家屬 □ 通知住院處 □ 完成病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 急性心包炎護理常規 □ 一級護理 □ 吸氧 □ 普食 □ 記錄出入量 □ 酌情病因治療 臨時醫囑： □ 根據病情 | 長期醫囑： □ 急性心包炎護理常規 □ 二級護理 □ 吸氧 □ 普食 □ 記錄出入量 □ 酌情病因治療 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
護理工作 | □ 生活與心理護理 | □ 生活與心理護理 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
