5 疾病描述
法樂四聯症（tetralogy of Fallot）是聯合的先天性心臟血管畸形，包括肺動脈口狹窄、心室間隔缺損、主動脈右位（騎跨於缺損的心室間隔上）、右心室肥大等四種情況，其中主要的是心室間隔缺損和肺動脈口狹窄。本病是最常見的紫紺型先天性心臟血管病。只有心室間隔缺損、肺動脈口狹窄和右心室肥大而無主動脈騎跨的病人，被稱爲非典型的法樂四聯症。
6 症狀體徵
（一）症狀 主要是自幼出現進行性紫紺和呼吸困難，哭鬧時更甚，伴有杵狀指（趾）和紅細胞增多。病孩易感乏力，勞累後的呼吸困難與乏力常使病孩採取下蹲位休息，部分病孩由於嚴重的缺氧而引起昏厥發作，甚至有癲癇抽搐。其它併發症尚有心力衰竭、腦血管意外、感染性心內膜炎、肺部感染等。如不治療，體力活動大受限制，且不易成長。
（二）體徵 可見發育較差，胸前部可能隆起，有紫紺與杵狀指（趾）。胸骨左緣第二、三肋間有收縮期吹風樣噴射型雜音，可伴有震顫。此雜音爲肺動脈口狹窄所致，其響度與狹窄的程度呈反比例，因狹窄越重則右心室的血液進入騎跨的主動脈越多，而進入肺動脈的越少。其與單純性肺動脈口狹窄雜音的其它不同處尚有歷時較短，高峯較早，吸入亞硝酸異戊酯後減輕而非增強，出現震顫的機會少等。肺動脈口狹窄嚴重者此雜音幾消失而可出現連續性雜音，爲支氣管血管與肺血管間的側支循環或合併的未閉動脈導管所引起。非典型的法樂四聯症和肺動脈口狹窄程度較輕而在心室水平仍有左至右分流者，還可在胸骨左緣第三、四肋間聽到由心室隔缺損引起的收縮期雜音。
肺動脈瓣區第二心音減弱並分裂，但亦可能呈單一而響亮的聲音（由主動脈瓣區第二心音傳導過來）。主動脈瓣區可聽到收縮噴射音，並沿胸骨左緣向心尖部傳導。心濁音界可無增大或略增大。心前區和中上腹可有抬舉性搏動。
7 疾病病因
1970年Van Praagh等認爲四聯症的胚胎髮育障礙是由於肺動脈圓錐遠段或右心室漏斗部發育不全，未發生反向倒位，於是主動脈瓣保持胚胎期位置，處於肺動脈瓣的右側，漏斗部間隔亦即壁束在正常發育時行走方向應爲向後向下向右，而四聯症病人則其走向改變爲向前向上向左而止於圓錐前壁，這樣當圓錐部近段與心臟融合後即產生右心室流出道狹窄。同時由於漏斗部間隔位置向前向上因而未能在心室間隔的上方佔居隔束左前上支和右後下支之間的空隙，於是在漏斗部間隔亦即室上嵴的後下方形成巨大的心室間隔缺損，肺動脈圓錐發育不良又引致主動脈開口移向右側，騎跨於心室間隔缺損的上方。
8 病理生理
四聯症的兩個主要解剖異常，右心室流出道狹窄和心室間隔缺損均頗多變異。
現將本病病理生理改變各部份的表現簡述如下：
（1）右心室流出道：右心室流出道狹窄可位於漏斗部，肺動脈瓣膜部，肺動脈瓣環，肺動脈主幹或肺動脈分支，有的病例可以兩處存在狹窄。
（2）漏斗部狹窄：四聯症病人幾乎都有不同程度的漏斗部狹窄。大多數病例漏斗部狹窄與肺動脈瓣膜狹窄合併存在。漏斗部狹窄是由肥厚的壁束、隔束和室上嵴所造成。漏斗部狹窄與肺動脈瓣之間往往形成大小不等的第3心室。漏斗部狹窄位於右心室流出道遠側，靠近肺動脈瓣者則第3心室小；漏斗部狹窄位於右心室流出道近端則第3心室腔大，並有纖維環狀入口。有時漏斗部發育不良呈現瀰漫的長而細的管狀狹窄，但無第3心室。
（3）肺動脈瓣膜部狹窄：四聯症病人75％呈現肺動脈瓣膜部狹窄。瓣膜多爲雙瓣葉型，瓣葉增厚，活動度受限制，瓣口狹小。
（4）肺動脈瓣環：四聯症病例肺動脈瓣環均比主動脈瓣環小，但瓣環狹窄較爲少見。漏斗部瀰漫性發育不良，呈現細長管狀狹窄的病例，肺動脈瓣環亦狹小。有時由於心內膜下纖維病變引致瓣環增厚而產生狹窄。
（5）肺動脈總幹：四聯症病例肺總動脈均比主動脈小。右心室漏斗部瀰漫性發育不良的病例，往往肺總動脈短，向後方移位分爲兩支肺動脈，其口徑可減小到爲主動脈的50％。極少數病例在肺動脈瓣環上方血管壁局部高度增厚，形成侷限的瓣上狹窄。
（6）肺動脈及其分支：左肺動脈大多呈現爲肺動脈總支的直接延續，而右肺動脈則與肺動脈總幹形成90°角。狹窄可位於肺動脈分叉部。左右肺動脈近段往往發育不良，口徑較細，亦可呈現侷限性狹窄。嚴重者一側肺動脈或其分支管腔閉鎖伴單發性或多發性狹窄，肺動脈近段缺失則較多見於左側。肺部血供來自未閉的動脈導管、升主動脈、主動脈與肺動脈之間的側支循環分支，或來自支氣管動脈、肋間動脈或鎖骨下動脈的分支。
（7）四聯症病例右心室流出道梗阻或狹窄病變的部位、形態等變異情況對外科糾治術時操作的難度和手術治療的危險性和療效影響很大。最多見的單獨漏斗部狹窄，以及漏斗部和肺動脈瓣膜部合併狹窄，經過手術治療，狹窄可獲得較好的解除，治療效果良好。並有肺動脈瓣環及／或肺動脈總幹狹窄者，糾治術時需縫補擴大右心室流出道和肺動脈，損壞肺動脈瓣的啓閉功能，手術死亡率較高。右心室流出道瀰漫性發育不良、肺動脈閉鎖或缺失則手術難度大，死亡率高，療效欠滿意。
（8）心室間隔缺損：典型的四聯症病例，心室間隔缺損位於主動脈下方，並涉及心室間隔膜部。由於圓錐部間隔與漏斗部間隔未能在同一平面對攏而形成。一般心室間隔缺損面積較大，位置靠前，缺損後上緣爲漏斗部心肌褶，靠近主動脈無冠瓣及／或右冠瓣，後緣爲三尖瓣前瓣葉與隔瓣葉的基部和右側纖維三角。有時在右纖維三角與前瓣葉基部之間亦有心肌組織。缺損下緣爲隔束的右後支，缺損的前緣爲隔束的左前支。漏斗部室間隔缺失的病例則心室間隔缺損位於主動脈瓣和肺動脈瓣的下方，缺損後緣與三尖瓣瓣環之間可能隔以寬2～5mm的心肌束，主動脈瓣環與肺動脈瓣環之間僅隔以薄而窄的纖維脊索。少數病例在主動脈瓣下方缺損之外另有一個心室間隔肌部缺損。
（9）主動脈：四聯症病例主動脈位置向前向右移位，起源於兩側心室，騎跨於右心室的部分一般佔主動脈口徑的50％，主動脈根部比正常增大並呈順鐘向轉位，致使無冠瓣基部向右向上移向心室間隔的後上緣。右心室流出道瀰漫性發育不良，漏斗部間隔小，肺動脈開口向左移位者主動脈右位及騎跨更爲明顯。約25％的病例呈現右位主動脈弓，10％的病例有迷走左鎖骨下動脈直接起源於降主動脈。肺動脈閉鎖的病人常伴有動肺導管未閉。
（10）冠狀動脈：冠狀動脈往往纖曲擴大，增大的右冠狀動脈圓錐支常斜向跨過右心室前壁。手術時作右心室切口應注意避免受損傷。極少數病例前降支起源於右冠狀動脈。
（11）右心室：右心室流入道增大，心室間溝向左移位，心室呈順鍾位旋轉，左心室轉向後方。右心室壁肥厚，左右心室厚度相近，右心室肉柱增粗，右心室舒張末期容量減少，並因心肌長期缺氧射血功能減弱。
（12）傳導系統：竇房結和房室結位置正常，房室束從無冠瓣基部穿過右纖維三角區緊靠心室間隔缺損的下緣或偏左側向前行，到達左室面，發出分支。主動脈根部順鐘向轉位和騎跨程度顯著的病例，心室間隔缺損後下緣肌肉組織不發育，房室束位置較淺，接近右室面僅覆蓋以主動脈瓣環與三尖瓣基部匯合形成的緻密纖維組織，縫補心室間隔時易受損傷。如缺損後下緣肌肉組織較多，突起於右纖維三角之上則房室束位置較深，靠近室間隔脊的左心室面縫補心室間隔缺損時則不易受到損傷。
（13）其它心血管畸形：四聯症病例可並有動脈導管未閉、右位主動脈弓、房間隔缺損、卵圓孔未閉、左上腔靜脈、冠狀動脈前降支起源於右冠狀動脈、迷走鎖骨下動脈、肺靜脈異位迴流及主動脈瓣關閉不全等。
9 血流動力學改變
四聯症的主要血流動力學改變是右心室流出道梗阻以致右心室壓力升高，肺循環血流量減少，梗阻程度嚴重者右心室壓力可升高到與左心室壓力相等的水平。當心室收縮左心室排血入主動脈的同時，右心室也經心室間隔缺損排血入主動脈，產生右至左血液分流。肺循環血流量減少和右至左血液分流引致體循環血氧含量降低，組織氧供不足，出現紫紺和慢性血缺氧，血紅蛋白和紅細胞顯著增多，肺循環血流量減少還促進支氣管動脈側支循環的形成。右心室流出道中等度梗阻，右心室壓力升高不太嚴重則可呈現雙向分流。梗阻程度很輕則肺循環血流量減少不明顯，經心室間隔缺損的血流方向主要是左至右分流，血缺氧程度輕，臨牀上可不呈現紫紺，稱爲無紫紺型四聯症。
10 診斷檢查
(1)胸部X線檢查：典型四聯症病例顯示心臟不增大，肺野異常清晰，血管影紋稀少。肺動脈總幹較小者，心臟左緣平坦或凹陷。如第3心室較大則心臟左緣肺動脈段突出。由於右心室肥厚致心尖向上翹起。在後前位X線照片上心影呈靴形。約1/4病例主動脈弓位於右側。
(2)心電圖檢查：顯示右心室肥大和勞損，電軸右偏。右側心前區導聯R波顯著增高，T波倒置。一部分病人第I和第Ⅱ導聯顯示右心房肥大的高尖的P波。左前胸導聯不顯示Q波，R波電壓低。
(3)右心導管檢查：右心導管檢查顯示右心室壓力增高，可到達左心室壓力水平。心導管可從右心室直接進入主動脈說明存在心室間隔缺損和主動脈騎跨。由於右心室流出道及/或肺動脈狹窄顯示右心室與肺動脈之間呈現收縮壓力階差。分析壓力曲線形態可判明狹窄的部位、類型和有無第3心室。動脈血氧飽和度降低;一般在89%以下，運動後進一步降低。經右心導管於右心室和肺動脈內分別注射指示劑，在周圍動脈記錄指示劑稀釋曲線可顯示右心室注入的指示劑提早出現，且曲線降支呈現雙峯的右至左分流曲線。於肺動脈注入指示劑則記錄到正常曲線。
(4)超聲心動圖檢查：切面超聲心動圖檢查對四聯症的診斷很有價值。可直接顯示右心室壁明顯增厚;右心室流出道呈現管狀狹窄或形成第3心室;肺動脈口狹窄;肺動脈口徑比主動脈細小;心室間隔回聲中斷和主動脈前壁右移，騎跨在心室間隔的上方。
(5)選擇性右心室造影檢查：法樂四聯症病例決定手術治療之前必需作選擇性右心室造影術。於右心室腔內放入心導管注射造影劑，連續X線拍片檢查可顯示肺動脈和主動脈同時顯影和主動脈騎跨程度，與此同時造影劑從右心室經心室間隔缺損進入左心室。造影檢查尚能顯示右心室流出道及/或肺動脈狹窄的部位和程度，瞭解肺動脈發育情況和測量肺動脈總乾和升主動脈的直徑，計算兩者的比值。
(6)逆行主動脈造影檢查：可顯示動脈導管未閉，支氣管動脈側支循環發育情況和主動脈瓣啓閉功能。McGoon測量左、右肺動脈和膈肌平面降主動脈直徑，如左、右肺動脈直徑之和與降主動脈直徑之比大於2.0，則說明肺動脈血流無梗阻。
(7)血液檢查：紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積均明顯升高。重度紫紺病例紅細胞計數可達1000萬，血紅蛋白258%，紅細胞壓積一般爲50～70%，但亦可高達90%。
11 鑑別診斷
①大動脈錯位，出生後即出現發紺，大血管蒂變窄，心臟較大和肺部血管增多或減少；
②三尖瓣閉鎖，有特徵性心電圖，電軸偏左一30°以上和左心室肥厚；
③單心室合併肺動脈狹窄；
⑤右心室雙出口合併肺動脈狹窄。
12 治療方案
本病的手術治療有姑息性和糾治性兩種：
（一）分流手術 在體循環與肺循環之間造成分流，以增加肺循環的血流量，使氧合血液得以增加。有鎖骨下動脈與肺動脈的吻合、主動脈與肺動脈的吻合、腔靜脈與右肺動脈的吻合等方法。本手術並不改變心臟本身的畸形，是姑息性手術，但可爲將來作糾治性手術創造條件。
（二）直視下手術 在體外循環的條件下切開心臟修補心室間隔缺損，切開狹窄的肺動脈瓣或肺動脈，切除右心室漏斗部的狹窄，是徹底糾正本病畸形的方法，療效好，宜在5～8歲後施行，症狀嚴重者3歲後亦可施行。
13 併發症
最常見的併發症爲腦血栓（系紅細胞增多，血粘稠度增高，血流滯緩所致）、腦膿腫（細菌性血栓）及亞急性細菌性心內膜炎。而積極接受手術治療的患兒，也會併發一些術後併發症：
1、肺部併發症
F4 主要病理變化是右室流出道狹窄和高位巨大室間隔缺損導致右向左分流, 肺血流減少, 血液粘稠, 氧運送障礙 。F4 影響治療效果的主要因素是肺動脈發育狀況,尤其是左右肺動脈分支乃至遠側分支細小者, 療效較差。術前貧血, 肺血管及肺重度發育不良, 血液粘稠和肺血少可致肺泡變性和肺毛細血管微血栓形成。術中肺血管因側支過多而過度充盈, 肺靜脈迴流不暢, 形成灌注肺。右室流出道疏通後, 肺血大量增加, 術後肺血灌注量明顯升高, 加上嬰幼兒肺及支氣管脆嫩, 管腔狹小, 分泌物多, 管腔易阻塞, 術後常出現肺部併發症, 而成爲F4 術後早期死亡的主要原因之一。爲防止肺部併發症, 對肺內側支循環較多者術中採用深低溫低流量方法,保證左心引流通暢, 以減少側支循環對肺的灌注。嚴格控制輸液(血) 量和質, 體外循環預充時紅細胞壓積不應低於20 % , 膠體滲透壓不低於113kPa , 防止肺內滲出。降溫及復溫的溫差不超過10 ℃, 轉流中持續靜態膨肺及間歇正壓膨肺, 術後呼吸機PEEP015～ 113kPa , 肺部體療, 霧化吸入,充分吸痰。有的患兒拔管後可能出現哮喘或喉頭水腫, 應及時給予持續霧化吸入及支氣管擴張劑, 氨茶鹼或喘定效果好。
Ⅲ度房室傳導阻滯是F4 根治術後的常見併發症,由於術中直接創傷, 牽拉或縫線位置不當以及術中低溫, 缺氧缺血等, 可導致完全性房室傳導阻滯, 但多爲一過性, 經復溫及拔除腔靜脈引流管即可恢復竇性心律, 無效時可用異丙腎上腺素(5μg/ ml) 5～10μg 靜脈注射,可用暫時性心臟起搏和激素治療。
3、低心排綜合徵
多因畸形過度複雜, 手術畸形糾正不滿意, 室間隔缺損有殘餘漏或流出道及肺動脈狹窄解除不夠充分, 心室切口過大損傷右室功能, 主動脈阻斷時間過長, 術中心肌保護差, 左心發育不全, 常溫下低血壓等因素引起。預防方法是避免上述原因發生, 術後嚴密觀察, 及早處理, 在排除血容量不足或心包填塞等情況下, 可應用硝普鈉等擴張血管藥,並輔以多巴胺、異丙腎上腺素等, 以減輕心臟前後負荷, 增強心肌收縮力,控制低心排。
4、滲血出血
F4 患者由於側支循環豐富, 凝血機制障礙和體外循環時間較長等致使術後滲血機會增加, 除失血量多外還可引起心包填塞, 影響心功能, 甚至危及生命。防治方法是儘量縮短體外循環時間, 嚴密採用ACT監測, 手術結束前仔細止血, 術後保持引流管通暢, 嚴密觀察引流液量,必要時及早開胸止血。
新生兒及小嬰兒體外循環後常發生滲漏現象, 這可能與炎性介質釋放, 致毛細血管內皮損傷有關, 臨牀表現爲全身嚴重水腫, 胸腹腔大量滲出, 常需較大劑量的兒茶酚胺類藥物和輸入大量膠體液來維持血壓, 目前尚無有效的預防辦法, 應用激素可能增加毛細血管穩定性, 但不能阻止滲漏發生, 對這類患兒要隨時測定血漿蛋白, 使總蛋白維持在7～8mmol/ L , 血紅蛋白12～14mg/ L。
14 預後及預防
法樂四聯症病例的預後決定於右心室流出道及/或肺動脈狹窄的輕重程度，以及肺部側支循環的發育情況。未經手術治療的極少數病例雖然可能生存到40歲以上，但絕大多數病人在童年期死亡。據Bertranou等的資料，66%可生存到1週歲；49%生存到3歲；24%生存到10歲；而20歲時仍生存者則僅在10%以下。常見的死亡原因有血缺氧引致的腦血管意外，腦膿腫、充血性心力衰竭、細菌性心力膜炎等。隨着年齡增長，肺動脈狹窄病變逐漸加重和肺動脈分支血栓形成，肺循環血流量減少，紫紺和血缺氧的程度逐漸加重。肺動脈閉鎖的病例預後最差，由於肺的血供主要依靠動脈導管，動脈導管閉合時則可因嚴重血缺氧引致死亡。出生後1年內死亡率爲50%，3年爲75%，10年爲92%。但如體循環與肺循環之間側支循環豐富，則可延長生存期。
四聯症根治術的手術死亡率較過去逐漸降低，現約在5～10％左右。影響外科療效的因素有手術時年齡、體重、紫紺程度、血紅蛋白含量、紅細胞壓積、右心室流出道狹窄病變類型、肺動脈，肺動脈瓣環和左心室發育情況；是否曾施行體肺分流術；根治術時是否需應用跨瓣環織片或帶瓣管道；心內畸形糾治是否妥善，是否餅有其它心臟血管先天性畸形等。
術後症狀明顯改善，紫紺消失，活動耐力增大，能參加正常學習或工作。術後10年，20年的生存率約在90%以上。但如並有肺動脈瓣關閉不全，殘留心室間隔缺損，右心室高壓（收縮壓超過9．3kPa，70mmHg）等情況，則影響功能恢復，晚期療效欠滿意。