8 概述
頸椎脊髓損傷發生四肢癱，病情嚴重，常發生呼吸系統併發症，病死率高，對其治療刻不容緩。頸脊髓損傷有完全性脊髓損傷、不完全脊髓損傷、脊髓半橫斷傷（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓損傷（central spinal cord injury）、前脊髓損傷（anterior spinal cord injury）、後脊髓損傷（posterior spinal cord injury）以及無骨折脫位脊髓損傷等類型。不同頸椎的損傷類型其手術治療適應證也不同。例如，由頸椎爆裂骨折或頸椎間盤損傷後突壓迫脊髓引起的前脊髓損傷或中央型脊髓損傷，需行頸椎前減壓手術治療，而頸椎後伸損傷所致的中央型脊髓損傷或前脊髓損傷，則需頸椎後路減壓手術。
手術相關解剖見下圖（圖3.27.1.1.2.1-1，3.27.1.1.2.1-2）。
9 適應症
1.頸椎骨折脫位，不論屈曲壓縮或分離屈曲，有或無關節突交鎖，可合併脊髓損傷。此類損傷雖可經顱骨牽引而復位，但由於棘韌帶、黃韌帶、後縱韌帶等損傷，在癒合之後頸椎常失去穩定性，或椎體骨折癒合失去前方高度而致頸椎反曲，都可以致脊髓損害，故可選擇切開復位內固定，以保持頸椎穩定性。
2.椎板切除減壓的適應證爲椎板骨折下陷壓迫脊髓，進行椎板切除的另一考慮是探查並治療脊髓損傷。頸椎骨折脫位一旦復位後，對脊髓已減壓，但對脊髓腫脹及內部變化，則仍未減壓，如對其進行局部冷療或切開硬膜軟膜減壓，則需椎板切除。應限於全癱及嚴重不全癱。
3.對陳舊性頸椎骨折脫位，由於椎體前骨橋連接已不能復位，但椎弓對脊髓有壓迫者，亦可切除壓迫的椎板進行減壓。此類情況，脊髓受壓還來自脊髓前方的椎體，需視何處壓迫較重，則行該處減壓。
11 關於外傷性截癱
外傷性截癱（脊髓損傷）的發病率，據北京市5年回顧調查，每年約爲6.7/100萬人。隨着交通運輸、工農業生產的發展，發病率有增加的趨勢，在一些發達國家，發病率每年高達30～45/100萬。由於對脊髓損傷病理改變的認識，手術治療日趨積極。
11.1 1.外傷性截癱的傷因與病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外傷性截癱的傷因有多種，最常見爲脊柱骨折脫位損傷脊髓，其次還有火器傷、銳器傷及胸腹主動脈大血管損傷等所致。不管何種傷因，瞭解其解剖及病理改變，對手術治療及預後判斷都很重要。
（1）閉合性脊髓損傷：即脊柱骨折脫位所致脊髓損傷。其病理改變根據動物實驗與20世紀90年代多家臨牀病理解剖所見，從重到輕有以下四種：
①脊髓橫斷：多由脊椎嚴重脫位所致，脊髓在解剖學上橫斷，組織學上斷端出血壞死，病人完全截癱且無恢復，臨牀上尚無成功之修復方法。
②完全性脊髓損傷：表現爲完全截癱，解剖學上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂傷，組織學上早期有中央灰質出血、組織水腫、毛細血管損傷、組織缺血缺氧。加以神經遞質、神經肽、自由基等改變，病理改變繼續進行性加重，3～6h灰質中神經細胞退變崩解，12h灰質可碎裂，白質出血並有神經纖維退變，24h中央灰質壞死，嚴重者白質也開始壞死，以後則壞死軟化形成囊腔，而膠質增生，6周時則全段脊髓可膠質化，周邊可殘留少量神經纖維。由於脊髓受損傷嚴重，中央出血至壞死進展迅速，對此種全癱病人治療，只有在6～12h之內，周圍白質神經纖維未退變壞死之前，採取有效措施，才能使白質中退變中止，保留部分神經纖維，從而獲得部分神經功能恢復。延遲治療則此種截癱均成爲不可逆損傷。
③不完全脊髓損傷：其脊髓損傷較輕、中央灰質出血，神經細胞退變，白質損傷輕重不等，但均不進行性加重。臨牀多爲不完全截癱，在正確治療下逐漸恢復，但不能完全恢復脊髓神經功能。組織學上灰質及白質均有退變壞死，但有部分正常白質神經纖維存在。
④脊髓輕微損傷或脊髓震盪：臨牀表現爲不全截癱，迅速出現功能恢復，在6周之內完全恢復正常。其組織學上灰質有少數出血竈，在6周之內恢復正常，幾乎見不到神經細胞及神經纖維的退變及壞死。
（2）脊髓火器傷：除投射物穿入椎管直接損傷脊髓外，椎管壁、椎體及椎旁彈丸傷，系以其衝擊壓力波損傷脊髓。脊柱穩定性多未遭受破壞、脊髓損傷病理基本與閉合脊柱損傷者同。
（3）脊髓缺血損傷：脊髓前動脈和（或）根動脈損傷，致脊髓缺血損傷，此可由脊柱損傷所引起，多見於下胸段及胸腰段損傷，亦可由主動脈破裂等損傷引起。缺血性損傷難於恢復。
（4）脊髓壓迫損傷：脊椎骨折脫位或椎板骨折下陷，除外傷之瞬間損傷脊髓外，移位的骨折塊或椎體可持續壓迫脊髓，壓迫愈重愈久，愈難恢復。
（5）銳器刺傷：刺刀、匕首等刺傷脊髓，可致脊髓部分橫斷或全斷。
由脊髓損傷的病理改變過程來看，對脊椎骨折脫位損傷脊髓，應儘快復位，解除脊髓壓迫。
11.2 2.術前檢查（Preoperative Examination）
對外傷性截癱病例，以現代方法進行檢查，對決定手術選擇、入路選擇等，甚爲重要。
X線片檢查可明確脊椎損傷類型，有無爆裂骨折、脫位程度，脊柱後弓角度數及椎體壓縮程度。CT檢查可顯示椎體爆裂骨折（圖3.27.1.1.2.1-0-1），骨折塊突入椎管的程度及側別，椎板骨折下陷的程度及側別、做爲前減壓及入路選擇的依據。MRI檢查，不但顯示骨折脫位壓迫脊髓及X線片難顯出的椎間盤損傷後突壓迫脊髓，提供入路選擇依據，並且可顯示脊髓內出血、壞死、軟化、囊腔、橫斷、萎縮等改變，做爲治療及預後的參考（圖3.27.1.1.2.1-0-2，3.27.1.1.2.1-0-3）。體感誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）檢查有助於判斷脊髓損傷程度。脊髓造影可顯示脊髓受壓的範圍及部位，選擇性脊髓血管造影則可觀察脊髓前動脈及根動脈情況，以判斷有無脊髓血供損傷。
11.3 3.手術治療原則（Principle of Operative Treatment）
對外傷性截癱的治療，應遵守下列原則：
（1）治療時間愈早愈好：對於估計爲非橫斷傷的完全性截癱的病例，應爭取在傷後6～24h內，脊髓中心未壞死之前進行治療。對受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術治療，切勿等待觀察。
（2）整復骨折脫位，達到復位標準：即脫位完全復位，脊柱後弓角在胸椎及胸腰段小於10°，在頸、腰椎應恢復生理前突；壓縮椎體前緣高度恢復至正常的80%以上（圖3.27.1.1.2.1-0-4）。脊椎後弓角的復位還未引起應有的注意。大於正常的脊柱後弓成角，可對脊髓產生壓迫，根據脊柱MRI檢查，10°以內正常脊柱後弓角，椎管無狹窄，11°～20°後弓角，椎管發生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°後弓角，皆發生Ⅱ度狹窄，31°以上後弓角，則發生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見整復後弓角的重要性（圖3.27.1.1.2.1-0-5）。恢復壓縮椎體前緣高度，對防止脊柱後弓角的再發甚爲重要。椎體前方楔形變復位後，如無脊柱融合，則後弓角必將復發。
（3）穩定脊柱：一般於復位後進行內固定，並酌情予以融合。內固定的方法有後固定及前固定。後固定中主要有短節段內固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等較長段固定，已少用於脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書誠固定釘。各有不同適應證。
（4）脊髓減壓：骨折脫位、椎體骨折、後突及椎間盤突出都壓迫脊髓前方，因此，多需做側前方減壓或前減壓，對此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才爲脊髓恢復提供條件。
（5）脊髓損傷的治療：整復骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內出血、水腫等病變進行，並不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無骨折脫位損傷，亦無外壓迫可去除，主要是脊髓內部病變的進行。對這些病例，可根據條件選擇適當方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓後正中切開等。非手術治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強地松龍等。
12 術前準備
一般病例術前均行顱骨牽引，除關節突有交鎖者，多數病例可得到復位，從而也使脊髓減壓。根據病人全身情況，及早安排手術。但對傷後6h以內的完全截癱估計非脊髓橫斷者，嚴重的不完全截癱，擬早期治療脊髓損傷者，則不必等待。只要全身情況允許，可在數小時內手術復位治療脊髓損傷。
14 手術步驟
14.1 1.切口顯露
14.2 2.脫位復位
對無關節突交鎖者，使頭後仰即可復位，有關節突交鎖者，在顱骨牽引下，以小骨膜起子或剝離子插入關節突關節至脫位下關節突前方，以下位上關節突爲支點，穩妥而緩緩向後撬下關節突，即可使其回到下位上關節突後方，此時減輕顱骨牽引重量並使頭後仰，即可復位。由於頸椎關節突短而平，其前方爲脊硬膜側方，插入剝離子並無損傷脊髓之虞，但不能向中線滑動，因此必須很穩妥，復位多無困難（圖3.27.1.1.2.1-3）。
14.3 3.椎板切除減壓
對於不全癱可不探查脊髓，對於全癱及嚴重不全癱在數小時之內，可以治療脊髓損傷者，適於探查，可切除脫位脊椎之椎板，因脊髓損傷的中心部位是脫位脊椎的椎板與下位椎體上緣之間，切除脫位椎的椎板，正好探查脊髓損傷最嚴重部位。此種情況棘間及黃韌帶多已斷裂，可徑直從椎板下緣咬除椎板。
對於椎板骨折下陷壓迫脊髓者，不可用咬骨鉗插入下陷骨折塊與硬膜之間咬除，如此將增加脊髓損傷。如系一側椎板骨折下陷，則應先切除未下陷側的椎板，咬開其上緣黃韌帶，切開下陷椎板下緣黃韌帶，用兩把鉗子分別夾住上下黃韌帶，向後提起，再用剝離子插到下陷骨折片下面，穩妥地將骨折塊撬起來，再予切除。鉗子夾住黃韌帶還可防止剝離子滑脫骨片突然彈回去損傷脊髓。
減壓範圍應至脊硬膜兩側緣關節突內緣，向上去除上位黃韌帶，向下亦同，可顯露2～2.5cm硬膜，除非脊髓向上腫脹範圍很大，一般不需切除兩個椎板，觀察硬膜有無隨脈搏跳動的搏動，有則表明其上方已無壓迫（圖3.27.1.1.2.1-4）。
14.4 4.探查處理脊髓
顯露硬膜後如無搏動，觸之張力很大，說明脊髓嚴重腫脹，此時應暫不切開硬膜，以防腫脹的脊髓自硬膜切口中溢出，加重脊髓損傷。處理方法是先於硬膜外冷療15～30min，待脊髓腫脹稍退，再切開硬膜。無脊髓明顯腫脹者，直接切開硬膜，於硬膜中線兩側各1根牽引線，用小圓針3-0不吸收線，縫透硬膜，然後於兩線中間切開硬膜，但保留蛛網膜，觀察蛛網膜下情況，急性傷常有出血，如無出血，則可見脊髓背面的動靜脈，如脊髓並無明顯腫脹，色澤白而淡黃色，背面血管清楚，動脈有跳動，則可不必切開蛛網膜，可關閉硬膜。如脊髓明顯腫脹，周圍無腦脊液或有出血，則切開蛛網膜，沖洗、吸除出血。如脊髓有出血或局部突出張力很大者，可於後中溝中避開血管，用銳利刀片切開軟膜，最好在手術顯微鏡下，沿後正中溝切開脊髓後半至中央部，如有幾滴血性液流出，即對中心壞死區減壓。此種腫脹明顯的病側，應於硬膜下冷療20min，以3-0線連續縫合閉合硬膜（圖3.27.1.1.2.1-5），繼續冷療。
14.5 5.局部冷療
用冰生理鹽水進行冷療，術前將生理鹽水瓶放於家用電冰箱之冷藏室內，水溫降至0℃左右，用時取出。用2根硅膠管或塑料管，管端側壁剪4～5個小孔，置於硬膜外，一爲進水管，一爲出水管。進水管一端連接冰鹽水吊瓶，冰鹽水通過管道流至硬膜外腔，然後從出管流出（圖3.27.1.1.2.1-6）。
術中冷療時，傷口應以紗巾保護，脊髓外覆以腦棉將上下蛛網膜下腔堵塞，冰鹽水流入傷口中可停留5～10min而暫不流出。待脊髓消腫後，保留進出水管，縫合切口，術後持續冷療。此冷療系統的液體流量一般5～7ml/min，進管處水溫約爲0℃，硬膜外在4～10℃，出管爲15℃。
14.6 6.固定
最簡單的頸椎固定方法是鋼絲固定。取18號鋼絲，以頸5（或頸6）椎板切除爲例，頸4棘突短而分叉，鋼絲繞過其上方，在下方扭結即不滑脫，下位頸6（或頸7）棘突長而向下斜，鋼絲繞下其棘突基底部下緣，將頭後仰恢復頸椎正常生理前凸曲線，拉緊鋼絲扭結（圖3.27.1.1.2.1-7）。
14.7 7.脫位間隙植骨融合
爲保持穩定，脫位間隙應植骨融合，將關節突刮出粗糙面，將切下的棘突椎板面剪成長條，植於兩側。
此方法較簡單易行，但所用鋼絲應較粗而軟，以防斷裂。頸椎棘突較小，打孔固定鋼絲的方法，可將棘突骨孔拉斷骨折。
現在多用側塊鋼板或弓根螺釘固定更爲牢固。