《傷寒指掌》

清 吳坤安

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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疫邪兼六氣入足經從表裏汗下

初起頭疼發熱惡寒舌苔白而薄者。邪在表也。敗毒散散之。微汗而解。如未解。鼻幹口渴耳聾脅痛舌苔白中帶黃。此陽明少陽見症。須解肌法。柴葛、連翹防風薄荷牛蒡黃芩木通之類。如再不解。須看有無疹。或見心煩膈悶。足冷耳聾身痛如束。或咳或嘔。寸關沉伏。或躁動。便是發之候。須提透之。以盡爲度。脈伏心煩。謂之慾。煩止人靜。肌膚中無隱隱之點。始爲盡。已出而口乾。脈洪滑者。宜化解毒爲主。當以疹門參看。邵評∶邪入於裏。則發疹。疹出於肺。發於胃。將發疹。尚未外透。欲出不出之際。故見症如此。若毒滯氣。則脈沉伏。伏邪外出。則脈躁動。亦一定之脈理。已汗而熱不解。氣口脈弦滑。飽悶噁心。必是胃中宿食爲患。消導爲主。如生楂肉、麥芽枳實連翹青皮萊菔子等涼疏之。若脈弦滑。潮熱譫語臍腹脹痛舌苔漸漸黃濃燥刺者。乃燥矢在腸胃中也。大柴、承氣。看微甚下之。更衣舌潤爲愈。邵評∶食停胃中。未化糟粕。尚在胃之上脘。宜消化其食滯。切忌早用攻下。食滯已化。而成燥屎。故用攻下。與前半條停食未化者。治法不同。大宜着眼。如表已解。尚身熱脈浮。小便不利者。是熱結膀胱也。五苓去術。合六一利之。邵評∶身熱脈浮。其脈仍在太陽經。表解而小便不利。邪入太陽之府。而熱結膀胱也。宜宣化膀胱熱結而利水。如表已解。餘熱未淨。其人如狂不甚。小腹堅痛。而小便自利者。乃血蓄膀胱也。桃仁承氣加減。邵評∶上條熱與水結。此條血蓄膀胱。如狂。而小腹硬痛。血蓄下焦之徵。辨熱結蓄血。在小便之利與不利。熱結膀胱小便不利。血蓄膀胱小便自利。用桃仁承氣破其蓄血正治也。若無表裏症。但熱而瀉。或寒熱而瀉者。此溼邪在於氣分也。小柴合五苓主之。渴者去桂留芩。不渴去芩留桂。疫邪必兼溼者。以當溼熱司令之時也。(以上諸條同傷寒施治)邵評∶但熱而瀉。溼熱在裏。寒熱而瀉。裏溼而表有微邪也。用小柴胡和解表裏寒熱。以五苓滲其裏溼。渴爲有熱。故去桂留芩。不渴爲無熱。故去芩留桂。至疫病每發於四五六七月。正在夏天溼熱當權之令。故多挾溼。疫癘熱毒鬱極。則發黃。二便俱祕。若投茵陳五苓。小水必不能利。須茵陳蒿湯。加黃柏。則小便利而黃退矣。邵評∶熱鬱發黃。二便俱祕。陽分實熱發黃也。用茵陳五苓以利膀胱。無益也。當用茵陳蒿湯。以瀉陽明實熱。二便通利。黃自退矣。亦有發黃兼發者。無非熱毒鬱結所致。宜犀角連翹赤芍梔子茵陳黃柏牛蒡薄荷、銀花之類主之。瘟疫發於春夏之間。必熱症爲多。如初起即大熱大渴。目赤脣焦煩躁不寧。六脈洪滑。舌苔燥黃焦刺。急用三黃石膏湯。去黃柏。加連翹汗之。取汗在於速。一服無汗。即再進之。得汗熱退爲愈。若延至四五日。毒遍三焦表裏俱病。用三黃石膏湯。加連翹、銀花。表裏兼解之。其妙在麻黃石膏二味。不可去一。此方通解三焦表裏。治疫最妙。邵評∶疫必兼溼。故致發黃熱毒鬱結。則黃而發矣。用清熱滲溼。宣透毒爲治。若外受瘟疫表裏俱病。火熱大盛之時。身雖大熱。而無汗泄。此表氣外鬱內熱不得發泄。故目赤脣焦而煩渴。表裏熱盛。則六脈洪滑。火盛灼津。則舌苔燥黃焦刺。此皆熱鬱不宣之象。此方清內火而宣散表熱。表有汗出。則內之火熱亦隨汗而外泄矣。此表裏熱甚兩清之法也。倘遷延不治。上中下三焦俱受毒邪。表裏三焦均病。必用此大劑以兩解之。如見目赤脣焦。舌黃燥刺。大熱煩渴。汗出津津。此陽明血熱火盛。切忌風藥升散。宜涼膈散石膏。邵評∶見症裏熱極盛之候。與上條似同。上條無汗。是表鬱內火。汗出津津。是邪入陽明而熱盛。故用涼膈散。加石膏以解陽明大都疫癘初起。宜辛涼解散。次則和解解毒。必裏症全具。脈實口燥。心下堅滿。方可攻下。若胃中飲食未化。雖芩連、栝蔞。尚宜緩進。況硝黃乎。如用寒涼。食爲寒凝結而不散。必變結胸。(以上諸條照溫熱施治)邵評∶初起邪在肺衛。故宜辛涼解散。若肺邪陽明之府。則裏症發現。脈實堅滿。口燥。均是裏實之症。故可攻下。倘飲食停滯。未化糟粕。早用寒涼。寒藥與食互結。防成結胸。況攻下乎。必待其食化糟粕。結於腸中。方可用下耳。寒涼切忌早用。恐其凝結不化。疫病當分天時寒暄燥溼。病者虛實勞逸。因事制宜。不可執泥。如久旱天時多燥。熱疫流行。宜清火解毒。忌用燥劑。天久霪雨。溼令大行。脾土受傷。民多寒疫。或兼瀉痢。宜滲溼和脾。忌用潤劑。邵評∶天時寒溼。病多寒疫寒溼。天時暄燥。病多溫疫溼熱。須分別治之。蓋天時旱燥。陽亢熱盛。故多熱疫。熱則宜清火而忌溫燥。天久陰雨。寒溼流行。脾土受傷。故多寒疫寒溼。宜溫燥而忌清潤。二者治法大異。最當分辨。春當暖而反寒。夏應熱而反涼。感此非時之寒爲寒疫。宜太無神術散。加羌活紫蘇、溫散之。或藿香正氣散加減亦可。從正傷寒治。此條寒疫。邵評∶應暖熱而反寒涼。是非時不正之氣。人受其氣而病者。爲時行寒疫。治以溫散爲主。忌用寒涼潤藥。秋應涼而反熱。冬宜寒而反溫。感此非時之暖爲溫疫。宜犀角連翹黃芩薄荷、銀花、牛蒡之類清解之。宜從溫熱症治。邵評∶應寒涼而反溫熱。是非時之溫氣。人受之而爲冬溫秋燥之症。即爲瘟疫。治宜辛涼清解。大忌溫燥。疫症先從頤頷腫起者。陽明熱邪也。腫於耳之前後者。少陽風熱也。並宜辛涼散之。二活、荊防、連翹黃芩薄荷元參牛蒡桔梗犀角水汗之。陽明升麻少陽柴胡鉤藤解散後。加清火解毒之品。淨銀花、人中黃之類。邵評∶風火熱毒之邪。故宜辛涼清散。風邪解而火毒未清。故宜清化火毒。此從表裏法施治。時毒從頤腫者。名鸕瘟。耳下項與咽中腫脹。聲不出者。名蝦蟆瘟。皆風熱不正之氣幹於上焦所致。治宜散邪清熱。不可一味寒涼。邵評∶頤與耳下項咽中。俱是上焦部位。邪從口鼻吸受。先入肺胃。宗三焦立法。從手經施治。必先清解宣散。以泄其邪。如一味寒涼。則鬱遏邪熱。恐其傳裏內陷。不可不慎。疫症有兼咽喉腫痛者。必辛散爲主。不可驟用寒涼。反閉其邪。宜荊防敗毒散。加桔梗射干馬勃牛蒡之類。邵評∶咽喉亦屬上焦。邪入肺中。先宜辛散。早用寒涼。防其逼邪內陷。最當謹慎。冬應寒而反溫。感之多咽喉腫痛。寸關脈浮洪而數。舌燥脣乾。宜甘桔湯。加牛蒡薄荷防風射干連翹黃芩、銀花、犀角水之類涼解之。以升陰消陽。邵評∶冬時不正之氣。人受之而即發者。爲冬溫溫邪入肺。則咽喉腫痛溫邪上焦。則寸關脈洪數。陽邪傷陰。則脣舌幹燥。法宜提透辛散清解上焦邪熱。夏應熱而反涼。感之。邪伏於少陰之經。每多咽痛。或兼泄瀉舌潤不渴。寸口脈沉而小。宜甘桔湯。加半夏天蟲陳皮桂枝射干防風姜皮之類溫散之。以助陽消陰。邵評∶不正之氣。乃夏令陰邪。人感其邪。伏於少陰腎中。陰火上升。則咽痛寒溼之邪內入。則泄瀉陰邪傷陽。則舌潤不渴。邪鬱其陽。則脈沉小。宜清腎中陰火透邪。以辛溫藥散之。大頭天行初起憎寒壯熱體重次傳頭面大腫。目不能開。或咽喉不利。俗名大頭傷寒是也。東垣謂陽明邪熱太甚。挾少陽木火而生。陽明溼熱甚爲腫。少陽木火盛則痛。陽明之邪。首大腫。少陽之邪。腫於耳之前後也。治法不宜藥峻。峻則藥過其病。所謂上熱未除。中寒復起。其死尤速。當少與。時時呷之。方用酒制芩連、人中黃解毒。荊防、薄荷以去風。連翹天蟲桔梗牛蒡以散結。頭痛惡寒無汗。加二活以散寒。陽明引經。加升麻犀角水。少陽引經。加柴胡花粉普濟消毒飲妙。十餘日表症仍在者。亦用荊防、薄荷微散之。邵評∶風溫時毒。中於頭部清空之所。故名大頭瘟病因風火溼痰邪熱由表而入於少陽陽明二經。以陽明行身前而循首面少陽行身側。出於耳之前後。邪在最上。藥宜輕清宣解上焦。若用重濁之味。則入中下。而過病所矣。但天行時毒。必以解毒爲先。風溫之邪。故必去風。邪結則腫痛。故當散結。寒鬱於表。則無汗頭痛惡寒。當疏表散寒。此方治大頭天行極妙。若日數雖多。尚有表症。仍宜表散。胃氣虛者。於春夏初晴。感山谷蒸氣面腫寒熱者。先用平胃散。加羌活、荊防、桔梗藿香之類以散之。次加芩連清熱。蓋山嵐、瘴氣、濁霧。皆溼熱也。嶺南人中之即死者。緣內多毒蛇所吐之氣故耳。邵評∶胃虛而邪入中焦。感瘴氣溼熱之邪。入於陽明。法宜運中祛瘴。以宣散中上二焦。歲荒普患者。不宜峻劑。宜扶正祛邪。調理脾胃爲主。有已汗而熱不解。身漬漬汗出。右關脈大無力。舌苔白嫩。四肢倦怠者。此中氣素弱。汗後虛熱也。補中益氣湯主之。汗止身涼而愈。升柴須蜜炙。(以上參治法匯)邵評∶忍飢而脾胃中虛。邪乘虛入。宜調中散邪。亦中焦病也。若汗出而餘熱不退。是虛熱也。脈舌見症。俱是虛象。法宜扶正散邪。此正虛挾邪之治法。疫邪傳裏。毒攻腸胃。臍腹大痛。下利鮮血。或黑臭水。小便不利身熱大渴。六脈洪數。舌苔黃燥如刺。或紅刺如楊梅狀。當急治之。宜鮮生地二兩。生大黃五錢。淨銀花五錢。黃連一錢。黃芩丹皮赤芍各錢半。生甘草五分。清之下之。邵評∶此火毒熱邪。直入腸胃而傷血絡之正法。疫邪傳裏。目赤面紅。六脈洪大。舌黃燥刺。此熱毒傳遍三焦經絡閉塞。榮衛不通。以致汗不得出。不得透。大熱煩渴不解。宜三黃石膏湯。去黃柏。加連翹、銀花、牛蒡子表裏兼解之。俾汗並透而解。妙在麻黃石膏。邵評∶疫邪自表入裏。先在陽明氣分。若上中下三焦表裏俱有熱邪氣血經絡不通。表間抑遏。與汗均不外達。熱伏於裏而燔灼。必用此方解表清裏。宣通上中下三焦熱邪。汗出透而愈。若遇天時亢旱。熱疫流行。毒蘊三焦目赤舌絳。疹丹赤。汗出津津。陽明血熱便閉。宜涼膈散。去芒硝。加鮮生地、牛蒡子人中黃清之。邵評∶天旱熱毒而成疫。三焦均受。邪熱入營。而陽明熱實也。宜清膈間邪熱。此條邪在中上二焦。熱侵營分。而陽明熱實。上條表裏同治。此宗心營肺衛。分三焦治法。疫邪發於歲荒之後。凡流離饑民。無不一病即死者。由於勞役飢寒。脾胃早傷。雖感微邪。亦不禁也。故治此者。須調補脾胃爲主。補中益氣、六君子之類。微加表藥治之。邵評∶中虛受邪。正氣不能勝邪。每多邪陷正脫。故必補正以託邪。正氣充復。邪自外達耳。凡遇疫症。診得右關脈虛大或軟弱者。即中氣虛也。當補以汗之。補中益氣羌活紫蘇。如診得寸軟尺遲者。此營衛兩虛之症也。當以歸建中湯防風汗之。邵評∶此條營衛虛而受邪。凡治虛症。宜外邪輕可治。若外見重症。而脈虛細無神者死。邵評∶正氣大虛。不能勝邪。則死。凡治虛症。詳於景嶽瘟疫門汗、補、溫、清、吐、下六法中。須閱之。(以上諸條系新法前三條實症後三條虛症)邵評∶景嶽論治虛症。最爲詳細。宜參考之。

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