《傷寒指掌》

清 吳坤安

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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誤下例

傷寒誤下之。續得下利清谷不止。身疼痛者。急當救裏。宜四逆湯。此下利不止。陽氣下脫。雖有身痛表症。當以救裏爲急。救裏之後。身疼痛清便自調者。急當救表。宜桂枝湯。此清谷已止。而身痛不除。仍從表治也。邵評∶寒邪在表。而誤下髒虛。內寒下利清谷胃陽已亡矣。身疼痛。邪在表也。雖表裏皆困。然髒氣內虛。無以爲散邪之地。故必先溫其裏。裏氣固而身痛未除。表未解也。再當治表。不然。表邪內入而增患矣。傷寒大下後。復發汗心下痞惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。邵評∶大下復汗。正虛邪入。心下痞惡寒。邪入裏而表未罷。當先解表而後攻痞。痞或能解。表邪必復入裏爲患。況痞亦未必能解耳。太陽病下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。蓋中氣虛。而表邪仍在。故用桂枝。而去芍藥。若微兼惡寒者。陽氣尤虛也。桂枝芍藥。加附子湯主之。邵評∶此治妄下陽虛寒結之正法。又評∶風寒在經。本無下法誤下陽氣大傷。其脈必促而無力。胸中虛滿。按之必軟而不痛。乃邪客胸中而無實熱。其邪仍在陽分。胃陽因下而傷。寒邪將結而未聚。故用辛甘溫藥。從陽引而去之。微惡寒者。陽虛陰氣凝聚。前方恐不勝任。故加附子。以通陽而逐陰邪也。太陽病下之微喘者。表未解也。桂枝厚朴杏仁湯。邵評∶此是寒喘誤下表氣不固。故不用麻黃而用桂枝加樸杏。若熱邪淫肺作喘。當用麻杏甘石湯。誤用桂枝陽盛則斃耳。服桂枝湯。或下之。仍頭痛項強。翕翕發熱無汗心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。此心下雖滿不硬。而痛尚微。乃心下水氣故也。若小便利。邪仍在太陽之表。須發汗。今小便不利。病在太陽之府。非桂枝症未罷也。但當利其小便。邵評∶太陽經病挾水。治以小青龍。腑病挾水。治以五苓散。臨症務須細辨。本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛。此引邪入太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛。邪氣結於太陰之裏。桂枝加大黃湯主之。邵評∶因誤下後。引太陽之邪入裏。其邪未盡離乎太陽。自表而入。仍欲自表而出。用桂枝以去。太陽未盡之邪。加芍藥以和裏虛腹痛。加大黃裏實之痛也。太陽病桂枝症。醫反下之。熱邪下陷。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之。因表未解。故用葛根。因喘汗而利。故用芩連之苦。以泄之堅之。邵評∶本太陽桂枝症。法宜解表。而反下之。裏虛邪入。陽重熱利。表裏俱熱。症似虛而脈實。勿蹈盛盛之咎。用葛根之輕清以解肌。芩連苦寒以清裏。甘草和中。喘除利止。表裏俱解矣。又評∶脈促者。數而時一止也。前條胸滿脈促。是陽虛寒入。用桂枝芍藥。甚則加附子辛溫藥扶陽散寒。此條脈促。喘而汗出。是陽盛熱入。用葛根芩連辛寒藥。解肌清熱。同見促脈。辨其陽虛陽盛寒邪熱邪。全在有力無力中分出。用藥之寒溫。如同冰炭。學人可不細心辨認乎。傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。此少陽的症。醫以湯藥下之。不應。又以丸藥下之。因日晡潮熱。已而微利潮熱者。胃實也。然屬少陽之邪。宜先用小柴胡以解外。後以柴胡芒硝主之。邵評∶此少陽經邪。因誤下而成胃實之症。爲少陽陽明並病胃實者可下。而症兼少陽。則不可下。故用小柴胡以解外。加芒硝以治裏實太陽病過經十餘日。反二三下之後。二三日。寒熱而嘔。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止心下急。鬱郁微煩者。猶有裏症爲未解也。與大柴胡下之則愈。邵評∶服小柴胡後。而嘔不止。心下滿痞。而鬱郁微煩者。此邪氣鬱滯於裏。胸膈氣分之熱。欲出不出。欲結不結。裏未解也。當大柴胡下其熱則愈。亦先表后里法也。傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利譫語。一身盡重。不能轉側者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。此足太陽少陽之邪。因誤下入裏。以致正氣虛。而擾動少陰手經。現症錯雜。藥亦隨症施治。邵評∶下後熱邪內攻而胸滿。邪痹於上也。小便不利。火盛水虧。邪痹於下也。煩驚者。邪動於心。而神明內亂也。譫語者。邪結於胃。此病之在裏者也。一身盡重。難以轉側者。是陽內而陰反外。少陽樞機不利。筋脈骨肉並受其邪。此病之在表者也。夫合表裏上下而爲病者。必兼陰陽補瀉之劑以施治。俾得表裏虛實。泛應曲當。而錯雜之邪。庶可盡解耳。此是下後亡陰之症。與火逆亡陽之症不同。又評∶此太陽病並以少陽。因下而兼入胃腑之症。與此湯。外以解熱邪。內以除水溼。兼鎮浮越之氣。而補其中州之虛也。邪從太少來。故仍用柴胡桂枝黃芩半夏。治胸滿也。龍骨鉛丹牡蠣。治驚煩也。人蔘甘草。補正氣也。小便不利茯苓譫語大黃身重不能轉側。桂枝茯苓傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心下煩者。此爲未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。此本少陽症。而誤汗下之。柴胡症仍在。故仍用柴胡加減。心煩。不嘔而渴。故去參夏。加栝蔞根。胸脅滿而微結。故去大棗。加牡蠣小便雖不利。而心下不悸。故不去黃芩。而加茯苓。雖渴而表未解。故不用參。而加桂枝。以乾薑生薑者。散胸中之滿結也。初服煩即微者。黃芩栝蔞之功。繼服汗出便愈者。桂枝柴胡之力也。邵評∶此亦太陽轉入少陽之症。此微結。是指心下痞結。病在胸脅。與陽微結不同也。傷寒五六日。大下之後。身熱不去。心中結痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。此病發於陽。而誤下之。外熱未除。而內熱又結於心中。故結痛。梔豉所以宣通熱邪也。邵評∶心中結痛身熱不去。其邪未盡入裏。與結胸症之心痛而身不熱者不同。用梔子豉湯散邪撤熱。輕於小陷胸湯之蕩實除熱。是火鬱發之之法也。傷寒。醫以丸藥下之。身熱不去。微煩者。梔子乾薑湯主之。此以丸藥大下。則寒氣留中可知。故用梔子以解微煩。乾薑以逐內寒。而散表熱。寒因熱用。熱因寒用也。邵評∶丸藥妄下。熱陷寒留。身熱不去。內無結痛。而見微煩。知正氣虛。不能與邪相爭。爲外熱內寒之症。故用梔子以撤胸中陷入之邪。乾薑以復下藥損傷之氣也。傷寒下後。心煩腹滿。起臥不安者。梔子厚朴湯主之。此因誤下。移邪於心胃。故用梔子以治心煩。枳樸以泄腹滿。是兩解心腹之妙用也。邪雖在胃。便未燥硬。則不可下。此爲小承氣之先着。邵評∶此症邪已入胃。則不可吐。便未燥硬。則不可下。此梔子厚朴湯重於梔豉而輕於承氣也。太陽病外症未除。而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬表裏不解。桂枝人蔘湯主之。此因數下之後。雖初因協熱。而裏必虛寒。故用溫補。邵評∶此症表裏俱虛。其病根在心下。非辛熱何能化痞而軟硬。非甘溫無以止利解表。用理中桂枝。雙解表裏之法。此條雖不言脈。其脈微弱可知。又評∶喻嘉言曰。設利止。則其邪可從裏解。乃下利不止。是裏解無期。設結開。則其邪可從表解。乃心下痞硬。是表解無期。此際欲解表裏之邪。全賴中氣爲之敷布。否則上下交徵。中氣立斷。其能解耶。理中湯桂枝一法。握樞而運。真無爲之上理矣。傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。(一誤再誤)醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦也。此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之。此因下藥太過。手陽明大腸受傷。關閘不闔。二味澀以固脫也。複利不止。當利其小便。蓋分其清濁。則便自堅。邵評∶服瀉心湯已。心下痞氣既除。而中焦脾胃之氣亦豁然矣。復與下藥。大腸滑脫。利遂不止。以理中溫補而利益甚。此利在下焦。須用澀劑以收之。複利不止者。利其小便以釐清之。則無餘治。其愈自可必也。厥陰寒格。醫復吐下之。致食入即吐。乾薑黃連黃芩人蔘湯主之。此陰格於下。拒陽於上而爲吐。故用芩連之苦寒。以泄熱。乾薑之辛溫。以通寒格。誤吐誤下中氣必虛。故用人蔘安胃和中。其吐自止。邵評∶寒熱相阻。則爲格症。寒熱相結。則爲痞症。此病輕於痞。故用瀉心之半。發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者。必反覆顛倒。心中懊。梔子豉湯吐之。此因三法後。正氣虛實。邪雖去。而其餘邪。因虛留於上焦。結於肺胃之間。非汗下所能除者。惟吐之。則餘邪結氣無不出矣。邵評∶陽明虛煩。與太陽不同。心胸居胃上。即陽明之表。凡心胸有病。皆陽明表邪。其治法亦與太陽大異。太陽之表。當汗而不當清宣。陽明之表。當清宣而不當汗。太陽之裏。當利小便而不當下。陽明之裏。當下而不當利小便。今人但知汗爲解表。故於仲景大法中。但知汗下而遺其清宣之法耳。梔豉湯本爲煩躁設。又可以清宣陽明虛煩。乃陽明之表劑也。

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