3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕175號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部2009年啓動臨牀路徑管理試點工作以來，各地按照我部統一部署，認真落實相關工作，試點工作穩步推進。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》有關要求，我部繼續推進臨牀路徑相關工作，組織有關專家研究制定了顱骨凹陷性骨折、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、頸內動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質瘤、大腦凸面腦膜瘤、三叉神經良性腫瘤和椎管內神經纖維瘤等神經外科11個病種的臨牀路徑，現印發給你們。請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮
電 話：010-68792825、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、高血壓腦出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。
行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：
（1）明確的高血壓病史;
（2）急性顱內壓增高症狀：常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙;
（3）神經系統症狀：根據不同的出血部位，可以出現一些相應部位的對應症狀，出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等；
①殼核出血：高血壓腦出血最好發部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可進展爲昏迷甚至死亡。
②丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱症狀。
③小腦出血：由於出血對腦幹的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱。
④腦葉出血：症狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發生於上肢，下肢和麪部較輕；頂葉可出現對側半身感覺障礙；枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發生在優勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;
（2）頭顱MRI掃描：不做爲首選檢查，有助於鑑別診斷。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
（2）幕上血腫量＞30ml，中線結構移位＞5mm，側腦室受壓明顯;
（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌症。
2.禁忌症：
（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;
（2）腦疝晚期。
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（入院當天）。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT掃描。
2.根據患者病情，必要時DSA、MRI進行鑑別診斷。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘
4.1.8 （八）手術日爲入院當天。
2.手術方式：開顱血腫清除術。
4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤20天。
1.必須複查的檢查項目：術後24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質、血糖等。
4.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 （十）出院標準。
3.手術切口癒合良好。
4.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症，可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後切口、顱內感染，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長、費用增加。
3.術後繼發其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、高血壓腦出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）
行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤21天
時間 | 住院第1日 （手術當天） | 住院第2日 （術後第1天） | 住院第3日 （術後第2天） | 住院第4日 （術後第3天） |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查 o 制定治療方案 o 術前準備 o 準備急診手術 | o 複查頭CT，評價結果並行相應措施 o 完成病程記錄 | o 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除 o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術前禁食水 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級護理 o 脫水等對症支持治療 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級護理 o 脫水等對症支持治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 脫水等對症支持治療 |
主要護理工作 | o 入院宣教 o 完成術前準備 | o 觀察引流液性狀及記量 | o 觀察引流液性狀及記量 | |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第5日 （術後第4天） | 住院第6日 （術後第5天） | 住院第7日 （術後第6天） | 住院第8日 （術後第7天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 | o 根據切口情況予以拆線 o 複查頭部CT o 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 脫水對症支持治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 脫水對症支持治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 脫水對症支持治療 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 臨時醫囑： o 頭顱CT |
主要護理工作 | ||||
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第9日 （術後第8天） | 住院第10日 （術後第9天） | 住院第11日 （術後第10天） | 住院第12日 （術後第11天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 | o 觀察切口情況 o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 |
主要護理工作 | o 觀察患者一般狀況 | |||
病情變異記錄 | o無o有，原因 1. 2. | o無o有，原因 1. 2. | o無o有，原因 1. 2. | o無o有，原因 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第13日 （術後第12天） | 住院第14日 （術後第13天） | 住院第15日 （術後第14天） | 住院第16日 （術後第15天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 | o 複查頭顱CT o 完成病程記錄 | o 評估頭顱CT結果 o 查看實驗室檢查結果 o 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 短期醫囑： o 頭顱CT o 血常規 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 |
主要護理工作 | ||||
病情變異記錄 | o無o有，原因 1. 2. | o無o有，原因 1. 2. | o無o有，原因 1. 2. | o無o有，原因 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
