2 基本信息
《高血壓腦出血開顱血腫清除術臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕401號)印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑(名單附後),供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址:http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/) 發佈,請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載,並指導醫療機構結合實際,制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、高血壓腦出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲高血壓腦出血(ICD-10:I61.902),行開顱血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.24)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2012年)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2007年)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠,湖北科學技術出版社,2003年)、《神經外科學》(第2版,趙繼宗主編,人民衛生出版社,2012年)。
1.臨牀表現:
(1)明確的高血壓病史;
(2)急性顱內壓增高症狀:常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐,嚴重患者可出現意識障礙;
(3)神經系統症狀:根據不同的出血部位,可以出現相應部位的對應症狀,出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等;
①基底節區出血:高血壓腦出血最好發部位,先出現對側肢體偏癱,嚴重時可進展爲昏迷甚至死亡。
②丘腦出血:一般出現對側半身感覺障礙、不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲,易於出現意識障礙。
③小腦出血:由於出血對腦幹的直接壓迫,患者易於出現昏迷、呼吸、循環衰竭。
④腦葉出血:症狀因血腫所在腦葉不同而有所差異,如額葉可出現對側偏癱,多發生於上肢,下肢和麪部較輕;頂葉可出現對側半身感覺障礙;枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲;顳葉出血如發生在優勢半球,可出現語言不流利和聽力障礙。
2.輔助檢查:
(1)顱腦CT掃描:是高血壓腦出血的首選檢查,明確出血部位和體積,血腫呈高密度影;
(2)顱腦MRI掃描:不做爲首選檢查,有助於鑑別診斷。
(3)顱腦CTA檢查:有助於排出動脈瘤、血管畸形等原因出血。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2012年)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2007年)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社,2003年)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社,2012年)。
(2)幕上血腫量>30ml,中線結構移位>5mm,側腦室受壓明顯;
(4)經內科保守治療無效,無手術絕對禁忌症。
2.禁忌症:
(1)有嚴重心臟病或嚴重肝功能、腎功能不全等,全身情況差,不能耐受手術者;
(2)腦疝晚期;
(3)長期口服抗凝藥物(如華法林),需術前糾正凝血功能異常;
3.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病、長期口服抗血小板藥物),手術獲益難以預料,需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,並予嚴密觀察。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤21天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合高血壓腦出血疾病編碼(ICD-10:I61.902)。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間的檢查項目。
1.術前必需的檢查項目:
(2)凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心電圖;
(4)顱腦CT掃描。
2.根據患者病情,必要時CTA、MRI進行鑑別診斷等。
3.術後檢查項目依病情而定。
4.1.7 (七)治療方案與藥物選擇。
3.降壓藥及抗菌藥物治療,酌情使用脫水藥、抗癲癇藥物及激素。
6.其他治療措施。
4.1.8 (八)出院標準。
3.手術切口癒合良好。
4.仍處於昏迷狀態的患者,如生命體徵平穩,經評估不能短時間恢復者,沒有需要住院處理的併發症和/或合併症,可以轉院繼續康復治療。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗死等併發症,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加。
2.術後切口、顱內感染,出現嚴重神經系統併發症,導致住院時間延長、費用增加。
3.術後繼發其他內、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等,需進一步診治,導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、高血壓腦出血臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲高血壓腦出血(ICD-10:I61.902);行開顱血腫清除術(ICD-9-CM-3: 01.24)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤21天
時間 | 住院第1日 (手術當天) | 住院第2日 (術後第1天) | 住院第3日 (術後第2天) |
主要診療工作 | o 病史採集,體格檢查 o 制定治療方案 o 術前準備 o 急診手術 | o 複查頭CT,評價結果並行相應措施 o 完成病程記錄 | o 如果有引流,觀察引流液性狀及引流量,若引流不多,應予以拔除 o 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 術前禁食、禁水 臨時醫囑: | 長期醫囑: o 一級護理 o 脫水 o 營養支持對症等治療 臨時醫囑: o 顱腦CT | 長期醫囑: o 一級護理 o 脫水等對症支持治療 |
主要護理工作 | o 入院宣教 o 完成術前準備 | o 觀察引流液性狀及記量 | o 觀察引流液性狀及記量 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因 1. 2. |
是否退出路徑 | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4日 (術後第3天) | 住院第5-10日 (術後第4-9天) | 住院第11-21日 (出院日) |
主要診療工作 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 o 必要時複查頭部CT | o 確定患者能否出院 o 通知出院處 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 脫水等對症支持治療 | 長期醫囑: o 一級護理 o 脫水對症支持治療 臨時醫囑: o 顱腦CT(必要時) | o 通知出院 |
主要護理工作 | o 幫助患者辦理出院手續 | ||
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因 1. 2. |
是否退出路徑 | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |