3 概述
大腦凸面腦膜瘤是指大腦半球外側面上的腦膜瘤，主要包括大腦半球額、頂、枕、顳各葉的腦膜瘤和外側裂部位腦膜瘤，在腫瘤和矢狀竇之間有正常腦組織。臨牀可能僅表現爲癲癇症狀，易被忽略。大腦凸面腦膜瘤可有三種類型：
1.第一種類型 腦膜瘤主要侵蝕顱骨向外生長，骨膜也受累，而對大腦半球表面的壓迫和粘連較輕。
2.第二種類型 腦膜瘤主要長入顱腔內，腫瘤與腦膜緊密粘連，血供主要來源於硬腦膜。腦皮質被壓凹陷，形成深入的腫瘤窩。腫瘤與腫瘤窩粘連很緊，腦實質也可有動脈供應之。相應的顱骨部分則有刺激性增生變化（內生性骨疣）。
3.第三種類型 是腦膜瘤長入腦實質內，在硬腦膜上的根部很小，而在腦內的腫瘤結節則較大，血供主要來自腦內，這種類型的腦膜瘤手術時切記不能過多地損傷腦組織。
9 流行病學
文獻報道大腦凸面腦膜瘤佔腦膜瘤的25%，其發生率僅次於矢狀竇旁腦膜瘤，居顱內腦膜瘤首位；在大腦前半部的發病率比後半部高，女性稍多於男性，爲1.17∶1；60歲以上老年病人91例佔10.4%。
12 大腦凸面腦膜瘤的臨牀表現
大腦凸面腦膜瘤病史一般較長，因腫瘤所在的部位不同而異，主要包括以下幾個方面：
12.1 顱內壓增高症狀
顱內壓增高症狀見於80%的患者，由於腫瘤生長緩慢，顱內高壓症狀一般出現較晚。腫瘤若位於大腦“非功能區”，如額極，較長時間內患者可只有間歇性頭痛，頭痛多位於額部和眶部，呈進行性加重，隨之出現噁心、嘔吐和視盤水腫，也可繼發視神經萎縮。
12.2 癲癇發作
額頂葉及中央溝區的凸面腦膜瘤可致侷限性癲癇，或由侷限性轉爲癲癇大發作。癲癇的發作多發生於病程的早期和中期，以癲癇爲首發症狀者較多。
12.3 運動和感覺障礙
運動和感覺障礙多見於病程中晚期，隨着腫瘤的不斷生長，病人常出現對側肢體麻木和無力，上肢常較下肢重，中樞性面癱較爲明顯。顳葉的凸面腦膜瘤可出現以上肢爲主的中樞性癱瘓。腫瘤位於優勢半球者尚有運動性和感覺性失語。腫瘤位於枕葉可有同向偏盲。
12.4 頭部骨性包塊
13 大腦凸面腦膜瘤的併發症
如進行手術治療，可能發生以下併發症：
13.1 腦水腫
多由於術中操作或靜脈受損所致，術中應仔細操作，術後脫水、降顱壓等常規處理即可。部分患者術前即已有大片腦水腫區域，術後仍需脫水處理。
13.2 術後腦內血腫
原因可能是術中止血不徹底，也可能是動脈自發性破裂出血。關顱前仔細止血，增加胸腔壓力，檢查瘤槽創面和放置合適的引流管可有效防止該併發症，出現突然頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、昏迷後應及時複查CT。若發現術後出血較多，患者出現明顯的壓迫或失血症狀，應立即再次手術清除血腫，防止腦疝。
13.3 肢體偏癱、偏盲、失語等功能障礙
多爲術中損傷功能區所致，手術時仔細操作是關鍵，發生後應用神經營養藥物可改善。少數患者因切除腫瘤後因受壓腦組織血流過度灌注、水腫等原因，可發生一過性功能喪失。
13.4 腦膜炎
腦膜炎多發生於手術後1周左右，患者多持續高熱、有頸部抵抗感、腦脊液白細胞增多，中性粒細胞比例增高，但腦脊液細菌培養可爲陰性。預防腦膜炎的發生是關鍵，因此儘量縮短手術時間，減少腫瘤殘餘，術後預防性應用抗生素，拔除引流管後預防性進行腰椎穿刺都是關鍵。一旦確診爲腦膜炎後，應早期足量應用抗生素，多次腰椎穿刺引流腦脊液，也可以腰椎穿刺置管引流，必要時進行抗生素鞘內注射。
13.5 其他
14 輔助檢查
14.1 腦電圖檢查
曾是凸面腦膜瘤的輔助診斷方法之一，近年來已被CT所代替。目前腦電圖的作用在於術前和術後對病人癲癇情況的估價，以及應用抗癲癇藥物的療效評定。
14.2 腦血管造影
可以瞭解腫瘤的血運情況、供血動脈的來源[頸內和（或）頸外動脈]、大腦中動脈是否受腫瘤壓迫而移位及引流靜脈是否通向側裂靜脈等。可見到額顳及中央區局部血供的特徵性移位，枕區腫瘤血管表現不很明顯，椎動脈造影可見大腦後動脈增粗。腫瘤一般由頸內、頸外動脈雙重供血，動脈期可見顱內腫瘤區病理性血管，由於腫瘤血運豐富，靜脈期腫瘤染色清楚，呈較濃的片狀影，具有定位及定性診斷的意義。
14.3 CT掃描
可見腫瘤所在部位有密度均勻、增強明顯的團影塊，邊緣完整，腫瘤周緣常可見腦組織水腫帶。
14.4 MRI掃描
腫瘤信號與腦灰質相似。T1加權像爲低到等信號，T2加權像爲等或高信號，腫瘤邊界清楚，常可見到包膜和引流靜脈，亦可見到顱骨改變。水平位和冠狀位攝片能清晰顯示腫瘤與鄰近結構的關係。
15 診斷
通常凸面腦膜瘤體積很大時，診斷比較容易。20世紀70年代以前本病的診斷主要依靠頭顱平片和腦血管造影，70年代以後CT應用於臨牀，對此病可做出非常明確的診斷，而且比MRI更清楚。因在後者的圖像中有時腫瘤與水腫混在一起，影響定性診斷。如術前懷疑腫瘤與矢狀竇有關，需行腦血管造影或MRI加以證實。當然，對診斷凸面腦膜瘤，腦血管造影並不是必需的（圖1A，B，C）。
16 鑑別診斷
大腦凸面各不同部位的膠質瘤，一般生長速度較腦膜瘤爲快。根據其所處大腦凸面部位的不同，症狀各異，但其相應症狀的出現都早於而且重於同部位的腦膜瘤。額極部的膠質瘤在早期很難與同部位的腦膜瘤相區別，但是一旦其臨牀症狀出現，則進展速度快。腦血管造影顯示相應部位的血管位移。
17 大腦凸面腦膜瘤的治療
大腦凸面腦膜瘤一般都能手術完全切除，且效果較好。與腫瘤附着的硬腦膜及受侵犯的顱骨亦應切除，以防復發。
對於CT或MRI顯示腫瘤周圍有明顯水腫者，術前幾天可給予皮質激素治療，在開顱時給予20%甘露醇1g/kg，15min內靜滴完，對於減輕腦水腫，降低顱內壓是有幫助的。
手術時患者頭部應稍高於身體水平線，使術中出血減少。在使用裝有頭架的手術檯上手術時，旋轉頭的位置時，勿使頸靜脈受壓。對顳部腫瘤更應注意，防止靜脈迴流受阻，增高顱內壓。切口的設計除了要考慮到充分暴露腫瘤，保證皮瓣的血運，也還要注意病人的美觀，使切口儘量隱蔽在髮際內。頭皮及骨瓣可一起翻轉，也可鑽孔後取下骨片；如顱骨被腫瘤侵犯並穿破，可咬除或用銼刀銼平被侵蝕部分；單純內板受侵蝕，可將其煮沸30min，使瘤細胞被破壞。翻開骨瓣是整個手術出血最多的階段，應立即採用電凝、縫扎或沿腫瘤切開硬腦膜等方法止血。由於硬腦膜的出血多來自腦膜中動脈，因此於硬腦膜中動脈近端縫扎是比較簡單易行的方法，可避免廣泛的電灼硬腦膜致使其收縮，影響硬腦膜縫合。腫瘤與硬腦膜的附着點如果較寬，可沿其四周切開；如附着點小，可採用馬蹄形切口。應儘可能減少腦組織的外露。被腫瘤侵蝕的硬腦膜可去除，用人工硬腦膜或筋膜修補。切除和暴露腫瘤應交替進行。可用超聲吸引器將瘤內逐漸吸空，然後再從瘤表面分離，以避免過度牽拉腦組織。有些軟腦膜血管向腫瘤供血，可在分離腫瘤與瘤牀之間電凝後剪斷，並墊以棉條，直至腫瘤從腦內分離開。
凸面腦膜瘤術後恢復較平穩，但要注意血腫或腦水腫的發生。術後病人遲遲不清醒、出現癲癇大發作、清醒後再度意識障礙以及出現新的神經功能障礙均應及時行腦CT掃描，排除術後血腫。病人術後在ICU或麻醉康復病房是最爲理想的。對術前有癲癇發作者，術後應保持血中抗癲癇藥的有效濃度並維持6～12h，通常給予苯巴比妥肌注，直至病人清醒後改爲口服抗癲癇。有些作者認爲，對大腦半球前和中1/3的腦膜瘤術後應常規給予抗癲癇藥，預防癲癇發作。應用顯微手術技術切除大腦凸面腦膜瘤，術後多不會出現嚴重的神經功能損害加重的情況。如病人有肢體運動障礙，術後應被動活動肢體，防止關節失用性僵直和深部靜脈血栓形形形成。爲防止深部靜脈血栓形形形成，也可給病人穿彈力襪，鼓勵病人及早下牀活動。