3 概述
腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是發生在腹腔壁層、大網膜及腸壁漿膜面的低度惡性黏液性腫瘤。發生率較低，國內外文獻報道鮮見，發病率女高於男，大多爲中年或老年。治療後容易復發，是臨牀上較爲棘手的一種疾病。
腹膜假黏液瘤是一種腹腔充有大量膠樣黏蛋白形成假性腹水的疾病。與闌尾黏液囊腫和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有關。前者由於囊腫破裂，囊內黏液性物質及上皮溢入腹腔，導致腫瘤腹膜種植而形成，多爲良性，後者則有分泌組織通過血流、淋巴管播散，多爲惡性。黏液樣物質刺激腹膜引起粘連，多爲表面性生長，很少浸潤臟器實質。臨牀表現主要爲腹部膨脹、腹水及腹腔內腫塊。可手術治療，但易復發。此外，尚有少數病人繼發於卵巢畸胎瘤、卵巢纖維瘤、子宮癌、腸黏液腺癌、臍尿管囊腫腺癌、小腸系膜波浪囊腫、膽總管黏液腺癌、胰腺黏液囊腺癌和腹膜間皮癌等，但極其罕見。
腹膜假黏液瘤一般病史較長，病程可遷延數月或數年不等，有的可長達10餘年。由於臨牀上無特異性的表現，主要是以腹部進行性腫大，腹部脹痛爲主訴。亦有反覆發作的右下腹隱痛不適、右下腹包塊或以腸梗阻、腹膜炎等併發症就診。誤診率高達89.7%。查體可能有腹水徵及邊界不清的結節，因而常被誤診爲肝硬化及結核性腹膜炎、腹腔囊腫等而延誤了治療。
腹膜假黏液瘤雖極少轉移，但呈惡性生長，生命力特強，粘附於腹膜壁層上除去後又迅速生長，以致可見到患者全腹均爲黏液性腫塊，粘貼於腹膜壁層、大網膜、腸繫膜，以致壓迫腸腔，往往出現腸梗阻、腹膜炎等併發症，引起粘連性腸梗阻、腸瘻、幽門梗阻和膽囊阻塞，最後引起患者不能進食、腸繫膜衰竭死亡。
近年來可以用腹穿、B超、CT、腹腔鏡、腫塊活檢等確診腹膜假黏液瘤。本病早期缺乏特異性的臨牀表現，故需與肝硬化腹水、結核性腹膜炎或晚期癌腫等疾病相鑑別。
腹膜假黏液瘤若能早期發現，早期手術切除及化療，可使許多病人得到臨牀治癒。腹膜假黏液瘤的特點爲侵及腹腔廣泛，手術不易徹底，術後易復發。爲避免復發，術中於切除腫物吻合口處注入化療藥和大量服用激素治療，預後較好。用放療和化療治療腹膜假黏液瘤效果均不理想，有人用胰蛋白酶、透明質酸酶和乙酰半胱氨酸等藥物治療也未取得療效。故有學者主張手術加化療的聯合治療方案。
9 流行病學
腹膜假黏液瘤於1984年Werth首先報告卵巢黏液瘤破裂繼發腹膜假黏液瘤以來，之後國內外文獻陸續有報道。至今國外已報告130例。國內已報告20例。男、女均可發病，以女性爲多，男女之比1∶6，以40～55歲者多見。
10 病因
腹膜假黏液瘤的病因尚不清楚，由於本病系卵巢黏液性囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤或闌尾黏液囊腫破裂而形成，當黏液樣物流出時，常含上皮細胞，一同進入腹腔，一方面黏液和上皮細胞刺激腹膜，而引起炎性反應，另一方面，繼續分泌黏液使腹腔內蓄積大量膠樣黏液，造成膠質狀腹水，稱爲“膠腹”。亦可能經血流和淋巴管轉移性擴散所造成。據統計瘤細胞約45%源於卵巢，29%源於闌尾，26%來源不定，而1%～2%的卵巢腫瘤可發展成腹膜假黏液瘤。
此外，尚有少數病人繼發於卵巢畸胎瘤、卵巢纖維瘤、子宮癌、腸黏液腺癌、臍尿管囊腫腺癌、小腸系膜波浪囊腫、膽總管黏液腺癌、胰腺黏液囊腺癌和腹膜間皮癌等，但極其罕見。
11 發病機制
闌尾黏液囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤等臟器囊腫的破裂，使大量黏液組織及富於黏液的柱狀上皮，散佈於腹腔中，黏着於壁層、大網膜及腸壁的漿膜面，被腹膜的結締組織所包裹，形成大小不等的囊泡狀。囊泡壁由很薄的結締組織組成，囊泡內充滿許多淡黃色、半透明膠凍狀稠厚黏液和柱狀上皮細胞，有時只有黏液而上皮細胞缺如。囊泡可在局部浸潤蔓延。
黏液和上皮細胞亦可刺激腹膜發生炎症變化和粘連。腸管的粘連可引致粘連性腸梗阻，因而預後較差；大網膜常融合成片塊狀或餅狀，又有“網膜餅”之稱。這些囊泡可自腹膜剝落下來，遊離於腹水內。鏡檢下，囊泡壁由菲薄的纖維組織構成，囊泡內充滿半透明狀的黏液性物質。其內壁有的被覆分泌黏液物質的柱狀上皮細胞，有的則無被覆上皮。通常皆爲良性，但偶爾也有惡性者。
在肝下間隙、回盲部或盆腔等間隙，常可見到數釐米到數十釐米大小的包塊，這種腫塊可位於膈下或穿破膈肌進入胸腔內。
腫塊組織切片可見分化成熟的上皮細胞呈條索狀浸潤性生長，散在分佈於疏鬆結締組織中，周圍有大小不一的黏液池，黏液池中有少數排列整齊、分泌亢進上皮細胞的索狀上皮結構。儘管所見到的腫瘤爲良性，但它能發生局部浸潤和蔓延，而影響周圍的重要結構（圖1）。
12 腹膜假黏液瘤的臨牀表現
腹膜假黏液瘤一般病史較長，病程可遷延數月或數年不等，有的可長達10餘年。由於臨牀上無特異性的表現，主要是以腹部進行性腫大，腹部脹痛爲主訴。亦有反覆發作的右下腹隱痛不適、右下腹包塊或以腸梗阻、腹膜炎等併發症就診。誤診率高達89.7%。查體可能有腹水徵及邊界不清的結節，因而常被誤診爲肝硬化及結核性腹膜炎、腹腔囊腫等而延誤了治療。
12.1 主要症狀
（1）噁心、嘔吐：黏液性腹水呈漸進性生長，早期少量腹水刺激腹膜，只引起胃腸道反應，如噁心、嘔吐，下腹疼痛或盆腔下垂感，部分患者有泌尿系症狀。
（2）進行性腹脹和腹痛：隨着腹水逐漸增多，患者自覺腹部漸進性發脹，腹圍增大，腹部脹痛，呼吸費力；逐漸發展爲呼吸困難，出現憋氣、不能平臥，翻身困難。
（3）消瘦：腹膜假黏液瘤生長很快，在大量消耗機體營養的同時，亦壓迫腹腔器官，使患者食慾減退、全身乏力、體重進行性減輕。
（4）消化道梗阻：腸襻的粘連和腫塊的壓迫，胃體和腸管等發生狹窄，患者可發生幽門梗阻、腸梗阻甚至阻塞性黃疸等,臨牀有相應症狀。
12.2 體徵
（1）腹部膨隆：是腹膜假黏液瘤的主要體徵，以下腹部膨隆多見。如全腹腹膜受累，可有全腹高度膨隆，甚至如足月妊娠狀（圖2）。
（2）觸痛和包塊：患者腹軟,少數有觸痛，但多不顯著；多數病人腹部可捫及腫塊，右下腹或下腹部尤其多見，但全腹均可捫及；腫塊大小不一，從數釐米到數十釐米大小不等，質地多較硬；表面高低不平，活動度小。
（4）腹水徵陽性：由於腹水黏稠度不同，患者或表現爲腹部波動感或表現爲移動性濁音陽性。
（5）腸鳴音正常或亢進：腹部聽診腸鳴音基本正常，發生腸梗阻者可有增強及氣過水聲。
（6）其他：由於病程的早晚及腫瘤侵及程度不同，直腸指診可有程度不等的飽滿感、直腸狹窄或觸及腸腔外腫塊。婦科檢查常可發現子宮附件或子宮直腸凹內有腫瘤。
13 腹膜假黏液瘤的併發症
腹膜假黏液瘤雖極少轉移，但呈惡性生長，生命力特強，粘附於腹膜壁層上除去後又迅速生長，以致可見到患者全腹均爲黏液性腫塊，粘貼於腹膜壁層、大網膜、腸繫膜，以致壓迫腸腔，往往出現腸梗阻、腹膜炎等併發症，引起粘連性腸梗阻、腸瘻、幽門梗阻和膽囊阻塞，最後引起患者不能進食、腸繫膜衰竭死亡。
14 實驗室檢查
14.1 血常規檢查
一般無明顯的異常改變，或僅有輕度貧血。繼發感染者，可有白細胞計數升高。
14.2 血生化檢查
多無異常，但併發幽門梗阻、腸梗阻、阻塞性黃疸者，可有水和電解質異常和酸鹼平衡紊亂、黃疸指數及血膽紅素升高，晚期營養不良者有低蛋白血症等。
14.3 腹水檢檢查
腹穿時，如發現腹水異常，爲膠凍樣或雞蛋糕樣，應疑及腹膜假黏液瘤。雖大量腹水，但用8～12號粗針頭穿刺，也僅抽出少量淡黃色、透明、黏稠、膠凍樣液體。穿刺液常規和特殊檢查可見纖維蛋白和紅細胞，粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）一般呈陽性。此檢查對腹膜假黏液瘤診斷常具有決定的意義。腹水爲漏出液，腹水常規無何特殊改變。
14.4 組織病理學檢查
15 其他輔助檢查
15.1 影像學檢查
（1）X線腹部平片：有人報告X線腹部平片發現特徵的鈣化曲線應懷疑腹膜假黏液瘤，但這種徵象並不常見。
（2）消化道鋇劑檢查：一般無異常改變，但發生幽門梗阻、腸梗阻時，可見外壓性胃壁缺損，腸管受壓處狹窄。
（3）B超檢查：無創傷，費用低、可靠，應作爲首選。如果B超發現腹腔液性暗區略呈灰白色，其內瀰漫分佈粗大光點、光斑、光環緩緩晃動，隨深呼吸、體位變動，加壓或衝擊探查見“禮花樣”飄動，應高度疑爲腹膜假黏液瘤（圖3A，B）。
表現爲腹腔內壁或腸壁表面顯示不規則小囊狀無回聲區（如圖4所示）；以及腹腔內大片的蜂窩狀無回聲區，界線不清，其內可見細小點狀回聲，隨着體位改變，可見細小點狀回聲在無回聲區內飄動。小囊腫一般無光滑而完整的囊壁，較多的小囊腫聚象在一起，則形成蜂窩狀結構。小囊狀結構亦可附着在肝臟、膀胱及子宮等器官的表面。根據聲像圖特徵，結合病史，此病的診斷並不困難。
（4）CT檢查：肝脾受壓縮小，肝、脾邊緣出現扇貝樣缺損、腹膜增厚，腹腔內大量水樣低密度影，CT值20Hu，明顯高於腹水。顯示腹腔和盆腔瀰漫性囊性腫塊，囊腫大小不等，多在1cm以下，大網膜腹膜浸潤增厚；病竈CT值較低，多在3Hu左右；肝臟邊緣呈多發扇性凹陷，無肝實質轉移；大量腹水，常有分隔現象，腹水呈膠凍樣，密度較低，推壓腸管向中心移位。
15.2 剖腹或腹腔鏡手術探查
由於腹膜假黏液瘤少見，故因缺乏認識而誤診，甚至有了穿刺及其化驗結果仍未想到本病，必要時可行剖腹或腹腔鏡手術探查以明確診斷。本病腹腔內充滿白色透明、半固體狀黏稠液體，有許多勻質腫瘤或多發囊性團塊，有些堅固地附着於腹膜，可切取腫塊行病理檢查。
16 診斷
近年來可以用腹穿、B超、CT、腹腔鏡、腫塊活檢等確診腹膜假黏液瘤。
2.臨牀特徵：自訴日漸腹脹、腹痛、消瘦、腹部隆起；體檢全身一般狀況尚好，腹部膨隆，並可觸及高低不平硬塊，此爲腹膜假黏液瘤的顯著特點。
17 鑑別診斷
腹膜假黏液瘤早期缺乏特異性的臨牀表現，故需與肝硬化腹腹水、結核性腹膜炎或晚期癌腫等疾病相鑑別。本病常誤診爲肝硬化、結核性腹膜炎、腹腔囊腫及腹腔轉移癌。有以下幾點可排除“肝硬化腹腹水”：
1.病人無肝病史，一般健康狀況較好。
2.長期服保肝、利尿藥無效，腹圍反見增大。
3.體檢腹外形不似“蛙腹”，濁音區不在腹兩側，無移動性濁音。
4.腹穿抽不出腹水，粗針可吸出膠凍樣黏液。
6.肝功正常，血小板不低。
由於腹膜假黏液瘤頗爲罕見，雖然有其較特徵性的B超聲像圖，但往往不被醫務工作者所認識。由於腹水性質黏稠，體動時暗區厚度變化小且緩慢，易誤診爲腹腔囊腫。由於大網膜增厚，呈塊狀強回聲，部分區域見與腸管粘連，故易誤診爲結核性腹膜炎。從臨牀角度和B超聲像圖可與常誤診的肝硬化、結核性腹膜炎、腹膜間皮瘤等相鑑別。
18 腹膜假黏液瘤的治療
腹膜假黏液瘤若能早期發現，早期手術切除及化療，可使許多病人得到臨牀治癒。腹膜假黏液瘤的特點爲侵及腹腔廣泛，手術不易徹底，術後易復發。爲避免復發，術中於切除腫物吻合口處注入化療藥和大量服用激素治療，預後較好。用放療和化療治療本病效果均不理想，有人用胰蛋白酶、透明質酸酶和乙酰半胱氨酸等藥物治療也未取得療效。故有學者主張手術加化療的聯合治療方案。
18.1 聯合治療
（1）切除卵巢、闌尾等原發竈及腹膜結節和網膜腫塊，以緩解腫塊壓迫。即使卵巢和闌尾外觀正常，也應將它們切除，以避免復發。
（2）吸淨黏液性膠凍腹水，如遇吸引管阻塞，可用紗布擦淨黏性腹水，溫水沖洗腹腔，紗墊壓迫止血。
（4）腫瘤組織難以徹底切除時，可置塑料管於腹腔內，術後從導管注入抗癌藥物如氟尿嘧啶，拔管前注入32P。
18.2 腹腔內照射
手術切除囊腫後行腹腔內照射可改善生存率。