2 概述
登革熱（dengue fever）和登革出血熱（dengue henorrhagic fever,DHF）是由登革病毒引起，經蚊傳播的急性傳染病。前者以發熱、皮疹、肌肉、骨關節劇烈痠痛、淋巴結腫大、白細胞減少等爲主要表現，病死率低；後者以發熱、皮疹、出血、休克等爲主要特徵，病死率高。
3 診斷
應根據流行病學、臨牀表現及實驗室檢查等進行綜合分析，凡在流行區或到過流行區，在流行季節有突然起病、發熱、劇烈肌肉、骨關節痛、顏面潮紅、相對緩脈、淺表淋巴結腫大、熱後兩天出現皮疹、白細胞和血小板減少等症狀者，應考慮爲登革熱。早期面部及四肢出現明顯瘀點或瘀斑，束臂試驗陽性並迅速出現休克，有明顯出血者對登革出血熱的診斷有重要參考價值。病毒分離和血清學檢測爲確診的主要依據。以往未患過B組病毒疾病，血清學試驗抗體效價較高，血凝抑制試驗〉1∶640，補體結合試驗〉1∶32，或恢復期抗體效價有4倍以上升高者，均有助於診斷。
4 治療措施
登革熱和登革出血熱無特效療法，主要採用綜合治療措施。急性期病人宜臥牀休息，恢復期時不宜過早活動，飲食以流質或半流質爲宜，食物應富於營養並容易消化。高熱病人可酌情靜脈輸液，每日1000～1500ml，但需注意防止輸液反應，有輸液反應時，立即給予氫化可的松200mg或地塞米松10mg靜脈滴注，並密切觀察病情變化。
登革出血熱有休克、出血等嚴重症狀，需積極處理。休克者應及時補充血容量，可選用低分子右旋糖酐，平衡鹽液，葡萄糖鹽水等，首次液體300～500ml，應快速靜脈輸入，必要時可輸血漿或加用血管活性藥物（參見20節“流行性出血熱”）。大出血病人應輸新鮮血液。上消化道出血者，可服氫氧化鋁凝膠、雲南白藥、甲氰咪胍等，嚴重者可用冰鹽水或去甲腎上腺素稀釋後灌胃。對子宮出血者，可用宮縮劑。有腦水腫者用20%革露醇250ml和地塞米松10mg靜脈滴注，抽搐者可用安定緩慢靜脈注射。對腎上腺皮質激素的應用價值，意見尚不一致。
5 病原學
登革病毒(Dengue viruses）爲B組蟲媒病毒，歸類於披膜病毒科（Togaviridae）、黃病毒屬（Flaviviruses）。病毒有RNA基因組衣殼，呈啞鈴形、桿狀或球形，直徑爲40～50nm。可在乳鼠腦內和組織細胞中培養繁殖，以白紋伊蚊細胞純株（C6/36）最爲敏感。登革病毒有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個血清型，可用中和、補體結合、血凝抑制試驗等方法分型，各型之間有交叉反應，故應取病人雙份血清，抗體效價遞升4倍以上纔有診斷價值。
6 發病機理
登革熱和登革出血熱的發病機理迄今尚未完全闡明，近年來的研究有如下看法。
（一）免疫機理 Halstead等認爲初次感染登革病毒的人，臨牀上表現爲典型登革熱，不發生出血和休克；再次感染異型登革病毒時，病毒在血液中與原有的抗體結合，形成免疫複合物，激活補體，引起組織免疫病理損傷，臨牀上呈現出血和休克。
經動物猴實驗，以登革病毒作初次感染，發現病毒在病毒血癥前已侵入附近淋巴組織，以後迅速擴展至全身淋巴組織，病毒血癥消失後，病毒仍可在白細胞等組織細胞中複製，並再次進入血循環中，與抗體結合形成免疫複合物。第二次感染時，組織細胞中的病毒量比初次感染時明顯增多，如將登革病毒抗體注入猴體內後，再以登革病毒攻擊，其病毒量比對照組猴（注射無登革病毒抗體的猴）高51倍。同時也發現有登革病毒抗體者的白細胞培養病毒，其白細胞內病毒複製的陽性率比無抗體者的白細胞明顯增高，以上實驗證明病毒繁殖明顯增加的原因與抗體存在有關。
血清學研究證實，登革病毒表面存在原封不動種不同的抗源決定簇，即羣特異性決定簇和型特異性決定簇，羣特異性決定簇爲黃病毒（包括登革病毒在內）所共有，其產生的抗體對登革病毒感染有較強的增強作用，稱增強性抗體，型特異性決定簇產生的抗體具有較強的中和作用，稱中和抗體，能中和同一型登革病毒的再感染，對異型病毒也有一定中和能力。二次感染時，如血清中增強性抗體活性弱，而中和抗體活性強，足以中和入侵病毒，則病毒血癥迅速被消除，患者可不發病，反之，體內增強性抗體活性強，後者與病毒結合爲免疫複合物，通過單核細胞或巨噬細胞膜上的Fc受體，促進病毒在這些細胞中複製。稱抗體信賴性感染增強現象（Antibody-dependent enhancement,ADE)，導致登革出血熱發生。有人發現Ⅱ型登革病毒株有多個與抗體依賴性感染增強現象有關的抗源決定簇，而其他型病毒株則無這種增強性抗原決定簇，故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血熱。
Halstead認爲增強性抗體和中和抗體在體內並存時，只有當中和抗體下降到保護水平以下時才能發生ADE現象。嬰兒通過胎盤從母體獲得登革病毒抗體後，初次感染登革病毒可以發生登革出血熱。有人研究6～8月齡嬰兒血清中登革病毒中和抗體已降到保護水平以下，而增強性抗體還在有效濃度內，如遇上登革病毒流行，則易患登革出血熱，這與臨牀上登革出血熱嬰兒多數是6～8月齡是相符合的。
含有登革病毒的單核細胞，在登革病毒抗體的存在下大量繁殖並轉運到全身，成爲免疫反應的靶細胞，由活性T細胞激活單核細胞，釋放各種化學介質，激活的T細胞本身亦可釋放一系列淋巴因子。這些生物活性物質激活補體系統與凝血系統，使血管通透性增加，DIC形成，導致出血和休克。患者血中組胺增高，組胺可擴張血管，增加血管通透性，Ⅰ型變態反應參與存在。登革病毒抗原與有Fc受體和病毒受體的血小板相結合，登革病毒抗體與血小板上的病毒抗原結合，產生血小板聚集、破壞，導致血小板減少，患者骨髓呈抑制，血小板生成減少。血小板減少可導致出血，還可影響血管內皮細胞的功能。免疫複合物沉積於血管壁，激活補體系統，引起血管壁的免疫病理損傷，Ⅲ型變態反應也參與發病。
Hammon認爲登革熱和登革出血熱的不同臨牀表現與病毒的變異有關。通過塔希堤、斐濟等太平洋島嶼的流行病學觀察，發現不少初次感染的登革熱病人也出現登革出血熱臨牀經過，病人的血清反應也屬初次感染類型，且兒童佔多數。有人認爲登革病毒感染的臨牀病情輕重與病毒的毒力有關。登革病毒通過變異產生毒力更強的病毒株可能是登革出血熱發生的重要原因。
7 病理改變
1.登革熱 本病肝、腎、心和腦均有退行性變。心內膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉，皮膚及中樞神經系統有不同程度的出血。皮疹中小血管內皮腫脹、血管周圍水腫及單核細胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。
2.登革出血熱 本病的主要病變爲全身血管損害引起的血管擴張、充血，導致出血和血漿外滲。消化道、心內膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織出血。內臟小血管及毛細血管周圍出血、水腫及淋巴細胞浸潤，肝脾及淋巴結中的淋巴細胞及漿細胞增生，吞噬現象活躍，肺充血及出血，間質細胞增多，肝實質脂肪變並有竈性壞死，匯管區有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞浸潤。腎上腺毛細血管擴張、充血及竈性出血、球狀帶脂肪消失，有竈性壞死。骨髓示巨核細胞成熟障礙。
8 流行病學
（一）傳染源 病人和隱性感染者爲主要傳染源。從發病前1天至發病後5天內傳染性最強。東南亞森林中的猴感染後多不發病，但可成爲傳染源。
（二）傳染媒介 埃及伊蚊是本病的主要傳播媒介，其次是白紋伊蚊。前者主要分佈在我國南方沿海如海南島等地區，喜棲室內。後者在我國分佈較廣，尤以長江以南爲普遍，常在室外活動。蚊吸血受染後，經8～12天才有傳染性，再次叮呅人可傳染本病。伊蚊受染後終生有傳染性。病毒在白紋伊蚊的唾液腺及神經細胞中可大量複製。
（三）易感性 人類普遍易感，在原無本病的區域內一旦發生流行，疫情可於短時間內迅速蔓延，並使大部分居民受染。發病以兒童爲多。在熱帶地區多呈地方性流行，一次得病後對同一亞型的免疫力可持續1～4年，但仍可感染另一亞型。感染兩種亞型後可獲持久的免疫力。
（四）流行特徵 本病流行於熱帶和亞熱帶，特別是東南亞地區，其次是北非，非洲赤道地區、南非北部、澳洲、地中海地區、太平洋島嶼，加勒比海島嶼等地。解放前我國臺灣及東南沿海地區曾有過流行。解放後1978年在廣東佛山市發生流行，1980年蔓延至廣東，廣西等地區，其中海南島流行最爲嚴重，以後常有不同程度的流行。
本病系由蚊傳播，故流行有一定的季節性，一般在每年的5～11月，高峯在7～9月。
9 臨牀表現
潛伏期2～15日，平均爲6日左右，其長短與侵入的病毒量有一定關係。
（一）登革熱 典型病程可分爲侵襲期、緩解期和出疹期。
1.侵襲期（發熱期） 多數患者起病急驟，少數病人可有短暫的前驅症狀如頭痛、背痛、疲倦、食慾不振等。熱度迅速上升至39℃以上，伴畏寒、嚴重頭痛，以及背痛，肌肉關節疼痛（均極劇烈，因此本病曾有“斷骨熱”之稱），眼眶痛，眼球後痛（轉動眼球時尤甚）等。顏面和眼結膜顯著充血、頸及上胸皮膚潮紅。全身淋巴結可有輕度腫大，脾將觸及、質軟、肝也有腫大。甚至症狀尚有感覺過敏、噁心、嘔吐、腹痛、胃納不佳等，腹瀉和便祕均有所見。可有相對緩脈。
少數病例在起病24～48小時內出現一過性全身鍾尖樣細小斑疹，主要見於四肢的肘、膝及面部，壓之退色。本期持續約2～4日。
2.緩解期 多數出現於第4病日，本期約1～2日。一般症狀減輕，體溫也降至正常。但各次流行情況可有很大差別，多數病例並無緩解期、發熱持續無下降趨勢。
3.出疹期 皮疹於發病後2～5日出現，初見於掌心、腳底，或先發生於軀幹及腹部，漸次延至頸和四肢，部分病人面部出疹。皮疹相當明顯，多數呈麻疹樣，少數呈猩紅熱樣，或介於兩者之間；稍有搔癢，壓之退色。體溫已下降者此時又下上升，呈馬鞍型熱，全身症狀也隨之加重。第二次發熱可較第一次爲高，常驟然下降。皮疹於1～5日（平均3日）內消失，一般與體溫同時消退，但也有體溫下降後皮疹反見明顯者。
也有在發熱最後一日或在熱退後，於腳腿背後、踝部、手腕背面、腋窩等處出現細小瘀斑，加壓時不退色；1～3日內消退，並短暫遺留棕色斑。
相對緩脈在本期相當明顯。重症患者可有出血傾向如鼻衄、瘀點、胃腸道出血等。
整個病程約5～7日。病後患者常感虛弱無力和抑鬱，完全恢復常需數週。
1.發熱期 本期的主要症狀有發熱、上呼吸道症狀、頭痛、嘔吐、腹瀉等。起病急驟，體溫迅速上升，可達40℃以上，也有起病較慢而有2～4日的前驅症狀如低熱，頭痛，噁心、厭食等。顏面潮紅，咽部充血伴乾咳。瘀點出現於第2～3病日，常見於面部前額或四肢遠端，斑丘疹少見。束臂試驗在瘀點出現前即呈陽性。可伴有嚴重腹痛及腹部有壓痛。
2.休克期 嚴重患者常突然出現休克，常發生於第4病日（2～5病日），持續12～24小時。出現煩躁不安，四肢厥冷、體溫下降、呼吸快而不規則、脈搏細弱，部分病人出現胃腸道大出血，皮膚大片瘀斑等，偶有昏迷。少數病人可併發支氣管肺炎、腦水腫、顱內出血等。
2.恢復期 經及時搶救，患者可於休克、出血控制後1～2天好轉，恢復迅速而完全，無軟弱或抑鬱現象。偶有心動過緩、過早搏動等。
10 輔助檢查
（一）一般常規檢查
1.周圍血象 登革熱患者的白細胞總數起病時即有減少，至出疹期尤爲明顯；中性粒細胞百分比也見降低，並有明顯核左移現象，有異常淋巴細胞，退熱後1周血象恢復正常。
登革出血熱患者的白細胞總數正常或增多，後者見於嚴重病例及有繼發感染者，一般在1萬/mm3以上。血小板減少，最低可達1萬/mm3以下。
（二）病毒分離 取早期病人血液，接種於白紋伊蚊細胞株（C6/36）、分離病毒後須經型特異性中和試驗或血凝抑制試驗加以鑑定。
（三）血清免疫學檢查 取雙份血清作補體結合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗，以血凝抑制試驗的靈敏性較高，而以補結合試驗最具特異性。恢復期單份標本補體結合抗體效價達到1∶32以上有診斷意義；雙份血清效價遞升4倍以上可確診。
（四）其他 在登革出血熱病例中尚可血液濃縮，出、凝血時間延長，血清穀草轉氨酶升高，凝血酶原時間延長，電解質紊亂，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。並數以上的休克病例有DIC表現。
11 鑑別診斷
登革熱需與流行性感冒，黃熱病，鉤端螺旋體病，斑疹傷寒、瘧疾、傷寒、麻疹、猩紅熱，藥效等鑑別。登革出血熱需與流行性出血熱、腦膜炎雙球菌敗血症、立克次體病等相區別。基孔肯雅（Chikungunya）病毒屬於蟲媒A組病毒，可引起登革熱樣臨牀表現，但病情一般較輕，鑑別主要有賴於病毒分離和血清學試驗。