3 概述
華支睾吸蟲（clonorchiasis sinensis of bile duct）俗稱肝吸蟲，於1874年首次在印度加爾各答1例華僑的膽管內發現，1908年在國內證實。1975年，在湖北省江陵縣西漢古屍和戰國墓古屍體內發現華支睾吸蟲蟲卵，證明本病在我國流行至少2300多年。華支睾吸蟲病幾乎遍及世界各地，主要分佈於中國、日本、朝鮮、韓國、越南等亞洲國家。目前我國有26個省、市、自治區、特別行政區有本病發生或流行，因不良飲食習慣，我國廣東省感染人數最多，約超過500萬，佔全國總感染人數的一半。成蟲寄生於膽道系統內，引起膽道華支睾吸蟲病（chonorchiasis of bile duct），輕者可無症狀，重者引起膽囊炎、膽管炎、膽道結石、膽道腫瘤以及營養不良及生長發育障礙。
膽道華支睾吸蟲病潛伏期爲1～2 個月。輕度感染者常無症狀，僅在糞便中發現蟲卵。感染較重者多爲重複感染，緩慢起病，但非流行區感染者可以急性起病。急性期的臨牀表現主要有消化道症狀和過敏反應，包括食慾不振、上腹隱痛與飽脹、肝區隱痛、肝大（尤以左葉腫大爲明顯）等表現，並有發熱、乏力、頭暈、失眠、精神不振、記憶力減退等症狀。偶可因大量成蟲堵塞膽總管而出現膽絞痛及阻塞性黃疸。
9 流行病學
華支睾吸蟲病的流行較廣泛，以廣東省爲例，1973～1991年，全省95個市、縣進行流行病學抽查，發現62個市、縣有華支睾吸蟲病，主要分佈在珠江和韓江兩大水系及其毗鄰地區，平均感染率16.2%，珠江三角洲、珠江上游及韓江水系的感染率分別爲21.1%、4.4%和5.1%。1997年廣東省寄生蟲病研究所等調查廣東省順德市5230人，陽性者1315人，感染率25.1%。
華支睾吸蟲病的流行必須具備3個條件：①有適於病原體寄生的終宿主；②糞便污染水源，同時有一定數量的中間宿主——淡水螺、魚、蝦的存在；③當地居民有不良的飲食習慣，進食含囊蚴的淡水魚蝦，如食“魚生”（生魚片）、“生滾粥”（生魚片加熱煮成的粥）、進食燒烤的小魚，追求進食鮮、活、嫩、滑的生食等。
9.1 傳染源
華支睾吸蟲的傳染源包括華支睾吸蟲感染的人、家畜、野生動物，其中受感染的人羣是最主要的傳染源。家畜的感染以貓感染率最高，犬次之，豬也是重要的傳染源，牛、兔因偶爾食入囊蚴也可感染。
9.2 中間宿主
（2）第二中間宿主：華支睾吸蟲對第二中間宿主的選擇性不強，一般的淡水魚、蝦均可作爲第二中間宿主。
9.3 傳播途徑
（1）中間宿主的感染：作爲第一中間宿主的淡水螺，在我國分佈廣泛，糞便污染水源是最重要因素。在廣東流行區，廁所建在魚塘上、人糞施肥，都與感染有密切關係。
10 病因
華支睾吸蟲蟲卵通過第一中間宿主（淡水螺螄）和第二中間宿主（淡水魚蝦）後，發育成囊蚴，活的囊蚴被攝入後，經膽汁激活，囊內幼蟲破囊壁而出，經膽總管進入肝膽管發育爲成蟲，亦可通過血管或穿過腸壁到達肝臟，最後寄生在肝膽管內發育爲成蟲，成蟲的壽命一般爲20～30年，主要寄生在人、犬、貓和豬的肝膽管內，蟲數多時亦可移居較大的膽管甚至膽囊內，偶爾在胰管內亦可發現成蟲。
11 發病機制
被成蟲寄生的肝膽管，其病變程度與感染華支睾吸蟲的數量多少和感染時間長短有密切關係。如感染的蟲數僅10餘條至幾十條，則肝臟與膽管多無肉眼病變，如寄生蟲數超過100條，甚至數千條時，由於蟲體充滿肝內外膽管、膽囊及胰管，引起膽道梗阻，併發膽管炎、肝膿腫、胰腺炎等。華支睾吸蟲病變主要發生在肝內小膽管，因蟲體機械性阻塞和代謝產物的毒性作用，造成膽汁淤積，膽管呈囊狀或圓柱狀擴張，以左葉邊緣部分爲著，膽管上皮細胞有脫落和增生，膽管壁因結締組織增生而增厚，並有大量腺體增生、淋巴細胞及粒細胞浸潤等現象；鄰近的肝細胞有脂肪變性、萎縮和壞死現象，最終導致膽汁性肝硬化。死亡的華支睾吸蟲屍體、蟲卵及脫落的膽管上皮可成爲結石形成的核心，誘發肝膽管結石，有報道認爲此病與膽管細胞癌有密切關係。
12 膽道華支睾吸蟲病的臨牀表現
潛伏期爲1～2個月。
感染較重者多爲重複感染，緩慢起病，但非流行區感染者可以急性起病。急性期的臨牀表現主要有消化道症狀和過敏反應，包括食慾不振、上腹隱痛與飽脹、肝區隱痛、肝大（尤以左葉腫大爲明顯）等表現，並有發熱、乏力、頭暈、失眠、精神不振、記憶力減退等症狀。偶可因大量成蟲堵塞膽總管而出現膽絞痛及阻塞性黃疸。
慢性期無明顯症狀者佔34.2%，較爲常見的有乏力、上腹不適、腹痛、肝區隱痛、頭暈等，其次爲頭痛、失眠、食慾減退、腹瀉等。慢性重複感染的嚴重病例可有肝硬化及門脈高壓症，表現爲消瘦、貧血、水腫、肝脾大、腹水、黃疸等。嚴重感染的兒童可出現營養不良和生長發育障礙，甚至可引起侏儒症。
有些病者在嚴重感染後1個月左右突發寒戰、高熱、肝大伴壓痛，有輕度黃疸，少數出現脾大，尚可有肺部浸潤。數週後急性症狀消失而進入慢性期，表現爲疲乏、消化不良、肝大伴壓痛等。
13 膽道華支睾吸蟲病的併發症
13.1 華支睾吸蟲伴慢性或急性膽囊炎
蟲體本身、膽管上皮的損害，容易引起膽道梗阻及細菌感染。在廣東珠江三角洲流行區內因膽道疾患住院治療者合併華支睾吸蟲感染率達75%。臨牀表現爲腹痛、膽囊腫大、寒戰、發熱，大量蟲體引起梗阻性黃疸。
13.2 膽道結石
華支睾吸蟲引起的結石多爲肝內膽管多發性色素結石，這與蟲體多寄生在中小膽管有關。國內一組報告2214例華支睾吸蟲病例中，93例膽結石，佔4.20%，對照組結石僅0.31%。
13.3 膽管炎性狹窄
肝吸蟲寄生的膽管發生腺瘤樣或息肉狀增生，反覆發作的膽管炎，膽管壁纖維增厚，導致膽管狹窄梗阻，這種狹窄多見於中等大小的肝內膽管。在對吸蟲引起的膽道梗阻行ERCP檢查時，發現乳頭插管均遇到不同程度的困難，良性乳頭括約肌狹窄57.2%（8/14例），說明吸蟲可以引起膽道遠端狹窄。
13.4 膽管癌
華支睾吸蟲感染後膽管癌發生率明顯高於無感染者，其特點是：①腫瘤包繞的膽管內或與腫瘤相連的膽管內，常可發現華支睾吸蟲成蟲或蟲卵；②組織學檢查見膽管周圍纖維化，膽管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤樣增生。一組45例確診感染者，發現5例膽管癌，1例十二指腸乳頭癌。在香港膽管癌的發生也與吸蟲感染有密切關係。
13.5 胰腺炎
成蟲阻塞胰管引起。
14 實驗室檢查
14.1 蟲卵檢查
糞便中找到蟲卵可以確診華支睾吸蟲病，檢出率約50%左右。常用的方法有直接塗片法、水洗沉澱法、改良加藤厚膜塗片法及醛醚法。後2種方法檢出率較高。直接從十二指腸引流液中檢查蟲卵，檢出率接近100%，因操作麻煩，增加病人的痛苦，不宜常規使用。
14.2 免疫學檢查
酶聯免疫吸附試驗（ELISA）診斷華支睾吸蟲病，血清陽性率達89.7%～100%，本法簡便、快速，血樣用量少，敏感性和特異性高，判斷結果容易，是目前廣泛應用的一種方法。還有多種常用的方法，皮內試驗的陽性率在92%～95%，約有5%假陰性，可作初步篩選。血清免疫學間接血凝試驗（IHA）陽性率90%。
14.3 血象
14.4 肝功能試驗
輕度感染者變化不大；重度感染者主要表現爲血清總蛋白和白蛋白減少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正常或輕度升高。
15 輔助檢查
15.1 B型超聲波檢查
中重度感染時常見到肝內膽管擴張，肝臟腫大，擴張的小膽管呈“叢林”狀分佈，圍繞擴張的小膽管形成一個個不伴聲影的小光團或沿門靜脈分支走行呈點狀強回聲，似“繁星”散佈。
15.2 膽道造影
經皮肝穿刺膽道造影（PTC），經十二指腸鏡逆行胰膽管造影 （ERCP），以ERCP較常用。膽道造影的特點是：擴張的膽管不是以“樹枝狀”由粗變細，而是因蟲體阻塞，增寬的膽管分枝突然截斷，呈“禿枝狀”（圖1）或末端呈“囊狀”，擴張的膽管內也可見細絲狀或橢圓形透亮區。
15.3 CT掃描
華支睾吸蟲引起的膽管典型的CT改變是肝內膽管從肝門向被膜方向均勻擴張，管徑大小相近（圖2），這與一般阻塞所致的膽管擴張是從肝門向周圍逐漸縮小有明顯差別。引起被膜下膽管末端呈囊狀或桿狀擴張的發生率也較高，達90.8%（148/163例）。CT可同時顯示合並病變，圖2示同時顯示手術證實的肝右後葉膽管癌。
17 鑑別診斷
17.1 病毒性肝炎
病毒性肝炎需與華支睾吸蟲感染早期表現相鑑別。病毒性肝炎早期即可有黃疸、肝臟瀰漫性腫大、肝功能損害。肝功能檢查、血清免疫學檢查、糞蟲卵檢查可達到明確診斷目的。
17.2 單純消化不良
二種疾病均有消化不良症狀。根據病史、糞蟲卵檢查、免疫學檢查排除華支睾吸蟲感染。
17.3 阿米巴肝膿腫
阿米巴肝膿腫發病前有痢疾或腹瀉史，然後有發熱、肝區痛、大便找到阿米巴滋養體，B超或CT顯示肝內有液性佔位，肝穿刺見典型的巧克力樣膿液。
17.4 肝片形吸蟲病
肝片狀吸蟲（fasciola hepatica）寄生在草食類家畜和野生動物的肝臟內，主要終宿主爲牛、羊、豬，人偶然感染，主要是食用了含該蟲囊蚴的水生植物，如水芹菜或飲用被囊蚴污染的生水。本病與華支睾吸蟲相似，鑑別主要依靠蟲卵檢查。
17.5 肝吸蟲與異形吸蟲（heterophyes）的混合感染或異形吸蟲單獨感染
肝吸蟲與異形吸蟲（heterophyes）的混合感染或異形吸蟲單獨感染在我國已有發現，異形吸蟲的生活史與華支睾吸蟲的生活史相似，但此蟲主要寄生於腸道黏膜深處，可隨血流侵入人體其他臟器造成局部栓塞與異位損害。異形吸蟲的蟲卵與華支睾吸蟲的蟲卵形態、大小極爲相似，應注意鑑別。
18 膽道華支睾吸蟲病的治療
18.1 內科治療
內科治療主要是針對病原體的治療，對華支睾吸蟲病的治療，以往較爲困難，20世紀70年代初採用血防846（六氯對二甲苯）治療，雖然效果滿意，但副作用大，容易引起溶血、中毒性肝炎、精神異常、暈厥、重症肌無力等，現已少用。1977年吡喹酮研製成功，1979年治療血吸蟲病，20世紀80年代開始用於治療華支睾吸蟲病，效果滿意。治療藥物主要有以下幾種：
18.1.1 （1）吡喹酮（Praziquantel）
廣譜抗蠕蟲藥物，具有療效好，療程短，副作用輕而短暫，毒性低，在體內吸收、排泄快等優點，爲目前治療華支睾吸蟲病的首選藥物。吡喹酮的殺蟲作用主要是對蟲體皮層和腸管的雙重損害，導致蟲體代謝、吸收功能障礙，直至死亡。
目前認爲，無論感染輕重，20～25mg/kg,3次/d，連服2天，總劑量120～ 150mg/kg，療效滿意，蟲卵轉陰率達90%以上。主要副作用爲消化道和神經系統反應，劑量越大，副作用發生率也越高，對有心、肝、腎功能損害及有精神病史者，應酌情減量，哺乳期服用期間及停藥後72h內不宜餵乳。
18.1.2 （2）左旋吡喹酮（Levopraziquantel）
吡喹酮爲左旋和右旋吡喹酮各半組成的消旋化合物，研究認爲對病蟲的殺滅作用主要是左旋吡喹酮，右旋吡喹酮作用不大。本藥具有高效、低毒、劑量小的優點，作用優於吡喹酮。劑量爲12.5mg/kg， 3次/d，連服2天。蟲卵轉陰率達92%。
18.1.3 （3） 阿苯達唑（阿苯唑）（Albendazole）
廣譜驅蟲藥，可選擇性與不可逆性抑制蟲體攝取葡萄糖，使蟲體內糖原耗竭而逐漸死亡。近年來研究認爲本藥對華支睾吸蟲病的治療效果良好，副作用少，費用低，對流行區居民因單種或多種其他腸道寄生蟲感染，爲最佳首選藥，但2歲以下兒童慎用。劑量爲10mg/kg， 2次/d口服，連服7天，治癒率達100%。
18.1.4 （4） 左旋咪唑（驅蟲糖）
1993年廣東省寄生蟲病研究所研製的廣譜驅蟲藥，採用阿苯噠唑與白砂糖、奶粉、牛油、麥芽糊精等製成，每粒糖含藥量200mg，本藥口感好，服用方便，嚼碎口服，當糖果喫，深受少年兒童以及其他羣衆歡迎，適合羣衆性防治寄生蟲病。劑量爲每次1粒， 2次/d。連服7天，有效率91%。
18.2 外科治療
18.2.1 （1）內鏡治療
ERCP及內鏡下十二指腸乳頭切開術（EPT）對華支睾吸蟲引起的梗阻有良好療效，伴有膽總管下端結石、乳頭狹窄、年齡及體質屬風險大的病人可以採用內鏡下治療。ERCP直接插管困難時，可先置入導絲，沿導絲行乳頭括約肌預切開，完成造影后，再完全切開，切口直徑不超過2cm，對直徑小於1.0cm結石直接網籃取石，大於1.0cm結石用機械碎石後再取石，當膽道通暢後，用氣囊管沖洗清理膽道，膽汁黏稠有較多吸蟲成蟲時放置鼻膽管引流3～5天。14例華支睾吸蟲引起的膽道梗阻採用EPT方法治療，均獲成功，與外科手術相比具有不開腹、創傷小的優點。
18.2.2 （2）手術治療
針對華支睾吸蟲引起的原發、繼發膽道結石、梗阻，有相當一部分病人需手術治療，治療原則是：通暢引流、解除狹窄、繼發病治療、服藥排蟲。常採用的術式是膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術。不論採用何種術式，在膽管內置T管、支架管或U型管，術後不僅可以觀察膽汁引流情況，而且可觀察驅蟲效果，決定是否需要反覆排蟲治療。外科手術不能替代藥物治療，在術後患者一般情況好轉後，大約術後1周左右開始口服驅蟲藥，常可見大量吸蟲由引流管排出，待吸蟲接近排淨後再拔T管或支架管。值得注意的是，治療後的肝內膽管擴張不會在短時間內恢復正常（圖3），與膽管腺瘤樣增生、膽管壁變硬、纖維化有關，這些改變不容易因驅蟲治療而逆轉，而且蟲屍的毒素仍在一段時間內存在，膽管仍對致癌物質敏感，應經常隨診。
