2 別名
鼻內鏡經鼻蝶竇進路蝶鞍區腫瘤摘除術；鼻內鏡經鼻蝶竇進路鞍內腫瘤摘除術
5 概述
隨着始於20世紀70年代的內鏡鼻竇外科技術在臨牀上不斷髮展和逐步成熟，Jankowski（1992）將該技術應用於切除顱底病變，他首次報道了經鼻內鏡蝶竇進路垂體瘤切除術3例獲得成功，從而爲經鼻進路垂體瘤手術開創了一種新的術式。此後，Wurster等（1994）、Gamea（1994）、Sethi等（1995）、國內許庚等（1993）相繼開展了此項手術，均能將腫瘤完整切除，療效滿意，且無嚴重併發症。近年，又有不少學者，如Carrau（1996）、Yaniv（1997）、Heilman（1997）、Jho（1997）等，國內有王明善（1996）、張秋航（1998）、安會明（2000）、孫敬武（2000）等對蝶竇及蝶鞍內腫瘤，特別是垂體腺瘤施行了內鏡經鼻蝶竇手術，至今已達數百例，並已積累了不少成功的臨牀經驗。他們都認爲，此種進路雖不能完全取代傳統的經顱和經蝶竇的手術進路，但只要正確掌握手術適應證，多數患者均可通過這一新的技術，獲得滿意的治療效果，尤其是術中如能採用全自動帶吸引手術電鑽和切割器，則手術的安全性會更好，切除腫瘤會更完整，故頗值得在臨牀上推廣應用。
6 適應症
鼻內鏡經鼻蝶竇垂體瘤切除術成功的關鍵是正確選擇手術適應證。多數學者認爲以下蝶鞍垂體病變可選擇此項新技術：
1.垂體腺瘤 凡腫瘤向前下方發展，侷限於蝶鞍內，尚未向鞍上和鞍旁侵犯，即使已破壞蝶鞍底骨壁，甚至突入蝶竇腔者，均可作爲首選適應證。
7 禁忌症
1.由於鼻內鏡經鼻蝶竇手術中，要用一手持內鏡，故僅能單手操作，不利於術中止血，因此對體積較小，質地較硬韌，出血較多的促腎上腺皮質激素腺瘤，則不宜採用。
2.凡病變已達Ⅴ期，如已侵犯鞍上和鞍旁的侵襲性腺瘤，因病變易累及海綿竇、頸內動脈、視神經和視交叉等重要結構，故不宜採用。
8 相關解剖
蝶竇是蝶骨體中的一個含氣腔，其形態和大小因氣化發育程度不同而變異較大。通常上壁與顱中窩相鄰，上有蝶鞍，承託垂體，其前上爲視交叉；視神經管位於上壁與外壁交角處。外壁亦構成顱中窩一部分，與海綿竇、頸內動脈、眼動脈及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經關係密切。內壁爲骨性蝶竇中隔，在標本或手術中觀察均證實大部分中隔在通過鞍底時偏離中線，據統計位中線者僅佔22%～41%，因此在經鼻蝶竇行鞍內手術時，絕不能以蝶竇中隔作爲中線標誌。蝶竇開口位於前壁，多爲卵圓形，呈“八”字形排列，內上緣靠近中線。據呂光宇等報道，1/4標本中蝶竇口的上緣與蝶竇腔頂壁等高，因而提示當切除蝶竇前壁時，沿蝶竇開口的下方擴大是安全的。下壁爲鼻咽頂。後壁最厚，隔以斜坡與顱中窩的腦橋和基底動脈爲鄰。
8.1 1.蝶竇的氣化分型
至今尚不統一，因觀察對象、方法不同而分型差異甚大。Elwany僅分鞍前和鞍後型兩型；Hammer分甲介、鞍前和鞍型三型；Van Alya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型；陳祖芬等和盧範等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型；林尚澤等分未發育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。卜國鉉則分除上述六型外，另有額面分隔型和冠面分隔型八型；櫪木照子分型更爲繁雜，共分二類15型，14亞型，僅作爲科研用，不適於臨牀。
呂光宇等根據對100例經鼻蝶竇鞍區腫瘤手術病人術前X線分析、經手術中核實，以及50例屍體解剖標本調查結果，提出蝶竇兩側組合分型法分爲：①相同型，即兩側蝶竇氣化類型相同，佔63.5%。再分爲五個亞型，其中雙側甲介型（5%）、鞍前型（15%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30%）、鞍枕型（27.5%）。此五個亞型是根據蝶竇向後發育的程度來劃分的（圖9.4.12-1），甲介型竇腔小，其後壁距蝶鞍1.0cm以上；鞍前型竇腔後壁不超過A線；半鞍型竇腔後壁在A、B線之間；全鞍型竇腔後壁則在B、C線之間；而鞍枕型竇腔後壁向後越過C線入枕骨。②不同型，指兩側蝶竇氣化類型不相同，佔36.5%，包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。
蝶竇氣化類型對選擇經鼻蝶竇手術的進路具有重要意義。選擇經鼻中隔蝶竇進路時，則不論何種類型均能採用，但選擇經鼻外篩竇蝶竇或經上頜竇篩竇蝶竇進路時，雖距離可能較經鼻中隔蝶竇進路爲近，但因手術操作不易保持中線，危險性較大，故應遵循以下原則：①相同型中的甲介型及鞍前型，不同型中的一側甲介型，都不宜採用此進路；②相同型中半鞍型，不同型中一側鞍前或半鞍型，另一側爲全鞍或鞍枕型，可慎重考慮採用此進路；③相同型中全鞍型或鞍枕型，都可採用此進路；④凡採用此進路時，不論相同型或不同型，其切口均應選擇氣化程度較好的一側，便於看清鞍底輪廓，減少誤傷周圍血管神經的機會。
8.2 2.蝶竇與周圍組織的關係
以外側壁與視神經（管）、頸內動脈的關係，以及前上壁與蝶上篩房的關係，對手術最爲重要。
與視神經、頸內動脈的關係：視神經管內壁多數與蝶竇相鄰。其突入竇腔內形成隆起者各家報道不一，孫忠亮測得蝶竇腔內視神經管隆起超過管徑的1/4以上者佔16.2%。甚至由於蝶竇中隔偏向一側，可使兩側視神經管與同一側蝶竇相鄰。此外，視神經管壁常較薄，有統計其厚度小於0.5mm者佔78%，尚有4%標本中該壁骨質缺損。頸內動脈可有31.5%～65%在蝶竇腔內形成隆起，有時也可出現一側蝶竇與兩側頸內動脈相鄰。因此，瞭解蝶竇與視神經管、頸內動脈的毗鄰關係及可能的變異情況，對我們進行經鼻蝶竇垂體瘤手術有一定的指導意義。
與後篩竇的關係，後篩竇如氣化向後上方擴展，可在蝶竇前上外部形成隆起，如其後壁向後達蝶鞍前壁者，稱爲蝶上篩房。國內統計可佔15%～22%，說明在經鼻蝶竇手術中約有1/5以上病例會遇到蝶上篩房問題，故熟悉其發育狀況和解剖形態，對手術的順利進行和避免手術併發症有重要意義。
8.3 3.與蝶竇相關的解剖徑線
（1）前鼻棘至蝶竇前壁開口下緣的距離59mm（50～69mm）。
（2）前鼻棘至蝶鞍底中點的距離爲73mm，林尚澤測得69.2mm，楊松青測得72.1mm。
（3）蝶竇口至蝶鞍底的最近距離，Fujii測量爲17.1mm，林尚澤測得爲15.1mm。
（4）鼻骨下緣至蝶竇前壁的最近距離爲49.7mm（41～63mm）。
（5）鼻骨下緣至蝶鞍底的最近距離爲64mm（53～76mm）。
（6）前鼻棘至蝶鞍底中點連線與鼻底水平線間夾角爲20°～44°（平均爲31.16°）。
9 術前準備
9.1 1.術前全身檢查
除心、肺、肝、腎功能和末梢血管狀況外，應做全面的內分泌檢查，如血清催乳素（PRL）、生長激素（GH）、腎上腺皮質醇（Cortisol）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）、黃體激素（LH）、促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）等。如發現功能不足，均應行鍼對性替代療法。
9.2 2.詳細全面的神經系統檢查
特別注意視覺、眼外肌、面部感覺和內分泌功能紊亂的體徵；神經眼科學檢查包括視力和視野分析；耳鼻咽喉科檢查包括鼻腔、鼻竇、鼻中隔及鼻咽腔等。
9.3 3.神經放射學檢查
包括頭顱側位（平片及斷層）、顱底位以及CT或MRI等影像學檢查。CT或MRI檢查可使直徑僅2～3mm的微腺瘤亦能顯示清楚。MRI的優越性更爲突出：①無電離輻射。②不須常規使用對比劑；③無冠狀CT中出現的骨假象；④垂體與蝶鞍內血管對比好；⑤海綿竇、視交叉和視神經均可能顯示良好；⑥大腺瘤的範圍、大血管的結構和位置顯示精確。這無疑對手術都是有重要意義的。
爲進一步判明鞍旁區血管結構，還可採用血管造影或數字減影血管造影（DSA），確定頸內動脈海綿竇段、大腦前動脈A1段的位置，並可排除動脈瘤。
9.4 4.鼻、咽部細菌培養
9.5 5.術前討論
一切檢查就緒後，應有神經外科、神經眼科、神經放射科、麻醉科及耳鼻咽喉科等醫師集體會診，充分估計蝶竇氣化狀況、蝶鞍和鞍周病變的性質及範圍，確定手術方案。必要時應請內科、內分泌科醫師參加。
9.6 6.術前病人和家屬的思想準備
應詳細正確地說明手術適應證、手術方案和手術中可能出現的危險性，以取得病人和家屬的充分理解、支持和配合。
9.7 7.術前處理
①手術前3d開始全身使用抗生素，鼻腔滴用1%呋喃西林麻黃麻黃素或抗生素滴鼻劑；②手術前3～5d，口服潑尼松5mg，2～3/d；術前1d靜脈注射氫化可的松100mg；③手術前1d，充分皮膚準備，包括剪鼻毛、股外側或腹壁皮膚清潔滅菌，以備手術中切取局部脂肪及筋膜，用於填塞修補鞍底；④手術前晚，口服苯巴比妥0.1g，術前1h，再肌內注射苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg；⑤手術一開始還需靜脈滴注氫化可的松200mg。
10 麻醉和體位
10.1 1.體位
取仰臥位，頭抬高40°，或頭側向術者側。
10.2 2.麻醉
（1）全身麻醉：①經口氣管內插管，最好做下嚥部填塞；②鼻腔黏膜以1%丁卡因20ml加1∶1000腎上腺素3ml浸溼的棉片，做表面麻醉和收斂；③用1%利多卡因（加少許腎上腺素）行鼻中隔切口處和蝶竇前壁黏膜下浸潤麻醉，且有利於無血操作。
（2）局部麻醉：①2%丁卡因加腎上腺素（1∶1000）棉片鼻腔黏膜表面麻醉2次；②2%普魯卡因或1%利多卡因加少許1∶1000腎上腺素行蝶齶孔、中鼻甲後端、蝶篩隱窩和鼻中隔後上方黏膜下浸潤麻醉；③2%丁卡因加1∶1000腎上腺素分別於術中對蝶竇腔黏膜和蝶鞍底硬腦膜行表面麻醉。
11 手術步驟
一般採用經鼻中隔蝶竇進路和經鼻篩竇蝶竇進路兩種，現分別敘述如下：
11.1 1.經鼻中隔蝶竇進路
（1）切口：根據影像學檢查結果，一般選擇腫瘤主要侵犯側和蝶竇氣化發育較好的一側鼻腔進入。先使用0°內鏡辨認清楚鼻後孔。中鼻甲後端和蝶竇前壁，必要時可切除中鼻甲或僅切除其後端，以利進路寬敞（圖9.4.12.2-1）。沿鼻中隔後端做弧形切口（圖9.4.12.2-2），用剝離器將黏骨膜向後剝離，使一側鼻中隔後端相當於犁骨後上部和蝶竇前壁骨質充分顯露，並可窺及蝶骨嵴和蝶竇開口；或不做切口，直接判定蝶竇前壁和蝶竇開口後進入下一步。
（2）開放蝶竇：用骨鑿沿中線旁鑿開蝶竇前壁，或用Kerrison蝶竇槍狀咬骨鉗自蝶竇開口咬除部分前壁（圖9.4.12.2-3）。國內安會明等自蝶竇開口上緣水平將鼻中隔黏骨膜切開，剝離後向下翻，暴露出犁骨翼和鼻後孔上緣骨質，然後切除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴，開放蝶竇。其前壁開口的大小，以使內鏡和手術器械可同時自由進出爲度。
（3）暴露蝶鞍底：首先用30°內鏡進入蝶竇腔，仔細觀察蝶竇內各壁，認清和保護好頸內動脈管和視神經管（圖9.4.12.2-4），切開蝶竇黏膜，並將其向外側分離，暴露出蝶鞍底。
（4）蝶鞍底開窗：使用吸引管頭試探觸破菲薄的蝶鞍底骨壁，或當蝶鞍底骨壁較厚時，用骨鑿鑿開蝶鞍底，再用咬骨鉗擴大鞍底骨孔，其大小亦以內鏡和手術器械能同時進出爲度。硬腦膜常規消毒和試行穿刺抽吸證實爲實質性腫瘤組織後，用小鐮狀刀“十”字形切開硬腦膜。
（5）切除腫瘤：在30°內鏡直視下，分別用取瘤鉗、小刮匙和吸引器等仔細謹慎地切除腫瘤。充分止血後，分別用30°和70°內鏡仔細檢查蝶鞍，並儘可能將殘餘腫瘤組織切除乾淨。
（6）關閉術腔：以明膠海綿壓迫止血，反複檢查確認蝶鞍內無腫瘤樣組織殘留及活動性出血後，用含抗生素的明膠海綿填塞蝶鞍內術腔和蝶竇腔，修復部分蝶鞍底或蝶竇前壁骨質，將鼻中隔黏骨膜瓣復位，術側中鼻道填以少量碘仿紗條。
11.2 2.經鼻篩竇蝶竇進路
（1）先行鼻內鏡篩竇切除術（按Migand法），分別切除前、後篩竇，確認蝶竇前壁。
（2）開放蝶竇：先切除中鼻甲，然後以篩後血管神經束和蝶竇開口爲標誌。按前述方法確認蝶竇開口，以Kerrison蝶竇槍狀咬骨鉗切除蝶竇前壁，即進入蝶竇腔（圖9.4.12.2-5）。
以下操作步驟（暴露蝶鞍底、蝶鞍底開窗和切除腫瘤等）與經鼻中隔蝶竇進路相同。
（3）關閉術腔：確認術腔無腫瘤殘留和出血後，如無腦脊液漏，則蝶鞍內用明膠海綿填塞，蝶鞍底以小骨片修復封閉，蝶竇腔亦填以明膠海綿或不填塞，蝶竇前壁不予修復封閉，以便術後作爲複查觀察的窗口。
12 術中注意要點
1.正確判定蝶竇前壁和蝶竇開口，術者必須熟記以下解剖數據作爲尋找上述結構的指導。
（1）從鼻前孔平面至蝶竇前壁的距離，平均爲7.5～7.8cm。
（2）蝶竇開口位於距上頜骨額突頂部水平向內7.5cm處外移1.0cm，與鼻底呈30°角的交點處。
此外，尚須注意是否存在蝶上篩房（即Onodi氣房），文獻報道其出現率爲20%～25%，該氣房的存在，常導致判斷蝶竇前壁和開口時出現失誤，因此時部分前壁的外上部可能爲蝶上篩房的前壁，從而使蝶竇頂壁降低，蝶竇開口往往靠近其頂端而偏高，常使術者不易找到它。因此，術前必須通過影像學檢查認真分析判斷蝶竇與篩竇的氣化狀況，將有助於準確地找到蝶竇開口。
2.開放蝶竇前壁時，還須認真判別有否蝶上篩房，如一旦進入蝶上篩房，其範圍和容積常比前組單個篩房大得多，故進入時有明顯落空感，注意切勿將其誤認爲蝶竇腔，此時真正的蝶竇尚位於其後下方，即此腔的後壁實爲蝶竇的前壁，該壁無篩房間隔的隆起，平滑而較厚；其外側爲紙樣板，向後外方彎曲達眶尖，注意視神經管常位於該壁的上端。欲開放蝶竇，必須切除該腔的後壁。
在用咬骨鉗擴大蝶竇開口前，最好先用探針插入蝶竇，探查開口四周的範圍，注意向下擴大不要太低和太靠外下方，因蝶竇下壁爲鼻咽頂壁，該處有蝶齶動脈走行，如傷及可致大出血。
如進入蝶竇腔後，位於其外上方的蝶上篩房常可阻擋一部分蝶鞍底，則應將該蝶上篩房切除，才能使鞍底充分暴露。
3.進入蝶竇腔後，不要急於進行下一步手術操作，首先必須徹底止血，然後採用不同角度的內鏡全面觀察蝶竇各壁，正確判定各壁的重要結構，特別是外側壁和頂後壁。
一般其外側壁下方可見微呈淡藍色的頸內動脈管隆起，其上方爲視神經管隆起，二者呈尖端向內的三角形排列，注意隆起的程度及厚度，有無骨質缺損；有否蝶竇中隔終止於隆起上，據Sethi等（1995）觀察，40%的蝶竇中隔的一端終止於頸內動脈管壁，7%的蝶竇中隔終止於視神經管壁。若遇此種病例，則在切除蝶竇中隔時須十分小心，以免傷及頸內動脈或視神經。
蝶鞍底爲由蝶鞍前壁向鞍結節下方突出部分，表面光滑，透過薄壁常可見藍色的腦膜，如腫瘤已突入蝶竇腔，且骨壁已破壞缺損，則更容易確定。
進入蝶竇腔後，爲避免引起大出血干擾手術，有人提出最好不要大範圍剝離黏膜，而剝離範圍僅限於蝶鞍底開窗的範圍內，其他部位黏膜則儘可能不予剝離。
4.垂體腫瘤切除必須在內鏡直視下進行，要儘可能準確切除腫瘤而不損傷正常垂體和周圍重要結構，特別在切除上方和外側隱蔽處的殘餘瘤組織時尤須慎重。然後，必須用不同角度的內鏡仔細觀察蝶鞍術腔，此時常可見腦膜搏動，應特別着重注意以下幾點：①有無腫瘤殘餘；②有無腫瘤包膜缺損；③有無腦膜破損；④有無腦脊液漏出；⑤有無明顯的出血點等，對於任何一種情況均需認真妥善處理，才能終止手術。
14 述評
1.術中出血 除傷及頸內動脈或海綿竇可致大量出血外，一般影響術野的局部出血常發生於切開蝶竇黏膜引起的黏膜出血，常可造成術野模糊不清而使手術難以進行。此時可採用腎上腺素棉球壓迫止血，一般經數分鐘後可使出血停止；或將黏膜推壓至外下方，可使手術繼續進行。但要防止傷及頸內動脈和海綿竇引起的大出血，則必須在內鏡下嚴格辨認，術中認真保護，儘可能避免傷及。
2.腦脊液鼻漏 此種併發症既可發生於術中，又可發生於術後。術中必須從各方向嚴密觀察蝶鞍，注意有否腦膜或腫瘤包膜撕裂、破損，如有腦脊液漏出，應及時選用各種方法填塞（如肌漿、腹壁脂肪和纖維蛋白膠等），再覆蓋筋膜，蝶鞍底用骨片修復封閉，蝶竇腔再以抗生素明膠海綿緊密填塞，並用骨片修復蝶竇前壁。如腦脊液鼻漏發生於術後，除積極控制感染外，一般可先行保守治療，可嚴密觀察10d，多數可自行癒合，可同時行腦脊液引流，有利於瘻道癒合。
3.腦膜炎 鼻內鏡經鼻蝶竇垂體瘤切除術後並發腦膜炎遠較傳統手術爲少，一旦出現可採用有效廣譜抗生素抗感染，再以藥物（如靜滴甘露醇）及腰椎穿刺等方法降低顱內壓，妥善處理之。
4.頸內動脈和海綿竇損傷 此爲本術的嚴重併發症。文獻報道傳統手術時此種併發症多因出血難以控制而死於術中或術後。但採用鼻內鏡手術，因術中可清楚觀察到這些重要結構，並儘可能避免傷及，故文獻中至今還未見報道。但如發生頸內動脈和海綿竇損傷引起的出血，可用肌漿填壓，再填以碘仿或凡士林紗條做緊急處置，然後應積極考慮行血管介入治療。
5.視神經或視交叉損傷 此亦爲本術嚴重併發症之一，多數將導致永久性視力障礙，甚至失明。一旦發生，可採用大劑量激素，神經營養藥和微循環改善製劑等治療，但恢復的可能性極小。