3 概述
寇熱是由貝納立克次體（R.burnetii，又稱伯氏立克次體、寇熱立克次體）引起的急性傳染病。1935 年在澳大利亞首次發現，由於認爲是一種原因不明的疾病（query爲疑問之意），故名寇熱。寇熱的潛伏期一般爲20天，其範圍在2～5周之間不等。臨牀表現主要爲突然發熱、頭痛及全身痠痛，呼吸道感染是主要傳播途徑。易引起肺部病變（寇熱肺炎，Q-feverpneumonia）。一般在病程中無皮疹、外斐反應呈陰性，因而有別於其他立克次體病。
9 流行病學
寇熱肺炎在我國於20世紀50年代初期即有報道。鑑於貝納立克次體在自然界分佈極廣，存在於蜱、野齧齒動物、家畜、鳥類等體內。故本病遍佈世界各地。寇熱在野生動物中由蜱爲媒介而自然傳播。在人類，家畜是寇熱的主要傳染源，受染動物多外觀健康，其排泄物中而長期帶有貝納立克次體。傳播途徑以呼吸道傳播最爲主要，以氣溶膠形式自呼吸道吸入後致病；接觸傳播也是另一重要的傳播途徑，如畜牧人員、實驗室工作人員與病毒、病原體培養物等密切接觸，易感發病，病原體自皮膚破損處或黏膜進入體內。人之間的傳播很少發生，僅個別可通過交互使用霧化吸入裝置或輸血而發生。另外，消化道途徑傳播也有可能，如飲用污染生水或病畜的生奶均可使人受染髮病。人羣對貝納立克次體普遍易感，但引起臨牀發病的並不多。大部分患者表現爲隱性感染。寇熱肺炎的發生率各家報道不一，暴發流行時可達60%以上。一般病程1～2周，也可長達1年以上成爲慢性寇熱。部分病人的感染症狀隨病程的延長有一定的自限性。未經治療的寇熱患者，死亡率僅1%左右。
10 寇熱肺炎的病因
貝納立克次體寄生於細胞的細胞質內，多呈球狀或球杆狀，對物理和化學因素具有較強抵抗力，50℃至少存活30min，經60～70℃ 15～30min才能滅活，在-70℃及冷凍乾燥後可長期保存，在污染的土壤中能存活數月至1年，所以吸入污染土壤形成的氣溶膠很易使人致病。貝納立克次體具有相的變異。動物或蜱體內新分離的病原體屬第1相。經雞胚傳代後成爲第2相，也只有第2相能與恢復期和早期血清標本發生補體結合反應。貝納立克次體對豚鼠、田鼠和雞胚均有致病性，其中豚鼠爲最常用的實驗動物。
11 發病機制
貝納立克次體侵入機體後，先在局部單核細胞內生長繁殖，繼而進入血液循環形成立克次體血癥，並累及小血管和向心、肝、肺、腎、腦等臟器播散形成炎症。個別病例由於病情嚴重死亡，經屍檢證實，肺部病變爲瀰漫性以大葉分佈的炎症浸潤，與肺炎球菌肺炎的大葉性肺實變相似，只是肺泡滲出液內富含單核細胞、淋巴細胞、纖維蛋白素，僅含少量中性粒細胞和紅細胞，可區別於以中性粒細胞爲主的細菌性肺炎。肺泡滲出液內還含有肺泡巨噬細胞（alveolar macrophage）。在肺泡巨噬細胞內可見到貝納立克次體。組織切片顯示，立克次體主要存在於侵害細胞的空泡及細胞質內，若用熒光素標記抗體經免疫組化方法則更利於清楚觀察。由於巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞的浸潤，可見肺泡壁增厚、充血水腫及肺泡間隔壞死等改變。細支氣管黏膜也可出現壞死及炎性浸潤。
12 寇熱肺炎的臨牀表現
寇熱的潛伏期一般爲20天，其範圍在2～5周之間不等。臨牀上起病急，高熱，多爲弛張熱伴寒戰、嚴重頭痛及全身肌肉痠痛。少數患者尚可出現咽痛、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛及精神錯亂等表現。本病引起的呼吸道症狀多不明顯，可能與不同地區、不同菌株的毒力有關。例如在澳大利亞發生的寇熱，引起肺炎的僅5%～9%。而在加拿大的新斯科夏或美國西部加利福尼亞發生的寇熱病人中，肺炎發病典型、呼吸道症狀突出，肺炎發病率可達30%～85%。此外，還與呼吸道吸入病原體的數量有關，有人用大劑量貝納立克次體對猴子進行吸入激發，結果引起肺炎發病，而小劑量吸入則不引起肺炎發病。發生寇熱肺炎，多數在起病後4～5天出現乾咳或有少量黏痰。15%～45%病人出現胸膜炎症及胸痛症狀。體格檢查肺部可聞及細溼囉音，有時具有肺實變體徵。伴相對緩脈及肝脾腫大等。寇熱引起的非呼吸道（如肝、心臟、眼、血管等）表現多種多樣，主要視受累的不同組織器官而定。
14 實驗室檢查
14.1 血液化驗
血常規檢查的診斷價值不大，急性期外周血白細胞多正常，或輕度增高伴輕度核左移。血清轉氨酶、鹼性磷酸酶可增高。
14.2 痰液化驗
痰液經革蘭染色，主要顯示大量的單核細胞，也有淋巴細胞及少量中性粒細胞等。痰液經培養分離到貝納立克次體。
14.3 病原學檢查
賴於從患者血、尿、痰、腦脊液和胸水中培養分離到貝納立克次體。將臨牀標本接種豚鼠、田鼠或雞胚。接種動物需4～6周血中方可出現特異性抗體，加之分離操作過程中存在隨時致人受染的危險，故不作常規方法，必要時應對操作人員妥加防護。
利用免疫熒光素標記抗體技術或通過電鏡，可直接觀察組織中或巨噬細胞內的貝納立克次體。
寇熱肺炎患者可經纖維支氣管鏡肺活檢和支氣管肺泡灌洗獲得標本，對活檢組織及灌洗回收液中的肺泡巨噬細胞進行貝納立克次體檢測。
14.4 血清學檢查
寇熱的血清學診斷方法簡便安全，結果可靠，常被臨牀應用。患者起病後2～4周血中出現特異性抗體，其檢測方法包括補體結合試驗、微量血液凝集試驗、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）和微量免疫熒光技術等，IgG抗體的急性期水平較恢復期增高並超過4倍以上則有診斷意義。特異性IgM抗體也可經ELISA方法檢測，該抗體可在發病後持續17周以上，具有一定的診斷價值。
寇熱肺炎外斐反應陰性。較易區別於其他常見立克次體病。鑑於貝納立克次體具有相的變異，在急性期，2相抗原的抗體水平明顯增高；慢性寇熱血清中1相抗原的抗體滴度增高，其效價≥1∶200。
14.5 分子生物學檢測
目前可用DNA探針和PCR技術檢測標本中貝納立克次體DNA，特異性強，敏感性高，並可鑑別貝納立克次體的急、慢性感染。
14.6 動物接種和病原體分離
取發熱的病人血液2～3ml接種於豚鼠腹腔內，動物發熱後處死，作脾臟壓印塗片檢查，可見存在於胞質內的病原體。也可用雞胚卵黃囊或組織培養分離病原體。須在有條件的實驗室中進行，以免感染播散。
16 寇熱肺炎的診斷
有病菌接觸史或生活在流行地區的患者，應進一步做血清學檢查，或者從患者的血、尿、痰、腦脊液或胸腔積液中分離出病原可做出診斷。依靠血、尿立克次體培養及痰、血的豚鼠或雞胚接種以分離到貝納立克次體，結合呼吸道表現和胸部X線表現以及血清學試驗陽性結果、外斐反應等作出診斷。
17 鑑別診斷
寇熱肺炎易與兔熱病、軍團病、鸚鵡熱、流行性感冒及支原體等引起的肺炎混淆，應結合患者疫區及病畜接觸史、當地疫情、流行地區等，進一步進行血清學檢查予以鑑別。合併肺外器官受累時，應與病毒性肺炎、單核細胞增多症、組織漿細胞病、鉤端螺旋體病、弓形體病、傷寒、結核病、心內膜炎等鑑別，這對慢性寇熱的診斷尤應重視。
18 寇熱肺炎的治療
四環素、氯黴素和多西環素對寇熱肺炎的治療相當有效。四環素2g/d，分4次口服。考慮用藥安全，氯黴素還可用多西環素、利福平、紅黴素、磺胺甲噁唑等替代。多西環素成人量爲200mg/d，療程10天，用藥時間至熱退後1周。對慢性寇熱可採用四環素或多西環素聯合磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）（2片/次，2次/d）或利福平（450mg/d）治療，療程數天至數月。其他治療同其他立克次體病。