2 基本信息
《直腸癌腹會陰聯合切除手術臨牀路徑（2012年版）》由衛生部於2012年9月12日《關於印發直腸癌低位前切除手術等4個臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕116號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕116號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2010年至2012年，溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症、結腸癌、直腸癌等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了直腸癌低位前切除手術、直腸癌腹會陰聯合切除手術、直腸癌化療和直腸癌放射治療等4個臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載相關臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結直腸癌等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年9月12日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、直腸癌腹會陰聯合切除手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲直腸癌（ICD-10：C20），行直腸癌腹會陰聯合切除手術（ICD-9-CM-3:48.49或48.65）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據衛生部《結直腸癌診療規範（2010年）》等。
1.症狀：便血，膿血便，排便習慣改變，裏急後重，下腹墜痛等。
2.體格檢查：
（1）一般情況評價：體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結腫大；
（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調腸鳴音或金屬音；
（3）直腸指檢：明確腫瘤位於直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；佔腸壁周徑的範圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關係，瞭解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。
3.實驗室檢查：糞常規+糞潛血；血清腫瘤標記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.輔助檢查：術前腫瘤定性及TNM分期，指導選擇正確的術式。
（1）結腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結直腸多原發癌。可使用乙狀結腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）術前應當明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關係，或行直腸腔內超聲內鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結是否轉移。
5.鑑別診斷：必要時需行經肛門直腸壁穿刺活檢病理，並請相關科室會診。
（1）其他常見的結直腸疾病：胃腸道間質瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；
（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內膜異位症及男性前列腺癌累及直腸。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據衛生部《結直腸癌診療規範（2010年）》和NCCN《結腸癌臨牀實踐指南中國版（2011年）》等。
2.抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
3.術前臨牀分期爲cT3，或cN+的患者可接受術前放化療（參考放療臨牀路徑）。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日19-21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.可R0切除的低位直腸癌（Ⅰ期、部分Ⅱ和III期）。
4.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規+糞潛血；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、血糖，血清腫瘤標誌物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；
（3）結腸鏡；
（2）疑似膀胱或尿道受累者應行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應行陰道鏡檢查，必要時取組織活檢。
3.腸道準備。
（1）無腸梗阻病例：於術前12-24小時開始口服瀉藥，2-3小時內服完。
（2）不完全性腸梗阻病例：於入院當日起每日口服兩次小劑量瀉藥。
4.簽署手術及其他相關同意書。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。
預防性應用抗菌藥物：術前0.5-2小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術超過3小時可再給第二劑。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4天。
2.手術方式：直腸癌低位前切除術。
5.輸血：根據術中情況而定。
6.病理：術前病理診斷不明確者術中應行快速組織活檢；術後切除標本全部送病理。病理報告必須符合衛生部《結直腸癌診療規範（2010年）》中病理評估的要求。
7.高危病人，如術前行新輔助放療和化療等，可行預防性迴腸造口。
4.1.9 （九）入院後第5-18天（術後1-14天）治療。
2.術後排氣後即可進食流質或半流質。
4.術後第1天、3天、5天和10天覆查血常規、電解質等，根據檢查結果調整抗菌藥物和腸外營養治療。
5.術後第7-10天腹部切口拆線；術後第14天會陰傷口拆線。
4.1.10 （十）出院標準。
2.體溫正常，腹部檢查無陽性體徵，相關實驗室檢查基 本正常。
3.切口Ⅱ/甲癒合。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.對於完全腸梗阻患者，可一期行乙狀結腸雙腔造口術，緩解梗阻症狀後可行新輔助放化療。
4.醫生認爲的變異原因。
4.1.12 （十二）費用參考標準：3-6萬元。
4.2 二、直腸癌腹會陰聯合切除手術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲直腸癌（ICD-10：C20）
行直腸癌腹會陰聯合切除手術（ICD-9-CM-3:48.49或48.65）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：19-21天
時間 | 住院第1天（術前3天） | 住院第2天（術前2天） | 住院第3天（術前1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫師查房，完成查房記錄 | □ 三級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 完成必要相關科室會診 | □ 向患者及家屬交待病情，明確告知圍手術期治療中可能出現的意外和危險 □ 簽署手術及麻醉同意書、委託書、自費藥品協議書、輸血同意書 □ 完成術前準備 □ 完成手術醫囑及術前小結 □ 通知手術室擬定手術時間 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 2級護理 □ 半流質、或無渣流質、或禁食水 □ 口服抗菌藥物 □ 繼續合併症治療用藥 □ 臨時醫囑：（如門診未查） □ 血Rt和凝血功能、尿Rt、糞Rt+OB；肝腎功能、電解質、糖及CEA；；感染疾病篩查 | 長期醫囑： □ 2級護理 □ 半流質、或無渣流質、或禁食水 □ 口服抗菌藥物 □ 繼續合併症治療用藥 □ 新制定的治療方案 | 長期醫囑： □ 2級護理 □ 半流質、或無渣流質、或禁食水 □ 口服抗菌藥物 □ 繼續合併症治療用藥 臨時醫囑： □ 備皮 □ 睡前安定 10mg im □ 準備術中特殊器械及材料 □ 抗菌藥物皮試 □ 乙狀結腸造口定位 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 | □ 心理護理 | □ 術前宣教（提醒患者術前禁食水） □ 術前準備 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （手術日） | 住院第5-6天 （術後第1-2天） | 住院第7-8天 （術後第3-4天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術（包括手術安全覈對） □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 向病人及家屬交待術中情況及術後注意事項 | □ 上級醫師查房：觀察切口及出入量（特別注意尿量和引流）情況、以及造口情況、根據各項檢查結果評價重要臟器功能，提出診治意見 □ 乙狀結腸指診促進排氣 □ 記錄每日病程和上級醫師查房意見 | □ 記錄每日病程 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 全麻下經腹直腸癌根治術後護理常規 □ 1級護理 □ 禁食水 □ 心電監護、吸氧、尿管長期開放 □ 記出入量，注意引流情況 □ 預防性應用抗菌藥物 □ 抑酸、化痰和鎮痛治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 霧化吸入 臨時醫囑： □ 試飲水 □ 乙狀結腸造口指診 | 長期醫囑： □ 酌情進流質 □ 根據病情停用心電監護和吸氧 □ 尿管q4h開放 □ 根據病情停用預防性抗菌藥物治療 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 定時巡視病房 □ 術後生活護理 | □ 術後生活護理 □ 拍背排痰 | □ 術後生活護理 □ 指導排尿 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第9-10天 （術後第5-6天） | 住院第11-12天 （術後第7-8天） | 住院第13-14天 （術後第9-10天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 男性患者可拔出尿管 □ 更換乙狀結腸造口袋 | □ 向家屬交待病理結果及放化療方案，家屬簽字 □ 對以上如實記錄病程 | □ 上級醫師查房 □ 詢問進食情況 □ 詢問排尿和排糞情況 □ 觀察腹部情況 □ 更換乙狀結腸造口袋 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 2級護理 □ 半流食 □ 停用相關治療 □ 男性患者停導尿管 臨時醫囑： □ 乙狀結腸造口護理 | 長期醫囑： 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 3級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 術後生活護理，注意進食情況 | □ 術後生活護理 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第14-16天 （術後第10-12天） | 住院第16-18天 （術後第12-14天） | 住院第19-21天 （術後第15-17天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問患者進食和排糞情況 □ 女性患者拔出尿管 | □ 上級醫師查房 □ 詢問進食情況 □ 詢問排尿和排糞情況 □ 向患者及家屬交代病情 □ 更換乙狀結腸造口袋 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 |
重 點 醫 囑 | □ 女性患者停尿管 | 長期醫囑： □ 3級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 乙狀結腸造口護理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 協助患者辦理出院手術術術續 □ 出院指導，重點出院後用藥方法 | ||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
