4 疾病概述
陰道鱗狀上皮癌是最常見的陰道惡性腫瘤。由於陰道黏膜由鱗狀上皮覆蓋，80%～90%的陰道原發癌是鱗狀細胞癌(primary squamous cell carcinoma ofvagina)。原發性陰道癌比較少見，只佔婦科惡性腫瘤的1%～2%，80%～90%的陰道惡性腫瘤是轉移而來。好發於高年組的婦女，發病年齡高峯在50～70 歲，60 歲以上者佔半數。
5 疾病描述
陰道鱗狀上皮癌是最常見的陰道惡性腫瘤。由於陰道黏膜由鱗狀上皮覆蓋，80%～90%的陰道原發癌是鱗狀細胞癌(primary squamous cell carcinoma ofvagina)。一般認爲，陰道鱗狀上皮癌可能均有由上皮內腫瘤(VAIN)期，經微小浸潤癌到浸潤癌的全過程。由於病例較少，此癌瘤自然發展的過程尚未能全面瞭解。
6 症狀體徵
1.症狀 有10%～20%的陰道上皮內腫瘤或早期浸潤癌可無明顯的症狀，或僅有陰道分泌物增多和接觸性出血和不規則出血或可及包塊，這種包塊可以表現爲向外生長或形成潰瘍，呈浸潤性生長。隨着病程的發展，陰道癌竈的增大、壞死，可出現陰道排惡臭液、無痛性陰道出血。當腫瘤向周圍器官和組織擴展時，可出現相應的症狀。累及尿道或膀胱可出現尿頻、尿急、血尿和排尿困難；累及直腸可出現排便困難或裏急後重；陰道旁、主韌帶、宮骶韌帶受侵犯時，可出現腰骶部的疼痛等。
2.體徵 陰道鱗狀上皮癌好發於陰道上1/3 的後壁和下1/3 的前壁。陰道上皮內腫瘤或早期浸潤癌病竈可僅爲糜爛狀。一般浸潤癌病竈多爲外生型，以乳頭狀或菜花型爲常見，也可以潰瘍型、扁平狀黏膜下型或陰道旁的浸潤型的形式出現。早期陰道病竈較侷限，較晚可出現全陰道、陰道旁、主韌帶和宮骶韌帶的浸潤，膀胱或尿道的陰道瘻或直腸陰道瘻，以及腹股溝、盆腔、鎖骨上淋巴結的轉移，甚至遠處轉移。
3.臨牀分期 陰道癌的分期是採用FIGO 分期系統，這種臨牀分期系統是根據臨牀物理檢查、胸片、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查及骨骼放射線檢查。淋巴管造影、CT、MRI 或手術分期的資料並不改變臨牀分期。AJCC 建議了一個TNM 分期系統，這一系統極少應用。陰道癌FIGO 分期如下：
0 期：原位癌、上皮內癌。
Ⅰ期：癌瘤侷限於陰道壁。
Ⅲ期：癌已達盆壁。
7 疾病病因
陰道鱗狀上皮癌的病因至今仍不明瞭。流行病學資料研究認爲與如下的因素有關。
1.慢性刺激 原發性陰道鱗癌常發生於後穹隆，認爲可能與子宮脫垂患者長期使用子宮託有關，子宮託的長期刺激可能會導致陰道癌。但由於使用子宮託的病例不多，且陰道癌發生率不高，而很少列爲致病因素。
2.盆腔放射治療 原發性陰道癌約有20%的患者曾經有盆腔放射治療史。大宗資料表明宮頸癌經放射治療後，有0.180%～1.545%發生原發性陰道癌。一般認爲宮頸癌放射治療後10～40 年可發生陰道細胞結構不良或陰道癌。40 歲以下盆腔放射治療的婦女，陰道癌的發生率較高。
3.病毒感染 由於人類乳頭狀瘤病毒(HPV)在宮頸癌的病因中可能起着重要作用，而且有1%～3%的宮頸癌瘤患者可同時或遲些發生陰道癌，因此乳頭狀瘤病毒，尤其是16 和18 型可能被認爲是這些癌瘤的啓動因子。
4.免疫抑制 凡先天性或後天性獲得性和人工性的免疫抑制患者，癌瘤的發生率較高。陰道癌瘤亦不能例外，其發生率在免疫抑制患者較高。
5.雌激素缺乏 陰道鱗癌好發於年邁的婦女，可能與絕經後雌激素水平低下，導致陰道黏膜上皮萎縮，爲致癌因子創造了有利的條件有關。
8 病理生理
原發性陰道鱗狀上皮癌隨病竈的發展可分爲：原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌。
1.原位癌 當陰道上皮內腫瘤的非典型增生髮展嚴重，累及整個上皮時，但未穿透基底膜，謂之原位癌。其症狀與體徵與上皮內腫瘤同。
2.陰道微小浸潤癌 由於陰道微小浸潤癌臨牀上罕見，多數在研究上皮內腫瘤時發現，故此類癌的研究較膚淺。儘管如此，一般認爲陰道微小浸潤癌應是上皮層的癌瘤突破其底部的基底膜，再向其下的間質內浸潤，其浸潤深度小於3mm，間質內血管和淋巴管未受侵犯。肉眼觀察病竈的表現與上皮內腫瘤的表現相同。3.陰道浸潤性鱗狀上皮癌
(1)大體：大多數腫瘤形成外生性包塊，一半腫瘤形成潰瘍，隨之可出現乳頭狀、菜花狀等病竈，多位於陰道後壁上1/3 處。腫瘤時常穿透陰道壁，浸潤子宮旁組織、直腸和膀胱。手術的病例有12%淋巴結被侵襲。
(2)鏡下：陰道鱗狀細胞癌與其他部位的鱗狀細胞腫瘤一樣，通常這些腫瘤包含具有組織性缺乏和細胞內聚力缺失的多形鱗狀細胞，核染色過深及非典型有絲分裂。它們表現爲具有鱗狀細胞珠及細胞間橋的角化細胞。
陰道黏膜的淋巴管和血管均極爲豐富，黏膜下結締組織疏鬆，此結構導致陰道癌的轉移方式主要是淋巴轉移和直接浸潤鄰近器官和組織。
1.淋巴轉移 依解剖部位，陰道上1/3 的淋巴引流入盆腔淋巴結，下1/3引流入腹股溝淋巴結，中1/3 則即可引流入盆腔淋巴結，又可引流入腹股溝淋巴結。因此，隨陰道癌竈的位置不同，其淋巴轉移有所不同。由於位於陰道各種部位的陰道癌都可能發生淋巴結轉移，因此，要強調對大多數病人進行區域性治療的重要性。
2.直接浸潤 陰道前壁癌竈可累及尿道和膀胱；後壁病竈可累及直腸或直腸旁組織；側壁病竈常向陰道旁浸潤，上1/3 和下1/3 病竈可分別累及宮頸和外陰。
3.血行轉移 常發生於晚期病例。經血液遠處轉移，如轉移到肺、肝臟及骨骼等器官。血源性轉移通常發生較晚，最常見經血液轉移的組織是肺。
9 診斷檢查
診斷：原發性陰道鱗狀細胞癌的診斷根據國際婦產科聯合會制定：①宮頸和外陰未見癌腫；②距浸潤性宮頸癌的手術治療5 年後，距宮頸原位癌術後2 年，距接受放射治療的宮頸癌則應是10 年。
陰道癌時常在第1 次檢查時誤診，尤其是當病變較小和位於陰道的下2/3時，因爲窺器的葉片遮蓋了病變組織。Frick 等報道了52 例陰道癌中至少10 例在第1 次檢查中誤診。窺器應旋轉退出使陰道前後壁的病變不被遺漏。對於肉眼可見的病變局部活檢可明確診斷，對於陰道巴氏塗片陽性、無法解釋的陰道出血和陰道上端出現的潰瘍性紅斑的病人應行仔細地陰道鏡檢查和整個的陰道壁碘塗。陰道鏡下活檢不能明確診斷時，有必要行部分陰道切除明確診斷是否存在隱匿性浸潤癌，尤其是曾行子宮切除的病人，當手術關閉陰道穹隆時把一些陰道上皮細胞包埋在內，是發生癌變的危險因素。Tjalma 報道了自1974～1999 年在NGOC住院的55 例原發性鱗狀細胞癌病人，平均年齡爲58 歲(範圍爲34～90 歲)，平均隨訪時間爲45 個月(0.6～268 個月)，62%的病人因陰道分泌物增多而就診；16%因陰道細胞學檢查陽性而就診；13%因感陰道有腫物而就診；4%因盆腔疼痛而就診；2%因排尿困難而就診；3%因其他伴隨症狀而就診。大部分病人都誤診，平均誤診時間爲4 個月(範圍3～12 個月)。婦科檢查時腫瘤大小在4～115mm，平均直徑爲39mm。53%病人的病變在陰道的上1/3，16%在陰道的下1/3，7%在陰道的中1/3，13%佈滿整個陰道。病變在陰道前壁者佔24%，在陰道後壁者佔47%，陰道前後壁皆有者佔29%。
對於病理已確診的浸潤性陰道癌應檢查血常規、生化全套、胸片、膀胱鏡及直腸鏡檢查，對於一些病人也需要行鋇灌腸或骨骼放射檢查，CT 及MRI 檢查可以判斷是否轉移。
實驗室檢查：
1.診斷性刮宮 瞭解宮頸管內膜、宮內膜有無癌竈的存在。
2.組織活檢和陰道細胞學的檢查 凡陰道壁上有可疑組織均需進行活檢以定性。對無明顯病竈的患者，可行陰道細胞學檢查，其陽性率可從10%～42%。
3.血清免疫學檢查 術前行CEA、AT-4 和CA125 檢查，有利於對治療後的預後評估和隨診監測。
其他輔助檢查：
11 治療方案
陰道癌的治療應該是個體化的，應考慮到病人的年齡及整體狀況，病人對保留陰道功能的願望，腫瘤的分期、大小及部位。由於陰道緊鄰膀胱及直腸，手術切除較困難，放射治療對大多數陰道惡性腫瘤是最好的治療的方法。由於陰道癌病人大多數年齡較大，不宜行根治性手術，放射治療可以很好地控制腫瘤而保留功能。只有早期的病人保留手術治療。放射治療可引起腫瘤復發、病變持續存在及發生內皮瘤樣病變。
1.Ⅰ期鱗狀細胞癌
(1)放射治療：Ⅰ期陰道鱗狀細胞癌通常採用放射治療，許多學者建議對於小的比較表淺的腫瘤單用近距療法即可。Perez 等比較22 例單用近距療法的Ⅰ期陰道癌與27 例採用外照射和近距療法聯合的Ⅰ期病人的存活相似。對於直徑小於2cm 而厚度小於0.5cm 的腫瘤採用腔內圓柱管型治療，對整個陰道黏膜的釋放劑量是6000 到7000cGy，對腫瘤釋放的劑量外加2000～3000cGy。如果病變厚度大於0.5cm、位於一側陰道壁，採用單個平板間隙植入物可以增加深部的劑量並限制陰道黏膜的過多的放射劑量，釋放到陰道黏膜的放射劑量是6000～6500cGy，腫瘤組織的劑量增加1500～2000cGy。較大較厚的腫瘤應採用外照射和近距療法聯合治療，首先給予外部遠距療法縮小腫瘤的體積，外照射範圍應包括原發腫瘤及區域淋巴結，然後給予近距療法對腫瘤釋放高劑量的射線。當腫瘤侵犯到陰道的下1/3 時，其照射範圍應擴大到內側腹股溝淋巴結，開始時整個盆腔的治療劑量是1000～2000cGy，子宮旁組織的放射總劑量達5000cGy，然後近距療法照射使腫瘤的總劑量達7000～7500cGy。
(2)手術治療：對於Ⅰ期陰道鱗狀細胞癌的治療，從現有有限的資料看，手術治療與放療的治療效果相似。Davis 等報道了25 例單用手術治療的Ⅰ期陰道癌病人的5 年存活率是85%，而14 例單用放射治療病人的5 年存活率是65%。Ⅰ期陰道鱗狀細胞癌的手術適應證：病變部位在陰道的上1/3，有子宮的病人，可以行根治性子宮切除術、盆腔淋巴結切除術及根治性陰道上端切除術。以前曾行子宮切除的病人，可行根治性陰道上端切除術及盆腔淋巴結切除術。位於陰道後壁上端的病變由於直腸遠離陰道後壁而易於手術切除，而陰道的整個前壁與膀胱較近，手術較困難。如手術切緣及淋巴結陰性，則不用輔加放射治療。根治性陰道切除術通常要求經腹會陰聯合進路。進腹後取腹主動脈旁淋巴結行快速冰凍切片診斷，如淋巴結陽性則沒有手術的必要，如淋巴結陰性則行像宮頸癌一樣的雙側盆腔淋巴結切除術及根治性子宮切除術。
2.Ⅱ期陰道鱗狀細胞癌 Ⅱ期陰道鱗狀細胞癌需要外照射加近距療法的聯合治療。Perez 等對165 例陰道癌病人隨訪7.6 年，發現行聯合放療的62 例病人盆腔控制率是66%，單用外照射或近距療法的13%病人盆腔控制率31%。資料表明：足夠的放射劑量對腫瘤的控制很重要。許多學者都強調對原發腫瘤的照射劑量至少7000～7500cGy。Ⅱ期陰道鱗狀細胞癌整個盆腔的照射劑量是2000cGy，對子宮旁的照射外加3000cGy。外照射聯合間隙及腔內照射釋放到腫瘤的最小劑量是7500cGy。Ⅱ期陰道鱗狀細胞癌的部分病人可以通過根治性手術治癒。
3.Ⅲ期和Ⅳ期陰道鱗狀細胞癌 Ⅲ期和Ⅳa 期陰道鱗狀細胞癌通常體積較大、高浸潤性病變，包括大部分陰道或整個陰道壁以及達盆壁、膀胱或直腸。標準的治療是放射治療，但極少達到滿意的效果，盆腔腫瘤的控制也不到1/2。所有病人要求外照射，如有可能儘量加近距療法。Perez 等推薦的外照射的劑量是5500～6000cGy，聯合間隙和腔內使釋放到腫瘤的總劑量達7500～8000cGy。
對於Ⅳb 期陰道鱗狀細胞癌只能姑息治療，多柔比星(阿黴素)聯合順鉑治療有明顯療效。對於直腸陰道瘻或膀胱陰道瘻的Ⅳ期陰道癌病人可以行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除的盆腔去髒術，並行直腸下段吻合術、尿道移位及陰道重建術。
Tjalma 報道的55 例原發性陰道癌中，FIGOⅠ期27 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10 例。其治療個體化，根據當時的醫療狀況、病人的年齡、腫瘤的分期、腫瘤的大小及部位而定。適合手術的採取手術治療，病變大而手術不能切除乾淨的先手術治療，凡是腫瘤未完全切除的或切除的淋巴結有轉移病竈的術後行輔助放療。67%的病人行手術治療，33%的病人行放射治療，7 例病人術後行放射治療。21 例治療後復發，其中19 例是陰道或盆腔復發。55 例病人中，19(35%)例死於本病，4(7%)例死於其他疾病，2(3%)例病人復發後仍存活，30(55%)例仍存活而無復發病竈，認爲影響預後的兩個主要因素是病人發病時的年齡及腫瘤的大小。通過手術有治癒可能的是FIGOI 期病人、少許Ⅱ期病人及行去髒術的Ⅳ期病人。很少有對陰道癌僅用手術治療的醫院，在1980～2000 年，21 家研究中心共報道6138 例病人，其5 年存活率是47%，10 年存活率是42%。17 個研究中心的一半以上的病人採用放射治療，其5 年存活率I 期爲68%，Ⅱ期爲48%，Ⅲ期爲34%，Ⅳ期爲19%。4 個研究中心的一半以上的病人僅採用手術治療或術後輔助放療。5 年存活率爲Ⅰ期77%，Ⅱ期爲52%，Ⅲ期爲44%，Ⅳ期爲14%。在手術組I 期病人佔42%，而放射治療組Ⅰ期病人佔19%。由於Ⅱ～Ⅳ期病人採用手術治療的較少，很難制訂手術的方式。對於Ⅱ～Ⅳ期病人常規採用近距放療加外照射的聯合治療，當放療後中心病變復發時採用手術治療。對於侵犯陰道壁外極少的Ⅱ期病人可按一期病人處理。由於Ⅳ期病人預後較差，一般採取姑息治療，當病變是中心性無轉移，尤其出現膀胱陰道瘻或直腸陰道瘻時應行盆腔去髒術。因此，Ⅰ～Ⅱ期病人採用術後放療預後會較好。
12 併發症
晚期併發膀胱及腸瘻、放射性囊腫及直腸炎、膀胱炎、尿道狹窄、直腸狹窄或潰瘍、放射性陰道壞死、潰瘍或狹窄、陰道纖維化等。
治療併發症：不管採用手術還是放射治療，主要的併發症發生率是10%～15%。由於陰道癌與尿道、膀胱和直腸較近，其併發症較宮頸癌發生率高。主要的併發症是膀胱及腸瘻、放射性囊腫及直腸炎、膀胱炎、尿道狹窄、直腸狹窄或潰瘍、放射性陰道壞死、潰瘍或狹窄、陰道纖維化。治療後應行擴張器擴張陰道和鼓勵病人恢復規律的性生活並陰道局部給予雌激素使陰道保持良好的功能。
13 預後及預防
預後：陰道鱗狀上皮癌的預後較差，因臨牀病例較少，至今未摸索出一套較有效的治療法則，從目前僅有的資料來看，預後與如下因素有關：
1.臨牀分期
3.病竈部位
4.治療方法
5.復發
預防：做好病因預防，早期診斷、積極治療，做好隨訪。
15 特別提示
做好病因預防，早期診斷、積極治療，做好隨訪。