3 疾病別名
藥源性心肌病
7 疾病描述
廣義而論，凡由於藥物直接或間接的心肌毒性所導致的心臟病變，無論是因藥物對心肌電生理的影響而引起的心肌除極和復極的異常或各種心律失常，或心肌的收縮性因藥物的毒性作用而受到抑制，進而誘發或加重的心力衰竭，或因對某種藥物過敏而導致心肌炎、心包炎，均可稱之爲藥物性心臟病(drug-inducedheart diseases)。與其他藥源性疾病一樣，藥物性心臟病可由於藥物本身、用藥的醫師和受治的病人叄方面的原因所促成，但通常藥物本身和藥物相互作用是引起病變的主導因素。藥物累及心臟者主要是對心肌的損害，但少數藥物也累及心包和心內膜。此外，許多損害心臟的藥物有時也同時引起其他臟器和器官的不良反應，故在考慮治療對策時不應顧此失彼。
8 症狀體徵
1.抗腫瘤藥
(1)柔紅黴素：本藥可通過增加氧自由基產生、干擾線粒體能量代謝、促使心肌細胞內鈣離子超載而導致對心肌的直接損傷，可使心肌收縮力下降，甚至引起心衰。若與其他抗腫瘤藥合用，則可增加毒性，因此，一般認爲本藥用量應＜550mg/m2。柔紅黴素還可引起各種心律失常，包括室性和室上性心律失常，甚至因室顫而猝死。必須指出，本藥對心肌損傷作用有時可持續幾年甚至10 多年，應予注意。
(2)阿黴素：本藥可增加心肌細胞線粒體乙酰化的細胞色素C 的分解，增加氧耗；阿黴素也可引起心肌細胞內鈣離子超載，對心肌造成直接損傷；本藥使心肌消耗叄磷腺苷增加，使心肌能量耗竭，引起心功能不全。本藥心臟表現可表現爲：在靜脈滴注中或靜脈滴注後出現各種心律失常，也可出現酷似擴張型心肌病樣的臨牀表現。
(3)環磷酰胺：可引起冠狀動脈內皮損傷和心肌細胞損害，間質可產生水腫，本藥對心肌損害多在用藥後2 周以上發生，多數呈可逆性改變，少數可引起繼發性心肌病。
(4)紫杉醇：可引起心動過緩和心肌收縮力減弱，但多無明顯臨牀症狀且多爲一過性。
(1)抗精神病藥：可引起低血壓反應，個別敏感者可引起持續性低血壓甚至休克，系吩噻嗪類藥對中樞神經系統有特殊的抑制作用，以及同時具有α受體阻滯作用有關。此外，氯丙嗪治療有發生猝死的報道，其可能原因是降低心肌的兒茶酚胺濃度，使心肌收縮力降低導致室顫發生，也可能與不可逆性休克、中樞神經過度抑制有關。心電圖可有T 波低平、出現U 波、Q-T 間期延長和ST 段壓低，也可見到各種心律失常，包括室性期前收縮、房室傳導阻滯及Q-T 間期延長的多形性室速(扭轉型室速)等。
(2)叄環類抗抑鬱藥：對心血管的不良反應包括對心肌的抑制作用、體位性低血壓、竇性心動過速、房室傳導阻滯等，由於本類藥可抑制細胞色素P450，與其他藥物合用時可能影響其他藥物的代謝或加重對心血管的反應。
3.抗心律失常藥 各種抗心律失常藥均有不同程度負性肌力作用，尤其對已有心臟病的患者可誘發心衰，此外，抗心律失常藥可有致心律失常作用，應用不當甚至可誘發致命性心律失常發生。
4.β受體阻滯藥 可通過抑制心臟β受體，具有直接負性肌力作用和減慢心率作用，應用不當可加重心功能不全。近年來由於對心衰認識的深化，新近臨牀大規模多中心臨牀試驗(如MDC、CIBIS)證實在常規心衰治療基礎上，適當合理使用β受體阻滯藥如應用比索洛爾、卡維地洛爾、美託洛爾等不僅可減少住院率，且能降低病死率。
5.鈣離子拮抗藥 本類藥通過抑制鈣離子內流對心肌具有一定負性肌力作用，因此有可能加重心功能不全，尤其非二氫吡啶類如維拉帕米，而二氫吡啶類尤其是短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平可增加心率，反射性引起交感神經興奮。相反維拉帕米可引起心動過緩，增加洋地黃的血藥濃度等。
6.其他 如非類固醇消炎鎮痛藥可通過抑制環氧化酶，使前列腺素合成減少而引起水、鈉瀦留，尤其對原有心臟病患者可加重心衰。此外，麻醉藥如氟烷等對心肌均有一定抑制作用。
9 疾病病因
藥物性心臟病常見於使用抗腫瘤藥物、某些治療精神病藥物(如抗抑鬱藥)、治療心血管病的藥物和抗寄生蟲藥等。大多數藥物性心臟病的重症病人臨牀上表現爲擴張型心肌病的特徵，最終可導致致命性心力衰竭。如阿黴素心肌病，少數病人其臨牀特徵酷似限制性心肌病；有的藥物如兒茶酚胺類對心臟的長期作用可引起心室肌的增厚，猶如肥厚型心肌病。此外，某些毒物如可卡因，可因其直接心肌毒性引起心肌病，應引起重視。
10 病理生理
藥物引起心肌毒性損害的致病環節衆多，機制複雜，迄今尚未完全明確，大致主要有以下幾個方面。
1.直接毒性 藥物對心肌產生直接毒性作用，導致心肌細胞的炎症、變性、壞死及間質水腫，至一定階段可呈纖維性改變。其毒性作用常與藥物的劑量及用藥時間長短密切相關。此類藥物主要有抗腫瘤藥，如阿黴素、柔紅黴素、環磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)；抗寄生蟲藥，如依米丁、氯奎、銻劑等；某些心血管藥物，如維拉帕米、奎尼丁、普魯卡因胺和擬交感類藥；某些中藥，如雷公藤等。以阿黴素心肌病爲例，其心肌直接毒性損害可以從特異性組織病理超微結構改變得以證實，其表現爲肌原纖維喪失及胞漿空泡化，嚴重者有細胞壞死。
2.代謝異常 一些藥物可抑制心肌細胞的氧化磷酸化，導致線粒體損害，如某些抗寄生蟲藥(依米丁等)。最近Jeyseelan(1997)所作的一項研究證明，抗腫瘤藥阿黴素及柔紅黴素能使心肌細胞膜核糖核酸(RNA)快速致敏而失活，使ATP形成受阻，阻礙了心肌特異性基因的表達，並抑制肌原纖維蛋白和給心肌細胞供能的蛋白(如ADP/ATP 轉換酶，磷酸果糖激酶同工酶)的核基因密碼的轉錄，由於細胞內ATP 儲存耗竭和能量的缺失，心肌肌原纖維發生變性和壞死。電解質紊亂，如長期應用利尿藥物可致嚴重的低鉀血癥和低鎂血癥，氨基糖苷類抗生素長期應用也可致低鉀血癥危象而導致心肌病變。
3.抑制心肌的收縮性 導致心肌收縮性減低和心室應激性增高，主要見於抗抑鬱藥，尤其是叄環類抗抑鬱藥。其次，某些抗心律失常藥，特別是β受體阻滯藥和鈣離子拮抗藥等對心肌也有明顯的抑制作用。
4.影響心肌的電生理特性 心肌的電生理受藥物作用而干擾，可表現爲心肌除極和復極的改變，或心肌應激性增高，如阿黴素、叄環類抗抑鬱藥、洋地黃過量和某些抗心律失常藥。其中能使心肌動作電位延長的藥物(包括非心血管藥物如叄環類抗抑鬱藥)均可能有潛在的促心律失常作用，特別是藥物使用不當合併有低鉀血癥、低鎂血癥時。
5.藥物相互作用 在考慮藥物對心臟的毒性作用時，多種藥物並用而導致藥物相互作用應予足夠的重視。兩種(或兩種以上)藥物並用可通過對心臟毒性的相加，或一種藥物影響另一藥物的代謝和排泄，或增高其生物利用度，從而使該藥物對心臟的毒性增加。如洋地黃與奎尼丁並用時後者可使洋地黃的血濃度增高1倍，如不慎很容易引起洋地黃中毒。
6.過敏 許多藥物對高敏的個體可引起過敏性心肌炎或心肌心包炎，常見者有青黴素類、磺胺類、保泰松、抗驚厥藥、抗結核藥、抗腫瘤藥和疫苗等。經過敏機制引起的心肌炎每見於試用劑量時，其發病與藥物的劑量無關，過敏性心肌炎常見有單核與嗜酸性粒細胞心肌浸潤，並可致心臟傳導阻滯、心律失常、心肌壞死與心力衰竭。應用抗過敏藥和糖皮質激素治療有效。
7.其他 許多藥物用量、療程及個體反應性的不同而具有多種致病機制，如二性黴素B 可因直接心肌毒性、電解質紊亂、血栓栓塞而罹病。叄環類抗抑鬱藥除引起心律失常外，主要致嚴重的心肌抑制作用而導致擴張型心肌病和心力衰竭。其他如阿黴素、氯喹、銻劑、吩噻嗪類藥亦通過多種複雜的機制而導致心肌病變。
11 診斷檢查
診斷：主要根據曾服用某些藥物如上述抗腫瘤藥、抗精神病或抗抑鬱藥之前無心臟病證據，服藥後出現心律失常、心臟擴大、心功能不全的徵象，又不能用其他心臟病解釋者可診斷爲本病。
實驗室檢查：
1.血液學檢查 血清酶學增高有助於藥物所致的心肌梗死、心肌炎的診斷。
其他輔助檢查：
1.心電圖檢查 可提示藥物性心臟病對心肌損害或藥源性心律失常。
2.超聲心動圖 對於藥源性心包疾病、心肌病及心功能判斷有幫助。
12 鑑別診斷
要排除藥物以外的其他因素可能造成的假象，如應排除由患者原有疾病，尤其是心臟病本身病情變化引起的可能性。還要深入瞭解用藥的種類、方式、劑量等。設法從多種藥物中找出致病藥物。藥物性心血管疾病可能伴有其他系統器官的損害表現，注意做有關方面的檢查，提供有鑑別診斷意義的線索。
13 治療方案
1.嚴格掌握用藥適應證是防止本病的關鍵，若病情需要服用某些可能影響心臟的藥物者，應定期作有關檢查，包括心電圖、X 線、超聲心動圖和血清酶學檢查等，一旦發現有心臟損害跡象，應減量、停藥或改用其他藥物替代。
2.確診爲藥物性心肌病者應停用有關藥物，可用泛癸利酮(輔酶Q10)10mg 肌內注射，1～2 次/d；或口服20mg，3 次/d。針對心律失常、心功能不全可採用相應的治療措施。此外，也可適當應用改善心肌營養和代謝的藥物，如肌苷、叄磷腺苷(ATP)、維生素B1、維生素B6 和二磷酸果糖等。