4 疾病概述
羊膜腔感染綜合徵(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱，包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染。
5 疾病描述
羊膜腔感染綜合徵(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱，包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染。
6 症狀體徵
亞臨牀型羊膜腔感染綜合徵臨牀上可無任何症狀，只有臨牀型羊膜腔感染綜合徵纔有臨牀症狀。但症狀常缺乏特異性，因而常不被臨牀醫師所重視。不同的病原體所產生的羊膜腔感染，其臨牀表現也不一樣。但多數病例都有以下症狀。
1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破，隨着破膜時間的延長，則羊膜腔感染的可能性越大，有作者認爲胎膜早破超過24h 者，則羊膜腔感染的發生率超過30%。
2.隨着炎症範圍的進一步擴大，孕婦體溫升高，胎膜早破時體溫超過37.5℃而找不到原因時，則要考慮羊膜腔感染的可能。孕婦體溫升高後伴隨有孕婦心率加快。但要注意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快，但當心率＞100 次/min而找不到其他原因時，要考慮羊膜腔感染的可能。部分孕婦可出現胸悶不適。
3.孕婦血白細胞升高 但要注意妊娠期血液的生理變化可以表現出血白細胞計數升高，另外，白細胞計數個體差異較大，但一般在20×109/L 以內。因此，可以採用動態檢測血白細胞計數的變化，若白細胞計數進行性升高或伴有核左移現象，則說明爲羊膜腔感染，若只有核左移現象通常說明感染嚴重。
4.炎症除累及絨毛及蛻膜，也可以進一步侵及子宮肌層，可以出現子宮壓痛。炎症侵犯胎盤及胎膜，病原體產生內毒素，可使絨毛間隙水腫，胎兒發生缺血缺氧性損傷，則表現爲胎心率加快，可達160～180 次/min。若胎心率超過180 次/min，往往提示胎兒宮內嚴重感染。
5.在羊腔感染綜合徵出現之前和之後，都有可能出現陰道膿性分泌物。隨着病情的加重，羊水逐漸由澄清變爲渾濁，陰道分泌物也變爲膿性和伴有惡臭味。
8 病理生理
IAIS 的特點是細菌性炎症或病原微生物引起的炎症，其致病機制和對母兒的影響均來自細菌和細菌引起的炎症反應過程。
1.細菌和細菌產物 細菌本身的不斷生長、分裂和擴散，細菌因各種原因死亡裂解，細菌本身和細菌的各種裂解和代謝產物如內毒素或外毒素都能直接或間接對孕婦和胎兒造成各種損害。
(3)免疫功能異常
(4)炎症介質
(5)細菌性炎症過程中的細菌，細菌代謝或裂解產物，炎症反應的細胞、因子和介質，可能通過胎兒的呼吸系統、消化系統、皮膚和臍帶進入胎兒體內，引起各種反應。
9 診斷檢查
診斷：根據病史的臨牀表現，實驗室檢查即可診斷。臨牀表現分爲臨牀和亞臨牀2 型。IAIS 的總髮病率5%～10%，臨牀型的約佔12.5%，其餘爲亞臨牀型。
1.臨牀型IAIS
(1)病史：既往早產、產褥期感染史、胎膜早破史，既往陰道炎和子宮頸炎史。
(2)症狀：感染性發熱引起的全身中毒症狀，生殖系統炎症引起的腹痛、陰道異常分泌物和外陰瘙癢等症狀，炎症刺激引起的子宮收縮甚至臨產的表現。
(3)體徵：IAIS 的體徵很多而且複雜，對臨牀診斷有直接關係主要包括如下幾種。①發熱；②孕婦心動過速；③腹部檢查；④產科檢查；⑤胎兒心律失常
(4)血常規
2.亞臨牀型IAIS 亞臨牀型IAIS 通常無上述臨牀型IAIS 的表現，包括典型的症狀、體徵、白細胞增多等，既往早產、IAIS、生殖系統炎症或本次妊娠出現早產或早破水的表現對進一步診斷亞臨牀IAIS 很重要。明確診斷亞臨牀型IAIS 通常需要如下方法。
(1)羊水檢查：
①檢查項目：針對於IAIS 的羊水的檢查項目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白細胞數目變化，白細胞酯酶濃度測定，白細胞吸引試驗，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG 和TNF 等細胞因子和炎性介質的變化，羊水的革蘭染色，羊水細菌培養和羊水的PCR 技術等。結合臨牀應用，選擇應用何種方法的原則是該方法應該儘可能滿足快速、靈敏和特異3 方面的要求，但同一種方法很難同時達到，目前認爲下述方法組合爲最佳檢測方案。
A.羊水中細胞因子和炎性介質的檢測：IAIS 患者的羊水中存在多種炎性介質和細胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG 和TNF-α等，可以採用ELJSA 法進行檢測；該方法快速、簡便、靈敏度高，但缺乏特異性，可以作爲亞臨牀IAIS的篩查方法；已經進行多年研究並可以應用於臨牀的因子是IL-6，羊水中正常值＜11.3ng/ml；目前正在研究的並已經顯示出美好的應用前景的是MMP-8，效果可能好於IL-6。經過該方法的篩查，對可以IAIS 者進行進一步的病原學檢查。
B.羊水的革蘭染色和羊水的細菌培養：在前面臨牀型IAIS 的診斷中已經加以描述，但值得強調的是亞臨牀型IAIS 無典型的臨牀表現，病原學檢查對於診斷更重要。
C.PCR 技術：羊水的細菌培養是金指標，但僅針對於活細菌，不同細菌培養條件不同，存在假陰性，而且需要時間長。所有細菌都存在一種相同物質即細菌核糖體16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA)，通過PCR 技術進行擴增並檢測可以確定是否存在細菌感染。該方法快速，靈敏度高，但缺乏特異性，但可以彌補羊水的細菌培養技術的缺點，2 種方法互相補充。
(2)血清學檢查：對於亞臨牀IAIS，孕婦體內可能存在多種與IAIS 相關的因子，主要表現在孕婦血清或血漿中某種因子的變化，但現在尚未發現一特別有代表性的標誌物。
(3)產後病理：對產後的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進行組織病理學或細菌學檢查，對亞臨牀型IAIS 的意義重大，具有明確、肯定和否定診斷等多重作用。
3.臨牀和亞臨牀IAIS 診斷的注意事項
(1)對於本文中所涉及檢查方法，臨牀和亞臨牀均可以應用，按照上述組合則該方法更有價值。
(2)確診臨牀型IAIS 的條件：①體溫超過37.8℃；②子宮體壓痛、惡臭陰道分泌物、白細胞超過15×109/L、孕婦心率超過100 次/min、胎心超過160 次/min；③在滿足條件①和條件②5 條中的2 條即可確診。
(4)亞臨牀型IAIS 又可以分爲炎症(inflammation)和感染(infection)2 種，前者只單純篩查試驗如IL-6 等陽性而細菌學陰性，後者則指細菌學陽性。
實驗室檢查：
1.母血測定
(1)血沉
(2)白細胞計數
(3)母血C 反應蛋白(CRP)
2.羊水檢查
(3)其他檢查：羊水塗片白細胞計數，以達到或超過20×106/L(20/mm3)爲診斷標準，則診斷宮內感染的敏感性爲80%，特異性爲90%，陽性預測值及陰性預測值分別爲96%和85%。
(4)細胞因子
(5)酶：由於胎膜早破或羊膜腔感染綜合徵時，羊膜細胞外基質都有共同的表現，即細胞外基質的降解，基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是這一過程中的關鍵酶，在這一病理過程中該酶的活性增強。
3.胎兒生物物理行爲檢測診斷羊膜腔感染綜合徵 宮內感染發生後，羊水中前列腺素(PG)升高，後者可以改變胎兒的生物學行爲。同時宮內感染可使絨毛間隙水腫及臍血管收縮，因而增加了胎盤血管阻力，使得胎兒氧供受影響，繼而使胎兒心率及胎動發生改變。通過胎心檢測及B 超檢查，即可判斷胎兒有無宮內感染存在。
(1)羊水測定
(2)NST 檢查
(3)胎兒生物物理評分(BPP)
其他輔助檢查：多普勒檢查。有人認爲臍血流S/D 比值升高，提示有宮內感染存在。Flemming 給有胎膜早破的病例每天行臍血流S/D 比值檢測及BPP 檢查，發現有絨毛膜羊膜炎者其S/D 比值異常。若以S/D 比值增加15%爲異常，則組織學絨毛膜羊膜炎的陽性和陰性預測值分別爲71%和61%。Yucal 比較了S/D 比值與胎盤病理檢查之間的關係，發現有組織學絨毛膜羊膜炎者，S/D 比值升高的比例較無絨毛膜羊膜炎的孕婦多1 倍。但也有一些作者報道S/D 比值的異常與絨毛膜羊膜炎的關係不大，因此，用臍血流S/D 比值診斷宮內感染的價值仍須進一步研究。
10 治療方案
1.抗生素的應用 根據細菌培養結果選用對細菌敏感的抗生素，但在使用抗生素前，要考慮到各種抗菌藥物的孕期使用的安全性及藥學變化。在培養結果沒有出來時可以選用毒性低、抗菌譜廣且易穿過胎盤的抗生素，同時兼顧到厭氧菌的感染，如氨苄西林、林可黴素、克林黴素及甲硝唑等。抗生素對於較少新生兒感染有幫助，但是否能改善羊膜腔感染爲生兒預後尚無定論。
2.及時終止妊娠 孕34 周以後發生的羊膜腔感染要儘快終止妊娠，終止妊娠方案實施期間給予足量的抗生素治療。至於不到34 周發生的羊膜腔感染綜合徵，也宜及時早終止妊娠，宮內感染的時間越長，則胎兒宮內死亡的危險性越大，產後新生兒敗血症及母親產褥期感染的危險性越大，但若孕齡過小胎兒娩出不易成活，可適用採用保守治療，給予抗生素的同時密切觀察胎心及孕婦血白細胞數及分類計數的變化。若有威脅母兒安全的可能性時，則宜及時終止妊娠。終止妊娠的方式根據有無產科指徵選擇使用，若短期不能經陰道分娩可採用剖宮產分娩。陰道分娩時產程中注意胎心變化，有無胎心宮內感染或窘迫的發生。目前隨着抗生素的使用，腹膜外剖宮產的併發症也並不比常規剖宮產低，因而並不常規推薦使用之。
3.產後處理 羊膜腔感染者產後要對新生兒做咽拭、外耳拭、鼻拭培養及臍血培養，以便及早治療新生兒可能出現的敗血症。滴抗生素眼藥水以預防或治療眼炎。針對孕婦出現的盆腔炎及泌尿道感染，給予相應的抗感染治療。
4.臨牀型IAIS 的治療 IAIS 的處理很複雜，需要結合孕周、感染的範圍、感染的種類、孕婦的全身狀況、胎兒的一般狀況、胎盤功能、就診醫院的醫療條件和水平和其他多種因素，總之IAIS 的處理應該遵循個體化原則。
抗生素的應用已經得到肯定，原則是早期、敏感、可穿過胎盤、對胎兒毒性作用低和敏感抗生素。通常首選青黴素，可以加用氨基糖苷類抗生素；酌情選用頭孢類抗生素；紅黴素和克林黴素也可以選用；甲硝唑的全身應用對胎兒的毒副作用尚不明確，必要時可以短期應用；四環素、鏈黴素和氯黴素禁忌。如果需要剖宮產，對於剖宮產的術式觀點不一，最好行腹膜外剖宮產。
5.亞臨牀型IAIS 亞臨牀型IAIS 的治療方案通常以抗生素治療爲基礎的保守治療方案，必要時可以加用宮縮抑制劑。
目前相關的研究很多，但結論不一致，效果不肯定，目前尚無統一方案。
12 預後及預防
預後：近年來有關羊膜腔感染綜合徵對母兒的影響研究較多。根據有無臨牀症狀，可將羊膜腔感染綜合徵分爲臨牀羊膜腔感染綜合徵和亞臨牀羊膜腔感染綜合徵。後者是指有組織學證據，或有細菌學證據表明有絨毛膜羊膜炎，或羊水細菌培養陽性，但臨牀上無明顯臨牀症狀。
預防：
1.主要是針對易引起羊膜腔感染的高危因素進行預防 首先是胎膜早破的處理。目前多主張破膜12h 則預防性使用抗生素，也有主張一旦有胎膜早破則就開始預防性使用抗生素治療。當胎膜早破估計胎兒成熟(多數孕齡達到34 周者胎肺即已成熟)，宜及早終止妊娠。胎膜早破後大約有70%的孕婦在24h 內自然發動分娩。若24h 仍無宮縮，應使用縮宮素靜脈滴注引產。也有人主張破膜後12h以上仍未臨產，則陰道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前發動而不增加剖宮產率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發生。若破膜時孕齡＜34 周，爲保證胎兒在宮外能存活，則宜用期待療法，期待治療期間，促胎肺成熟與預防感染同時進行，有關促胎肺成熟時使用皮質激素是否增加宮內感染機會，目前尚不明瞭，但無論如何，胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內感染更爲嚴重。因而，目前仍主張孕28～34 周破膜時，常規使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至於孕周＜28 周的胎膜早破，多主張積極引產，以免期待時間過長而發生宮內感染。值得注意的是期待時間過長，儘管預防性使用抗生素可以減少宮內感染，但對改善圍生兒預後不良的作用並不大。
2.治療無症狀性菌尿 無症狀性菌尿是孕期常見的泌尿道感染，有3%～10%孕婦曾患過無症狀性菌尿，其發生率與種族、孕產次及社會地位有關。無症狀性菌尿患者有30%～50%發展爲腎盂腎炎。新近有一項彙總分析表明，孕期無症狀性菌尿患者發生早產及低體重兒的危險性較大。同時也發現無症狀性菌尿與宮內感染有密切關係。因此，積極治療無症狀性菌尿可以減少宮內感染的發生。
3.積極處理滯產，產程中注意各種操作的消毒清潔工作，增強無菌意識 產程中避免過多的肛查及陰道檢查。通常在產程中肛查不要超過10 次。
4.治療孕婦全身感染性疾病 有人報道，孕婦患肺炎鏈球菌性大葉性肺炎時，新生兒死亡後肺內雖無炎性病理改變，但肺組織培養出肺炎鏈球菌。通常，各種病原體血癥可以經血行播散，傳輸到宮內，引起宮內感染，孕婦患感染性疾病時，包括各種特異性和非特異性感染，經積極治療後可以降低胎兒宮內感染的機會。積極治療孕期泌尿道感染，以減少相應併發症的發生。
5.預防胎兒宮內感染TORCH，做好衛生宣教工作 必要時進行育齡婦女相應的預防接種。
6.治療細菌性陰道病 細菌性陰道病時，陰道分泌物性質發生改變，陰道內乳酸桿菌減少，而與細菌性陰道病有關的細菌增加，革蘭陰性細菌及厭氧菌如加德納菌、動彎桿菌及消化鏈球菌和支原體及衣原體等。孕期細菌性陰道病的發生率估計在16%左右，是孕婦陰道分泌物異常的常見原因。但也有近一半細菌性陰道病患者無症狀。有很多研究都提示細菌性陰道病與宮內感染有密切關係。甚至有人認爲下生殖道的細菌感染是上生殖道感染的一個標誌。引起細菌性陰道病的病原體可以穿過宮頸管的黏液栓，穿過完整的胎膜引起羊膜腔感染。細菌性陰道病患者陰道內細菌內毒素及蛋白溶解酶、黏蛋白酶、唾液酸酶、IgA 蛋白溶解酶和磷脂酶均增加。這些細胞因子的增加均與宮內感染的發生有密切關係。有人發現有細菌性陰道病病史的患者，剖宮產時發生的絨毛膜羊膜炎及產後子宮內膜炎的發生率，較無細菌性陰道病病史的患者要高4 倍。因此，積極治療孕期細菌性陰道病對於減少宮內感染的發生有重要意義。
14 特別提示
目前多主張破膜12h 則預防性使用抗生素，也有主張一旦有胎膜早破則就開始預防性使用抗生素治療。當胎膜早破估計胎兒成熟(多數孕齡達到34 周者胎肺即已成熟)，宜及早終止妊娠。胎膜早破後大約有70%的孕婦在24h 內自然發動分娩。若24h 仍無宮縮，應使用縮宮素靜脈滴注引產。也有人主張破膜後12h以上仍未臨產，則陰道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前發動而不增加剖宮產率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發生。若破膜時孕齡＜34 周，爲保證胎兒在宮外能存活，則宜用期待療法，期待治療期間，促胎肺成熟與預防感染同時進行，有關促胎肺成熟時使用皮質激素是否增加宮內感染機會，目前尚不明瞭，但無論如何，胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內感染更爲嚴重。因而，目前仍主張孕28～34 周破膜時，常規使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至於孕周＜28 周的胎膜早破，多主張積極引產，以免期待時間過長而發生宮內感染。值得注意的是期待時間過長，儘管預防性使用抗生素可以減少宮內感染，但對改善圍生兒預後不良的作用並不大。治療無症狀性菌尿，治療孕婦全身感染性疾病，治療細菌性陰道病。