3 疾病別名
心室撲動,心室纖維性顫動
6 疾病概述
心室撲動(ventricular flutter,VF)是指心室呈整體收縮，但收縮極快並且是微弱無效的收縮，心電圖上分不出除極波及復極波。心室顫動(ventricularfibrillation,vf)是指心室肌全呈蠕動狀態，各部分心肌發生更快而不協調的顫動，完全喪失心臟整體收縮功能。心室撲動持續的時間常很短，很快轉爲心室顫動，故心室撲動是心室顫動的前驅。
心室撲動及心室顫動可爲持久性或陣發性的。在短時間內反覆發作，持續幾秒鐘至1～2min 或更長。患者突然抽搐，常爲全身的抽搐，持續時間長短不一，可達數分鐘，多發生在心室顫動後10s 內。意識喪失、昏迷常發生在心室顫動30s 後。隨幾次緩慢的嘆息狀呼吸後，呼吸逐漸變淺而停止，此常發生在心室顫動後20～30s 內。面色由蒼白變暗紫，心音、脈搏、血壓均消失。瞳孔散大多在心室顫動30～60s 出現。
7 疾病描述
心室撲動(ventricular flutter,VF)是指心室呈整體收縮，但收縮極快並且是微弱無效的收縮，心電圖上分不出除極波及復極波。心室顫動(ventricularfibrillation,vf)是指心室肌全呈蠕動狀態，各部分心肌發生更快而不協調的顫動，完全喪失心臟整體收縮功能。心室撲動持續的時間常很短，很快轉爲心室顫動，故心室撲動是心室顫動的前驅。心室撲動是室性心動過速和心室顫動之間的過渡型，也可與心室顫動先後或摻雜出現。心室撲動及心室顫動時的血流動力學特點爲心臟排血功能喪失，等於心臟停搏。患者表現爲心音、脈搏消失，表現爲阿-斯綜合徵或猝死。
8 症狀體徵
心室撲動及心室顫動可爲持久性或陣發性的。在短時間內反覆發作，持續幾秒鐘至1～2min 或更長。心室顫動時心室已無有效的收縮，心排血量極少或無排血，可迅速發生腦缺血，表現爲阿-斯綜合徵，患者突然抽搐，常爲全身的抽搐，持續時間長短不一，可達數分鐘，多發生在心室顫動後10s 內。意識喪失、昏迷常發生在心室顫動30s 後。隨幾次緩慢的嘆息狀呼吸後，呼吸逐漸變淺而停止，此常發生在心室顫動後20～30s 內。面色由蒼白變暗紫，心音、脈搏、血壓均消失。瞳孔散大多在心室顫動30～60s 出現。
9 疾病病因
各種器質性心臟病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、電解質紊亂、藥物中毒及理化因素等均可導致心室撲動和心室顫動。常是這些患者臨終前的一種心律失常。但也可見於心臟病並不很嚴重、或原來並無明顯心臟病，甚至心臟無器質性病變依據者，突然發生心室撲動或心室顫動導致心臟停搏者。常見的病因如下：
1.冠心病 尤其在急性心肌梗死時、不穩定型心絞痛、室壁瘤、急性心肌梗死溶栓治療後發生的再灌注時等。急性心肌梗死併發的心室顫動，在心室顫動前無低血壓、休克或心力衰竭者可稱爲原發性心室顫動：如在心室顫動前曾有低血壓、休克或心力衰竭者稱爲繼發性心室顫動。急性心肌梗死住院期間發生的原發性和繼發性心室顫動的發生率分別爲2.7%和2.8%。原發性心室顫動71%發生在急性心肌梗死後24h 內，在起病後的第1 個小時內發病率最高，在隨後的數小時內迅速下降。未發現原發性心室顫動發生在梗死48h 後。繼發性心室顫動41%於心肌梗死發病2 周後發生。原發性心室顫動多發生於前壁心肌梗死。當急性心肌梗死合併心動過緩、傳導阻滯或再次心肌梗死，均會增加心室顫動的發生率。原發性心室顫動在心肌梗死急性期存活率爲57%，繼發性心室顫動存活率僅爲18%。
2.由其他心律失常轉化爲心室顫動
(1)完全性或高度房室傳導阻滯。
(2)長Q-T 間期綜合徵伴尖端扭轉性室性心動過速：Brugada 綜合徵。
(3)Q-T 間期正常型多形性室性心動過速和極短聯律間期型多形性室性心動過速。
(4)也見於病理性陣發性持續性室性心動過速。
(5)預激綜合徵合併心房顫動時：若旁路不應期＜270ms，則快速的心房激動可經旁路1∶1 下傳，導致心室顫動發生。
3.其他心臟病
(1)心肌病：包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病等，它們的室性心動過速發生率很高。其猝死病例在持續性室性心動過速組分別爲56%、19%；非持續性室性心動過速組爲5.4%，均發生於擴張性心肌病。猝死患者經心電圖檢查證實，心室顫動佔66%。
(2)瓣膜病：如主動脈瓣狹窄和關閉不全合併心絞痛或心功能不全者。
(3)心肌炎、急性肺栓塞、某些二尖瓣脫垂綜合徵、主動脈瘤破裂、心臟壓塞、心臟破裂。
4.各種藥物的毒性作用所致 如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、銻劑、酚噻嗪類等藥物中毒。
5.電解質紊亂 主要爲低鉀血癥，或偶見於血鉀過高時。嚴重酸中毒。
6.心臟手術 尤其在低溫麻醉阻斷循環下進行心臟內直視手術過程中：在深低溫體外循環誘導心臟停搏時常可出現心室顫動。氣管插管、心臟外傷、行右心導管或左心導管、二尖瓣球囊擴張導管失靈等也可出現。
7.電擊或溺水 電擊時當300mA 的直流電或70～80mA 的交流電通過心臟時可引起心室顫動。淡水淹溺者較常引起心室顫動。
10 病理生理
有兩種學說：
1.心室肌自律性增高，形成在心室有單個或多個快速異位興奮性所致。
2.微折返激動 當心肌缺血、缺氧，心肌壞死及嚴重心動過緩時，導致心肌細胞復極速度與不應期長短、高度不一致，而形成心室肌內一處或多處微折返，經過大小和方向不同的傳播途徑傳向心室各個部分，使各部分心肌的收縮與舒張失去一致性。
11 診斷檢查
診斷：根據患者的臨牀表現和心電圖，可明確診斷。心室撲動和顫動是快速導致患者死亡的心律失常，而且極少能自行中止，因此應儘快做出診斷，使患者能得到及時的救治。
1.心室撲動典型的心電圖特點 連續而規則、寬大、畸形的QRS 波，即心室撲動波。QRS 波的時限長，在0.12s 以上，QRS 波呈向上向下的波幅似正弦樣曲線與T 波無法分開，QRS 波之間無等電線。QRS 波頻率多在180～250 次/min，有時可低達150 次/min 或高達300 次/min。P 波消失(圖1)。
2.心室顫動典型的心電圖特點 QRS-T 波羣完全消失，代之以形態不同、大小各異、間距極不勻齊的顫動波(f 波)，頻率爲250～500 次/min，顫動波之間無等電線(圖1)。心室顫動根據心電圖特點可分爲如下型別：
(1)根據f 波粗細分型：
①粗顫波：f 振幅＞0.5mV 者。多見於心室顫動早期。體外循環、心臟直視手術或開胸按壓時，可見到心肌收縮功能相對較好，心肌張力大，蠕動相對粗大而有力，心臟顏色較鮮紅。此型使用電擊除顫的效果較好。
②細顫波：f 振幅＜0.5mV，又稱無力型心室顫動。多見於臨終前病例，f波纖細而無力，心臟張力差，膚色暗紫。對電擊除顫的反應較差。
(2)根據f 波的頻率分型：
①f 波頻率在100～500 次/min 時：預後相對較好，電擊除顫可能使部分病例復律成功。
②f 波頻率＜100 次/min：即很慢的顫動波，預後惡劣，多迅速轉爲心室停搏。心室撲動與心室顫動時，心房獨立地進行激動，但往往由於粗大而畸形的撲動或顫動波的存在，而不易將P 波辨認出來。
12 鑑別診斷
1.需與其他多形性室性心動過速相鑑別 下列兩點有助於鑑別診斷：
①室性心動過速發作之前或剛終止之後的心電圖上，如有Q-T 間期延長和U 波的存在，相對長的聯律間期，或典型的誘發順序(長-短周長)等，則支持TDP；
②室性心動過速發生時的臨牀情況對鑑別診斷有幫助。
2.本類型心律失常應與發作性暈厥和猝死的疾病鑑別 例如應與間歇依賴性TDP、預激綜合徵伴極速性心房顫動、特發性心室顫動、Brugada 綜合徵、病態竇房結綜合徵及癲癇等相鑑別。應除外繼發性Q-T 間期延長。
13 治療方案
心室撲動和心室顫動一旦發生即有效循環停止，應立即進行心肺腦復甦術。其搶救基本步驟如下：
1.立即實施基礎生命支持 採用ABC 方法。A：開放氣道，清除呼吸道異物，維持呼吸道通暢；B：進行人工呼吸，16～20 次/min，建立有效呼吸；C：進行心前區拳擊，按壓心臟100 次/min，建立有效循環。ABC 應在心室撲動、心室顫動發生後1～4min 內開始，如5min 後才實施，則腦復甦的可能性很小。
2.儘早進行進一步生命支持 如在8min 內開始，其復甦成功率可達40%左右。方法如下：
(1)非同步直流電擊除顫復律：每延遲1min 除顫，復甦的生存率即下降7%～10%。初次復律採用200J，爭取一次成功。如未能復律，重複電擊可增至300～360J，兩次間隔一般爲30～60s。但也有主張連續3 次電擊200J，300J， 360J。
(3)開通靜脈通路：進行心電監護。
(4)藥物復律：對電擊復律療效不佳者，或心室顫動爲細顫波型，應用以腎上腺素爲主的復甦藥物。腎上腺素以1mg 靜脈推注開始(必須要以彈丸式推注)，必要時每3～5 分鐘重複1 次，劑量可逐漸加大。其他常用復甦藥物有利多卡因、胺碘酮、託西溴苄銨(溴苄胺)、硫酸鎂、普魯卡因胺等。對於急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而發生的心室撲動或心室顫動的患者宜首選胺碘酮和早期補鉀、補鎂，使血鉀維持在4.5mmol/L，血鎂維持在1.2mmol/L 左右，以提高復律成功率。復甦藥常與直流電覆律交替使用，如電擊(360J)→藥物→電擊→藥物.
3.繼續延長生命支持 又稱叄期復甦(或後期復甦)治療。多年來許多學者致力於尋找心室顫動的先兆，以期做好預防或心臟復甦的準備，但到目前爲止，尚未找到公認的有效措施，有以下一些比較一致的看法。
(1)預激綜合徵合併心房顫動者：應及時採用射頻消融術等方法阻斷房室旁路，使快速心房顫動(或心房撲動)不能下傳心室，消除了產生心室顫動的病理基礎。
(2)β受體阻滯藥：急性心肌梗死患者在發病後4～28 天，用索他洛爾或普萘洛爾等β受體阻滯藥，可以明顯減少猝死的發生率。
(3)R-on-T 型室性期前收縮：在急性心肌梗死時由R-on-T 室性期前收縮促發爲室性心動過速與心室顫動分別僅佔11%和6%，但亦應高度重視，及早用藥物消除。此外，在病理性陣發性室性心動過速、長Q-T 間期綜合徵、極短聯律間期型多形性室性心動過速、Brugada 綜合徵等惡性心律失常時均系R-on-T 室性期前收縮所促發，在發作間歇期時亦可見到，應及早消除。
(4)美國的CAST 試驗：證實用氟卡尼、恩卡尼(英卡胺)、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)治療急性心肌梗死後的惡性心律失常的結果是，用上述藥物的治療組的最終病死率高於安慰劑組。說明這些藥物並不能降低病死率，對室性心動過速、心室顫動無預防作用。
15 預後及預防
預後：心室撲動和顫動是嚴重的心律失常，在心性猝死中，75%～90%爲心室撲動和顫動。極少的心室撲動和顫動可自行終止。心室撲動和心室顫動持續時間＞4min 後，造成神經系統和重要臟器的改變是不可逆的損害。即使復律成功，但死亡率仍很高。
預防：預防包括兩個方面：①一期預防：即在有危險因素的患者中預防心室撲動和顫動的發生；②二期預防：即在心室撲動和顫動的倖存者中預防再發生心室撲動和顫動。
1.一期預防 第一步是危險性評定。首先是用相對簡單的檢查方法，排除低危險性的患者。流行病學資料是最爲有價值的區分低危和高危患者的方法。如冠心病患者有心肌梗死史是心室撲動和心室顫動最常見的病因。要對該患者發生室撲和室顫的危險性進行評估。心室肌的易損性取決於叄個方面的相互作用，即①殘留的心肌缺血；②左室功能受損；③心電不穩定。每個因素間的關係是相互依存的關係，叄者之間的相互作用是雙向的，改變其中任何一個因素，可改變另二因素。用不同的檢查方法發現這叄方面的危險性。一旦完成危險性評定，被區分出的高危患者必須接受進一步的治療，如β受體阻滯藥、阿司匹林和介入性治療。必須強調，進一步治療的並不能特異地針對心室撲動和顫動的預防，但能降低總體心臟性死亡率。
2.二期預防 有20%～25%的心室撲動和顫動的患者能存活，對存活者的臨牀處理是一項複雜的過程，包括多方面的臨牀評定和處理。
(1)診斷措施：
①首先確定心臟病變的性質和程度。
②評定左室功能。
③在不同藥物治療的情況下，用動脈心電圖和運動試驗來確定自發性室性心律失常的類型，發生頻度和可重複性。
(2)治療措施：
③評定誘發因素。
④改善左室功能。