3 眼科手術的麻醉
3.1 基本要求
1、手術精細，要求患者絕對安靜，無痛。
3、不增加眼內壓（intraocular pressure,iop，正常值爲16±5mmhg,1mmhg＝0.133kpa）：
（1）內眼手術（特別是需大幅度切開眼球壁的手術）應使iop下降，目的是爲了避免眼內容自創口脫出。
（2）術者可於術前用藥物及機械法降低眼內壓。
（3）麻醉中不用能使眼內壓升高的藥物，如氯胺酮、琥珀膽鹼。術後拔管不使病人嗆咳，減少患者事業心嘔吐反應。
（4）瞳孔：麻醉用藥基本上皆使瞳孔縮小，特別是以巴比妥類和嗎啡類藥物爲然。對必須使瞳孔散大的手術，如白內障摘除術、人工晶體植入術，以及術中要充分觀察眼底的視網膜手術需充分散瞳後，再給予麻醉。
5、特殊體位：某些手術或眼科醫師要求術畢患者處於俯臥位，對於在全麻下手術者應注意麻醉深度和麻醉後護理。
3.2 麻醉方法
1、局部麻醉：成人眼科手術大多皆能在局麻下完成。局麻包括表面麻醉、結膜下浸潤、球周浸潤、面神經的顳支和顴支以及球后阻滯。球后阻滯爲將局麻藥注入眼球後方肌肉圓錐內，阻斷鼻睫神經、動眼神經和睫狀神經節，達到止痛、眼球限動和降低眼壓作用。局部麻醉皆由術者完成。
2、神經安定鎮痛術：
對於時間較長刺激較大，患者即使在充分的局麻下亦不易耐受，如輔以神經安定鎮痛（neuroleptic analgesia,nla）,可取得良好效果。
（1）術前禁食，排空膀胱。
（2）給藥前應觀察瞳孔大小，術者認爲散瞳滿意後（需散瞳的手術）再給藥。
（3）神經安定鎮痛合劑爲芬太尼和氟哌啶，於手術開始前靜注，應保持病人安靜，有合作能力，又易被喚桓的狀態。
（6）密切觀察病人，發現問題及時處理。此方法主要意外爲呼吸抑制或呼吸道部分梗阻。
3、全身麻醉：
（1）適用於精神緊張，不合作者以及小兒。
（2）術前準備：除按全身麻醉術前準備外，眼科疾患常爲全身疾患（尤其是糖尿病）所致的後果。對糖尿病患者應常規檢查血、尿糖和血氣以除外代謝性酸血癥。注意腎功能。
b：氯胺酮分佈半衰期僅5min左右，適宜麻醉水平的血藥濃度爲1-2μg/ml，間斷靜脈注藥不易維持穩定的血藥濃度。較好的給藥方法爲，以1mg/kg靜脈緩注後，繼之以2.5mg/kg.h(40μg/kg.min)持續靜脈滴入維持，可使血藥濃度穩定維持在2μg/ml左右。
c：麻醉中注意維持正常的通氣量及呼吸道通暢，用脈搏、氧飽和度更爲安全。
a:麻醉誘導：硫噴亞氮、異丙酚、芬太尼、泮庫溴銨、維庫溴胺、阿曲庫銨。
b：麻醉維持用藥：氧化亞氮、異丙酚（4-5mg/kg.h）、異氟醚或安氟醚。
c：對開放性眼外傷伴飽胃的小兒患者，爲了在誘導期不作加壓給氧，快速插管，宜事先吸氧去氮，再用琥珀膽鹼（1.5mg/kg），然後再用非去極化肌松藥維持。
①術中保持呼吸道的潔淨，手術結束前10-20min，吸淨氣管內分泌物，拔管時除吸口咽部分泌物外不再經氣管吸引。
②麻醉藥、肌松藥應用恰當，待拔管後，即能迅速清醒，呼吸恢復正常。
③在上述情況下，如患者咳嗽吞嚥反射恢復，不必完全清醒即可拔管。必要時可注射利多卡因（1mg/kg），對減輕拔管時的嗆咳有所裨益。
（5）麻醉後如有噁心，可用氟哌啶2.5mg肌注或摳丹4mg靜注。
3.3 特殊問題
1、糖尿病，高血壓是眼科病人常見的並存病。65歲以上的老年眼病患者比一般外科手術多約3倍。
2、兒童急症手術常合併急性呼吸道感染，應以避免氣管內插管爲宜。麻醉前須給足量的阿托品，以基礎麻醉來防止患兒哭鬧，對減少術後肺部併發症有較大作用。
3、在視網膜手術中，如需注入六氟化硫和空氣的混合氣體，則不能應用摒化亞氮。
4、眼-心反射：壓迫眼球或牽拉眼外肌（尤以眼內直肌）可引起心律失常，主要爲心動過緩，故術前給足量的阿托品（特別是斜視矯正手術）。如仍發生可立即靜注阿托品。
4 耳鼻咽喉科手術的麻醉
4.1 對麻醉的基本要求
1、保證呼吸道通暢和良好的氣體交換：在咽喉部、聲帶、氣管內施行手術時，可與手術操作相互干擾，應正確處理。
3、防止大量出血：鼻竇部惡性腫瘤根治術是失血最多及最易引起休克的手術，應有抗休克措施。
4、手術細微、時間冗長、併發症較多的手術，如聽神經瘤切除、頸靜脈球體瘤切除術對麻醉都有較高的要求。關鍵時刻可行控制性降壓。
5、頸深部感染：其中膿性頜下炎（ludwig's angina）中併發喉頭水腫，甚或窒息，如發生在小兒，麻醉有一定的危險。
4.2 麻醉方法
2、神經安定鎮痛術：方法同前，用於乳突根治術、中耳手術取得良好效果。
3、全身麻醉：
（2）利用麻醉機行通氣者，除全靜脈麻醉外，當可進行吸入麻醉，靜吸複合麻醉。
4.3 小兒手術麻醉
1、扁桃體及腺樣體摘除術：
（1）誤吸常爲致死的主要原因。
（3）選用藥物的原則爲甦醒快，可控性強。肌松藥可用琥珀膽鹼或阿曲庫銨。
（4）壓迫扁桃體腺窩止血時，應注意呼吸、血壓、脈率的變化鹼或阿曲庫銨。
（5）術後是一個比較危險的併發症。應果斷進行止血，麻醉時應注意：
①防治低血容量休克。
②胃內積血後多易致誤吸：不用術前藥，清醒插管，準備好粗吸引管。止血後放入胃管引流減壓。
2、氣管內異物取出術：
（1）採用全身麻醉。
（2）誘導後插一普通氣近內導管給摒，繼之經導管置入直徑爲2.5mm的塑料管至氣管內達隆突上部，並拔出氣管內導管。
（3）塑料管與高頻呼吸器相連行高頻通氣。頻率爲60次/min較合適，並根據呼吸音強弱由低往高潮通氣。頻率爲60次/min較合適，並根據呼吸音強弱由低往高調整驅動壓（一般爲1-2kg/cm2）。
（4）麻醉維持可用1%普魯卡因加琥珀膽鹼。估計時間較長者，可用氯胺酮和卡肌寧間斷靜注。維持期間監測spo2。
4.4 聲帶手術
均在支撐喉鏡下進行。
1、插管選擇：選擇稍小（24-26號）較硬的氣管內導管。如以麻醉機行機械通氣，則需附有低壓套囊。
2、呼吸器的選擇：
（1）高頻呼吸器：可用高頻（60次/min）或常頻（16-20次/min）通氣，調節驅動壓使胸廓起伏良好，呼吸音響亮。只能用全靜脈麻醉。
3、防止放置支撐喉鏡時強烈的應激反應：
（2）良好的表面麻醉，全麻不宜太淺，如用氟哌啶、蘇太尼等輔助用藥。
（3）應激反應強烈者可用α或β受體阻滯藥，如酚舀拉明（regitin）和美託洛爾（metoprolol）。
（4）甦醒要快而徹底，主要用藥以採用異丙酚爲好。
（5）術時過長，特別是身體肥胖又採用高頻通氣機患者，需監測spo2，必要時查動脈血氣，注意有無co2蓄積。
4.5 喉切除術
1、氣管切開術可在局麻下進行。如需做頸部淋巴清掃者，可於清掃後行切開氣管術，此間的麻醉可選擇：
（1）頸叢阻滯合用強化藥：優點是不經聲門插管，避免瘤組織脫落，但時有阻滯欠佳者。
2、氣管切開後由術者置入一管壁有金屬絲支撐的螺紋氣管導管，此管在任何彎曲情況下皆不折成死角（附有充氣套囊，放入時請術者注意不要將其劃破。
3、全麻用藥一般無特殊要求。
4、留置導尿。
4.6 鼻竇惡性腫瘤切除術
3、爲控制性降壓的適應證，血壓下降的程度以手術野明顯減少爲度。術中損失的血量必須予以補足。
5、當腫瘤侵犯硬腦膜，因手術剝離而牽拉過劇時，可引起循環功能紊亂。
6、麻醉用藥無特殊要求。
4.7 加強全麻後護理
1、未行氣管切開者，應待病人完全清醒後拔管。
2、保持呼吸道通暢，防止發生誤吸和因水腫、出血或局部壓迫而引起的呼吸道梗阻。
4、常規氧吸入，摒流量一般爲2l/min。