6 症狀體徵
1.皮膚損害 典型的皮損爲在外觀正常皮膚上、少數在紅斑基底上出現豌豆～雞蛋大小不等的漿液性水皰，水皰可孤立散在，亦可聚集成片，皰液早期清，以後可渾濁或血性，皰壁薄、鬆弛、易破，Nikolsky 徵陽性，即：壓迫完整水皰頂部，水皰向側方擴大；摩擦或擠壓水皰、糜爛附近的表皮，引起表皮剝脫，皰壁破後形成紅色糜爛面，有漿液滲出，漸漸凝成污穢痂殼，有腥臭味，糜爛面不斷向周圍擴展，融合成不規則形狀，其邊緣可見領圈狀分離的表皮，很少有自愈傾向，愈後遺留色素沉着。自覺灼熱感或疼痛。可伴有發熱、厭食等全身症狀。大皰可以發生於全身各處，但以頭面、頸、胸背部、腋下、腹股溝等處多見。
2.女陰及黏膜損害 約60%患者水皰可以初發於口腔，幾乎所有病例均有口腔黏膜受累，此外亦可以侵犯鼻、咽喉、眼結膜、食管黏膜。外生殖器、尿道、肛門皮膚黏膜亦爲天皰瘡好發部位之一。女陰常累及大小陰脣、陰道、宮頸黏膜，黏膜損害早期先有感覺過敏、灼痛，以後在易摩擦部位出現水皰，水皰很快破裂，完整水皰罕見，形成疼痛性糜爛面，觸之極易出血，糜爛癒合緩慢，持續數週或數月，易繼發細菌或白色念珠菌感染，有時可發展成潰瘍。宮頸損害可在疾病早期發生，導致Papanicolaou 塗片異常，易誤診爲宮頸上皮增生異常。
7 疾病病因
外陰天皰瘡的發生需要誘因，某些藥物、食物可誘發天皰瘡。最近研究提示感染因素可能是天皰瘡的又一誘因，可誘發天皰瘡的藥物常有：巰基類藥物如青黴胺、巰甲丙脯酸、他巴唑、腦復新等；抗生素類：青黴素、利福平、異煙肼、菌必治等；吡唑酮類：氨基比林、保太鬆等；其他如地高辛、IL-2、β-干擾素、硝苯吡啶等，其中巰基類藥物所引起的天皰瘡數量約佔藥物性天皰瘡總量的80%，藥物誘導的尋常型天皰瘡患者血中可測到循環天皰瘡抗體。紫外線照射亦可加重病情，有報道用PUVA 治療銀屑病誘發天皰瘡。
許多研究表明尋常型天皰瘡可能存在遺傳易感性，血清學方法檢測提示：北歐Asknezim 猶太人尋常型天皰瘡易感性與HLA-DR4 相關，在非猶太人中，與HLA-DR4、DR6 相關，日本一項研究發現天皰瘡易感性與HLA-DRBl*0406、*0403 及HLA-DRBl*1403、*1405 相關。雖然目前研究資料提示天皰瘡易感性與HIA 相關，但並非具有易感相關基因的人羣都發病。。
1.直接免疫熒光證實在患者的表皮、口腔黏膜上皮受累及未受累區棘層細胞間均可見IgG 型天皰瘡抗體，在棘層鬆解部位，還可見C3 沉積。
2.用間接免疫熒光技術80%～90%的尋常型天皰瘡患者血清中可測到循環天皰瘡抗體，且抗體滴度與病情嚴重程度成正比，用血漿置換出患者血清中的天皰瘡抗體可使病情緩解。
4.新生小鼠注射人類天皰瘡抗體後18～72h 內發生天皰瘡皮損。進一步研究表明抗表皮細胞間物質抗體IgG4 亞類是天皰瘡致病性抗體。
8 病理生理
尋常型天皰瘡抗原爲橋粒蕊蛋白3(Dsg3)，分子量130kd，是一種由角朊細胞及細胞間黏附物質合成的細胞表面糖蛋白，屬鈣依賴性黏附分子(鈣粘素)家族，Dsg3 與橋粒中85kD 的橋粒斑珠蛋白結合，在表皮細胞間粘合上起重要作用。因此，抗表皮細胞間物質抗體與Dsg3 結合後，抑制了橋粒黏合上皮細胞的功能，導致棘層鬆解是其發病機制之一。另外，天皰瘡抗體與Dsg3 結合後，磷脂酶C 及1，4，5 三磷酸肌醇介導了細胞內的信息傳導，引起表皮胞合成並釋放纖溶酶原激活劑，它能使纖溶酶原轉化爲纖溶酶，從而造成棘細胞黏合能力喪失，發生鬆解。
9 診斷檢查
診斷：根據臨牀上皮膚-黏膜有鬆弛性大皰、尼氏徵陽性、組織病理示基底層上方棘層鬆解性水皰，直接免疫熒光示受累表皮細胞間IgG、C3 沉積，間接免疫熒光檢查血清中有抗表皮棘細胞間物質抗體(天皰瘡抗體)可以診斷。大皰性類天皰瘡、重症多形紅斑、家族性慢性良性天皰瘡、線狀IgA 大皰性皮病均可有腹股溝、會陰、肛周部位的水皰、糜爛，偶可有陰道黏膜損害。
實驗室檢查：組織病理檢查示在基底層上方，出現裂隙、水皰，皰頂由表皮的大部分組成，皰底爲一基底細胞附於真皮乳頭上的基底細胞向表皮內腔隙突入，稱爲絨毛。皰液中有棘層鬆解細胞，這種細胞大而圓，核濃縮居中，胞漿均勻嗜鹼性，核周有一淡染區。真皮淺層輕度水腫，有少量嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤。
免疫熒光檢查：(1)直接免疫熒光：取皮損周圍外觀正常皮膚或新起皮損做檢查，顯示IgG 和C3 在表皮細胞間呈魚網狀沉積，其他成分有C1q、C3沉積，陽性率爲80%～95%，活動性病變者可達100%。少數抗體可爲IgM、IgA。(2)間接免疫熒光：80%～90%患者血清中可檢出抗表皮細胞間物質抗體即天皰瘡抗體，主要是IgG，少數可IgM、IgA，抗體滴度的高低與疾病活動性呈高度相關性，但疾病早期可假陰性。電鏡觀察：早期改變是表皮細胞間基質或糖被膜局部或全部溶解，細胞間隙變寬，橋粒彼此分離，後期張力絲從橋粒附着板處脫落，橋粒消失。
其他輔助檢查：無異常表現。
11 治療方案
1.支持治療 因天皰瘡患者皮損面積大，有水皰、糜爛滲出、脫屑，致使體內大量蛋白質及其他營養成分的丟失，且常伴有發熱等全身症狀，應積極給予支持治療，應給予高蛋白、高熱量，高維生素飲食，注意水、電解質平衡，全身衰竭者可輸鮮血、血漿或人血白蛋白，注意預防繼發感染。
2.全身治療
(1)皮質類固醇：是治療天皰瘡首選最有效的藥物。主要抑制天皰瘡抗體的產生，應做到早期、足量、足程，規律正確減量，以最小劑量長期維持。藥物劑量根據皮損面積，病情嚴重程度而定。皮損侷限者可給予0.5～1mg/kg 潑尼松(強的松)，泛發者(面積＞50%)劑量1～2mg/(kg?d)，治療4～5 天無效劑量要增加原用量的1/3～1/2，症狀控制應用該劑量維持2～3 周，然後逐漸減量，根據病情可隔1～2 周減量1 次，激素用量大時減量可快些、多些，減量約在原劑量的1/6～1/10。以後隨着激素用量的減少應減得慢些、少些，尤其減至潑尼松(強的松)30mg 左右時，更應慎重，維持量一般爲10～15mg/d，大部分患者需維持數年。病情嚴重、頑固者，可採用大劑量衝擊療法，常可收到良好療效，甲潑尼龍(甲基強的松龍)針0.5～1.0g 靜滴，連用3 天，3 天后繼續用原劑量治療。
(2)免疫抑制劑：免疫抑制劑可抑制天皰瘡自身抗體的形成，常與皮質類固醇激素合用，可提高療效，減少激素用量，使激素迅速減量，從而避免長期大劑量激素的副作用，改善預後，對皮質類固醇激素有禁忌證者亦可單獨使用。免疫抑制劑一般在應用1 個月後才發揮作用，起效後，一般先減皮質類固醇劑量，然後再減免疫抑制劑至維持量。常用的免疫抑制劑有：
A.環磷酰胺(CTX)：1～2mg/(kg?d)，分次口服，服藥期間應大量飲水以減少對膀胱毒性，由於環磷酰胺(CTX)起效慢，長期使用易累積產生不良反應，可用環磷酰胺(CTX)衝擊治療。CTX 8～12mg/(kg?d)加入液體中靜滴，連用2 天，每2 周1 次，累計總量不超過150mg/kg，或環磷酰胺(CTX)0.5～1g/m2 加入液體中靜滴，每月1 次，連用3～6 次，同時合用中等量糖皮質激素。
B.硫唑嘌呤(AZA)：毒性低於環磷酰胺(CTX)，療效亦稍差，劑量1～3mg/d，分2 次口服，常在用藥8 周左右療效達高峯，病情穩定後可每2～3 周減0.5mg/(kg?d)，以最低維持量維持治療。
C.環孢素(CsA)：選擇性抑制CD4T 細胞亞羣起作用，因而骨髓抑制作用小，與糖皮質激素合用可取得良好效果，劑量4～8mg/(kg?d)，分2 次口服。病情控制後逐漸減量，最小維持量1mg/(kg?d)，可連續用藥1～2 年。
(3)人血丙種球蛋白：作用機制可能通過下列途徑使天皰瘡抗體滴度大幅下降：
③使網狀內皮系統清除自身抗體的過程加快。劑量0.4g/(kg?d)靜滴，連用3～5 天，作爲輔助治療，與糖皮質激素、免疫抑制劑合用能有效控制常規糖皮質激素與免疫抑制劑難以控制或不能儘快減量的病例。
(4)血漿置換療法：可清除患者血中循環天皰瘡抗體，減輕棘層鬆解，緩解病情，但由於機體免疫網絡中的反饋機制，單純去除抗體可使B 細胞激活而產生更多的抗體。因此血漿置換療法作爲一種輔助治療手段，需與糖皮質激素、免疫抑制劑合用，以抑制新抗體的產生。
(5)蛋白水解酶抑制劑：角朊細胞釋放蛋白水解酶導致棘刺鬆解是天皰瘡發病機制中的重要環節。因此，蛋白水解酶抑制劑在治療天皰瘡方面有一定潛力。氨甲苯酸0.25～0.5g，4 次/d，同時合用中小劑量的糖皮質激素，能有效控制病情。
(6)其他：抗生素用於預防、治療繼發細菌感染，可根據創面培養、藥敏結果選擇合適的抗生素，另外有報道四環素1～2g/d 合用糖皮質激素用於治療尋常型天皰瘡可減少激素用量並使激素容易較快減量。氨苯碸100～150mg/d 或雷公屯多甙片30～60mg/d，分次口服單用或加用糖皮質激素用於治療較輕的患者。
3.局部治療
(1)皮損侷限，有滲液時，可用1∶8000 高錳酸鉀或0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)液溼敷，滲液減少或無滲液者可用含激素及抗生素的霜劑外用。
(2)皮損較大，滲液、結痂多者可用1∶10000 高錳酸鉀溼敷或藥浴，大皰可抽去皰液，用凡士林或抗生素軟膏紗布保護創面，皮損廣泛、面積大者可採用燒傷暴露療法，口腔糜爛者可用含等量3%過氧化氫(雙氧水)、0.1%依沙吖啶及2%普魯卡因的溶液漱口，以清潔口腔、減輕疼痛，若繼發念珠菌感染可給予2%蘇打水或制念珠菌素液漱口。