6 疾病概述
銅綠色假單胞菌是假單胞菌屬中的主要種別，也是臨牀上引起各種感染的主要致病菌，在所有的醫源性感染中佔5%～15%。
當伴有敗血症時，患者出現高熱、畏寒、寒戰，伴有頭痛、食慾減退及神志淡漠等毒性症狀。精神症狀常見，表現激動、精神錯亂、發熱，發熱常呈弛張或稽留熱，常伴有休克，皮膚出現壞疽性深膿胞爲其特徵性表現，周圍環以紅斑，皮疹出現後48～72h，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍。
7 疾病描述
銅綠色假單胞菌是假單胞菌屬中的主要種別，也是臨牀上引起各種感染的主要致病菌，在所有的醫源性感染中佔5%～15%。銅綠色假單胞菌在自然界分佈廣泛，爲土壤中存在的最常見細菌之一，正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處都有本菌存在。銅綠色假單胞菌爲機會致病菌，是醫院內感染的主要病原菌之一。銅綠色假單胞菌腦膜炎常發生於開放性顱腦損傷、腦外科手術後，或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不嚴或器械污染所引起：大面積燒傷患者的創面感染，有嚴重基礎疾病如腫瘤、血液病，免疫缺陷病、糖尿病等，以及使用抗生素、腎上腺皮質激素等藥物和留置體內導管如心導管、導尿管等，均可引起銅綠色假單胞菌敗血症，繼而引起腦膜炎。
8 症狀體徵
當伴有敗血症時，患者出現高熱、畏寒、寒戰，伴有頭痛、食慾減退及神志淡漠等毒性症狀。精神症狀常見，表現激動、精神錯亂、發熱，發熱常呈弛張或稽留熱，常伴有休克，皮膚出現壞疽性深膿胞爲其特徵性表現，周圍環以紅斑，皮疹出現後48～72h，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍。患者高熱不退及毒血癥持續，中樞神經系統症狀加重，出現腦膜刺激徵，因顱內壓增高、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，感染性休克和昏迷發病率高。在不伴有敗血症時，特別是在免疫缺陷者或腫瘤患者中，起病緩慢，有時可隱匿起病，缺乏系統的症狀及體徵。
9 疾病病因
銅綠色假單胞菌在瓊脂平板上或感染傷口處均可形成綠色膿液，無芽孢的革蘭陰性菌，形態不一，成對排列或短鏈狀。雖爲需氧菌，也可在厭氧條件下生長，最適合的生長溫度爲35℃，在42℃時仍能生長，據此可與熒光假單胞菌等進行鑑別。本菌對營養要求不高，生長中常伴發葡萄氣味，是叄甲胺所散發。菌體O 抗原有兩種成分，一種爲內毒素蛋白，是一種保護性抗原。另一種爲脂多糖，具有型特異性，根據其結構可將銅綠色假單胞菌分成12 個血清型。此外還可依噬菌體或綠膿菌素進行分型。銅綠色假單胞菌對外界抵抗力較強。在潮溼處能長期生存，對紫外線不敏感。能耐受多種消毒劑，並對許多種抗生素有耐藥，在溼熱55℃ 1h 方能被滅活。
10 病理生理
銅綠色假單胞菌的內毒素可引起發熱、休克及急性呼吸窘迫綜合徵等，外毒素A 則爲一種動物死亡的致死因子，可裂解煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中煙酰胺部分催化腺苷二磷酸核糖與EF-2 的共價結合，導致核糖體密碼移動過程的阻斷，從而阻止細胞蛋白合成，使組織壞死，造成局部或全身疾病過程。機體對銅綠色假單胞菌的免疫主要是體液免疫，特異性抗體以IgG 和IgM 爲主，其中以IgM 作用最強。IgG、IgM、補體、備解素等協助中粒細胞和單核-巨噬細胞、吞噬和殺滅銅綠色假單胞菌，故不易致病。但若改變或損傷宿主正常防禦功能，或免疫功能缺陷，在醫院環境中常可從帶菌發展爲感染。銅綠色假單胞菌腦膜炎的病理變化，早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴張、炎症沿蛛網膜下隙擴展，大量膿性滲出物覆蓋於腦表面，常沉積於腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見於腦室內。腦脊液顏色則爲草綠色，隨着炎症的擴展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而成顆粒狀。病程後期則因腦膜粘連引起腦脊液吸收及循環障礙，導致交通性或非交通性積水。
11 診斷檢查
診斷：應及時做血培養和腦脊液常規、塗片及培養，儘早明確病原菌和進行相應的抗生素治療和對症治療。
實驗室檢查：取感染部位標本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養，根據微生物特性進行鑑定，可確立診斷。綠色膿液和腦脊液等可以先直接塗片或離心後取沉澱塗片染色，如爲革蘭陰性菌，則結合臨牀表現基本可以明確診斷。培養陽性，並經生化鑑定爲假單胞菌可以確診。可在選擇培養基上併產生綠膿色素的即可鑑定爲銅綠色假單胞菌，若無色素或在鑑別培養基上不發酵乳糖或葡萄糖的革蘭陰性桿菌，可行以下方法進一步鑑別。
1.色素鑑定 可將細菌接種於King A、King B 斜面培養基，37℃ 24h 或置室溫觀察5 天。
(1)綠膿色素：在King A 斜面上呈深綠色，液體培養基接觸空氣處綠色明顯。若色素不明顯或混雜其他色素，可加氯仿於斜面，置室溫觀察1～24h，如仍不明顯，可在氯仿液中滴加稀鹽酸，綠膿色素在酸液層呈紅色。
(2)綠膿熒光色素：銅綠色假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌在KingB 斜面培養基上呈現黃綠色熒光。
(3)紅膿色素：在King A 斜面培養基上呈紅紫色，如置37℃ 24h 紅色不明顯，可再置室溫3～5 天觀察。銅綠色假單胞菌產生紅膿毒素者較少見。
(4)黑膿毒素：銅綠色假單胞菌在含蛋白腖培養基中牛長時常有黑膿毒素產生。嗜麥芽窄食單胞菌也有黑膿毒素產生。
2.其他鑑定 銅綠色假單胞菌和其他假單胞菌的主要鑑別是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸雙水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸鹽還原產氨試驗均爲陽性。銅綠色假單胞菌敗血症患者尿中出現銅綠色蛋白尿，將患者尿液調成酸性、鹼性和中性，置於暗室分別用紫外線照射，如有銅綠蛋白尿則發生淡綠色熒光。
12 鑑別診斷
臨牀上需注意與腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑑別。
13 治療方案
採用頭孢他啶，其抗菌譜廣，抗菌作用強，對多種β-內酰胺酶穩定，對銅綠色假單胞菌具有高度抗菌活性，其MIC90 爲2～4mg/L，是目前臨牀用的頭孢菌素中抗菌活性最強者，其次爲頭孢哌酮。本品與妥布黴素或阿米卡星聯合應用對多重耐藥的銅綠色假單胞菌有明顯協同作用，協同率達93%。哌拉西林對銅綠色假單胞菌的抗菌作用強，且部分能透過血-腦屏障。環丙沙星MIC90 爲0.5～1mg/L，靜脈給藥有一定量的藥物進入腦脊液。頭孢他啶4～6g/d，分2 次或3次靜脈給藥，頭孢哌酮4～6g/d，分2 次或3 次靜脈給藥，最大劑量可用至8g/d。妥布黴素1.5mg/(kg?d)，1 次/8h，肌內注射或靜脈給藥，每天總量不超過5mg/kg．阿米卡星15mg/(kg?d)，分2 次肌內注射或靜脈滴注。慶大黴素劑量爲4～6mg/(kg?d)，1 次/8h，肌內注射或靜脈滴注。氨基糖苷類抗生素不易透過血-腦屏障，腦膜有炎症時，腦脊液內藥物濃度雖可增加，但仍達不到治療濃度，故應加用鞘內注射或腦室內注射。慶大黴素鞘內注射劑量爲5～10mg(5000～10000U)/次，小兒1～5mg/次。阿米卡星爲5～10mg/次。注射時以腦脊液邊稀釋邊注入。應用氨基糖苷類抗生素時，應注意定期檢查腎功能。