6 疾病概述
糖尿病性周圍神經病是糖尿病最常見的慢性併發症之一，是一組以感覺和自主神經症狀爲主要臨牀表現的周圍神經病。糖尿病周圍神經病是各型糖尿病最常見的併發症之一，發病率高達60%～90%。男女發病率相同。
8 症狀體徵
糖尿病周圍神經病的臨牀表現多種多樣，通常根據臨牀病理特徵分爲以下幾種類型。
1.遠端型原發性感覺神經病 表現爲遠端肢體對稱的多發性周圍神經病，是糖尿病周圍神經病最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠端，自下向上進展，很少波及上肢。細有髓纖維受累時表現爲痛性周圍神經病或痛溫覺缺失，主要症狀有發自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴重的感覺神經病時可累及軀幹下半部分的腹側，背側不受累，稱爲糖尿病軀幹多神經病，此時如忽略軀幹背側的感覺，查體易誤診爲脊髓病。粗有髓纖維受累時主要表現爲深感覺障礙，出現步態不穩，易跌倒等感覺性共濟失調症狀。
2.自主神經病 幾乎見於所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管自主神經功能障礙時，表現爲心率對活動和深呼吸的調節反應減弱，甚至發展爲完全性心臟失神經。由於交感縮血管功能減退，易發生直立性低血壓，起立時出現頭暈、黑矇甚至暈厥。胃腸自主神經功能症狀包括食管和胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長，即所謂糖尿病胃輕癱症。其他胃腸功能障礙還包括噁心、嘔吐、腹脹、便祕和腹瀉。泌尿生殖系統自主神經功能異常時表現爲性功能低下、陽痿、排尿無力，殘餘尿多和尿瀦留。這種低張力性膀胱易誘發尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經損害的症狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現爲瞳孔縮小，對光反應遲鈍，下肢無汗，頭和手代償性多汗。
3.糖尿病足 是感覺神經病的嚴重併發症，其發生與自主神經功能障礙引起的皮膚乾燥、皸裂，小血管病導致的肢端缺血以及肢體痛覺缺失和關節變形引發的足端位置覺異常有關。臨牀表現爲足趾、足跟和踝關節等處經久不愈的潰瘍。
4.少數患者除有四肢遠端感覺障礙外，還同時合併遠端肌無力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時合併自主神經功能損害，即所謂糖尿病運動感覺神經病或慢性進行性運動感覺自主神經病。
5.急性或亞急性近端型運動神經病又稱近端糖尿病神經病或癱瘓性糖尿病神經炎，1995 年由Garland 正式命名爲糖尿病性肌萎縮(diabeticmyoatrophy)。其發生率爲0.8%，肌活檢病理表現爲散在或成小羣的肌纖維萎縮，兩型纖維均可受累，以1 型爲主，有時可見靶纖維，肌間質明顯增生。神經活檢可見軸突變性和脫髓鞘改變同時存在。神經電生理檢查發現以近端肌肉和脊旁肌的神經分支受累爲主，而遠端很少受累。
近端糖尿病神經病可急性、亞急性或隱襲起病，見於各期糖尿病，也可與遠端運動感覺型神經病先後發生。主要累及一側或兩側骨盆帶肌，尤其是股四頭肌，此外，髂腰肌、臀肌和大腿的內收肌羣也可受累。上肢帶肌幾乎不受累。早期爲一側下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數逐漸累及雙下肢近端，表現爲起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區銳痛。
6.糖尿病單神經病或多發性單神經病以股神經、坐骨神經、臂叢神經和正中神經受累多見。其次爲腓腸神經、尺神經、岡上神經和胸長神經。一般起病較急，表現爲受累的神經支配區突發疼痛或感覺障礙，肌力減退。
7.糖尿病引起的腦神經損害以動眼神經麻痹最爲常見，其次爲展、滑車、面神經和叄叉神經。有時可表現爲多數腦神經損害。多爲驟然起病，可爲單側或雙側，也可反覆多次發作。
8.糖尿病引起的嵌壓性神經病主要表現爲腕管綜合徵、肘管綜合徵和跗管綜合徵。
電生理檢查：糖尿病周圍神經病患者可有神經傳導速度減慢和末端運動潛伏期延長，反映周圍神經脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見動作電位波幅下降，反映軸突變性。F 波潛伏期、傳導速度、波幅和時限的改變可反映近端神經的病變，彌補遠端神經傳導速度測定的不足。H 反射可測定a 運動神經元的興奮性和運動纖維的功能狀態，爲神經損害提供依據。單纖維肌電圖(SFEMG)可通過纖維密度和顫抖(twitch)參數反映神經軸突的發芽和神經再支配情況。
腦脊液檢查：66%的糖尿病周圍神經病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過1.2g/L，以球蛋白升高爲主。有電生理檢查異常但無臨牀症狀的亞臨牀期糖尿病周圍神經病很少有腦脊液蛋白升高。
9 疾病病因
糖尿病性周圍神經病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導致周圍神經病變。這是糖尿病最常見的慢性併發症之一，臨牀表現多種多樣，其發生機制有多種學說，目前很難用單一的機制來解釋如此多樣的神經病變。多元病理機制的共同作用可能最終導致複雜多變的臨牀表現。
10 病理生理
(1)組織蛋白糖基化：血糖升高可引起組織蛋白髮生糖基化，糖基化蛋白終產物不僅是造成糖尿病全身性併發症的重要因素,而且還可破壞外周神經的髓鞘結構，引起髓鞘脫失。微絲、微管蛋白的糖基化可導致軸突變性。糖尿病患者這種組織蛋白的糖基化過程在血糖水平恢復正常後仍可繼續進行，造成持續性的周圍神經損害。
(2)肌醇代謝異常：肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，而磷脂酰肌醇不僅能影響細胞膜Na+-K+-ATP 酶的活性，而且還是細胞跨膜信息傳遞的重要物質。細胞對肌醇的攝取需要一種Na+依賴性載體，肌醇與葡萄糖的結構相似，高血糖可競爭性抑制Na+依賴性載體，減少細胞對肌醇的攝取，使細胞內肌醇水平下降，直接影響神經結構和功能。
(3)山梨醇果糖代謝障礙：高血糖可使周圍神經施萬(雪旺)細胞內的醛糖還原酶活性增加，加速葡萄糖轉化生成山梨醇的過程，山梨醇又在山梨醇脫氫酶的作用下氧化生成果糖，使山梨醇和果糖在細胞內過多積聚，引起細胞內滲透壓增高，水鈉瀦留，結果導致周圍神經神經膜細胞（雪旺細胞）壞變、髓鞘脫失和軸突變性。
2.微循環障礙學說
(1)微血管病變和缺血缺氧：高血糖可使微血管的結構蛋白糖基化，造成血管內皮增生，內膜增厚、玻璃樣變性和基底膜增厚以及毛細血管通透性增加。嚴重者可致血管狹窄，甚至血栓形成，引起周圍神經組織缺血缺氧性損害。對單純糖尿病和糖尿病合併周圍神經病患者甲皺循環的對比研究顯示，合併周圍神經病變的糖尿病患者微循環的能見度明顯下降，視野呈暗紅色，大部分管襻模糊不清，且數目減少，同時管襻變細變短可見輸入支痙攣及微血管瘤存在，襻周滲出。血流速度明顯減慢，呈泥沙樣團聚樣流態。
(2)血管活性因子減少：糖尿病周圍神經病血管活性因子(NO)減少，神經內膜滋養血管對血管舒張因子的敏感性降低，平滑肌舒張功能異常，導致微循環障礙。此外花生四烯酸的代謝異常使前列環素(PGl2)和血栓烷素(TXA2)的比例下降，血管收縮，血液呈高凝狀態，其結果是神經組織缺血缺氧。
3.免疫機制學說 研究顯示12%的糖尿病周圍神經病患者血清抗GM1 抗體陽性，且與遠端對稱性多發性神經病有關。88%的患者抗磷脂抗體陽性，而無神經併發症的糖尿病患者僅32%有該抗體陽性。表明糖尿病周圍神經病的發病機制與自身免疫有關。
糖尿病周圍神經病的主要病理特徵爲軸突變性和節段性脫髓鞘同時存在，且伴有明顯的髓鞘再生和無髓纖維增生。有關坐骨神經、腓腸神經和迷走神經病變的空間分佈特點研究顯示，軸突變性和脫髓鞘均呈逆向性變性改變(dyingback)，即神經軸突遠端變性較重，近端相對較輕。多發性節段性髓鞘脫失可以是原發性，也可以是繼發性。部分患者有肥大神經病的病理特點，表現爲施萬細胞增生形成洋蔥頭樣結構，可見膠原纖維增生伴膠原囊形成。臨牀表現爲痛性神經病患者的腓腸神經活檢可見選擇性細有髓纖維缺失，伴無髓纖維軸突發芽。糖尿病周圍神經病的屍檢病理觀察有時還可以發現後根節細胞和脊髓前角細胞脫失以及神經根和後索的神經軸突變性。
血管病變是糖尿病周圍神經病的病理特徵之一。神經外膜和內膜小血管內皮細胞腫脹，管腔狹窄甚至閉塞，血管外膜明顯增厚並伴單核細胞浸潤。基底膜增厚是糖尿病周圍神經病的另一病理特徵。神經束膜、施萬細胞和血管內皮細胞處的基底膜均可有明顯增厚，其中以神經束膜最爲顯着。病程越長的遠端對稱性神經病，其基底膜增厚越明顯，病程短的單神經病則增厚的程度較輕。
11 診斷檢查
診斷：蔣雨平根據WHO 糖尿病周圍神經病協作組標準，提出糖尿病周圍神經病的診斷標準：
3.一側或雙側拇趾震動覺減退。
4.雙踝反射消失。
5.主側(即利手側)腓神經傳導速度低於同年齡組正常值的1 倍標準差。
此外F 波和H 反射的測定以及單纖維肌電圖可爲近端和亞臨牀期的糖尿病周圍神經病的診斷提供線索。
實驗室檢查：
1.血糖及糖耐量測定。
2.其他血液檢查 包括肝功、腎功、血沉常規檢查；風溼系列、免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關的血清學檢查。
4.尿液檢查 包括尿糖、尿常規、本-周蛋白、尿卟啉以及尿內重金屬排泄量。
5.腦脊液檢查。
其他輔助檢查：
13 治療方案
1.對症治療 糖尿病周圍神經病的疼痛症狀可口服苯妥英（苯妥英鈉）0.1g，2～3 次/d，也可用卡馬西平0.1g，2～3 次/d。疼痛伴有焦慮症狀的患者可用阿普唑侖0.4mg，2 次/d 或阿咪替林25mg，2～3 次/d，均可獲得滿意療效。吲哚美辛（消炎痛）和吡羅昔康（炎痛喜康）對頑固性的神經痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合徵可用紅黴素來增加胃動素與其受體的結合，加強胃壁肌收縮，促進胃排空。治療方法爲紅黴素200～250mg，3～4 次/d。目前多用多潘立酮(嗎丁啉)10mg，3 次/d。對低張性神經膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg，肌內或皮下注射，同時加用諾氟沙星預防和治療泌尿系感染。
2.病因治療
(1)控制糖尿病：應用降糖藥和控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預防糖尿病周圍神經病的根本原則。
(2)肌醇治療：6g/d，連服6 個月，可能取得一定療效。
(3)免疫抑制治療：近年發現糖尿病患者血清內有抗胰島細胞抗體，且病理可見周圍神經血管周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤，表明免疫機制可能參與其發病。靜脈注射用免疫球蛋白已用於治療糖尿病性肌萎縮，不但可明顯改善肌力，而且可以緩解疼痛。用藥方法爲，人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）400mg/(kg·d)，連用5 天，然後用潑尼松60mg/d，至少3 個月，用時應增加胰島素和降糖藥的用量，密切監測血糖。也有報道用環磷酰胺、硫唑嘌呤及血漿交換治療有效的。
(1)神經營養藥：維生素B1、維生素B6、維生素B12、叄磷腺苷（ATP）和煙酸對輕型患者及預防有益。
(2)神經節苷脂：因其具有增強Na+-K+-ATP 酶的活性、刺激神經芽生、促進神經再支配和觸發神經肌肉接頭形成的藥理作用，可改善糖尿病周圍神經病的感覺症狀。用法爲：20～40mg/d，肌內注射，或40～80mg/d，靜脈點滴。
4.中藥治療 由於病理機制不清，西藥治療無肯定療效，近年來中藥治療本病取得了一些令人鼓舞的結果。中醫辨證分析認爲本病以氣陰兩虛爲本，痰瘀阻絡爲標。中藥治療多從活血化瘀、溫補腎氣、益氣養陰的角度着手，標本兼顧，並與“重則防標，緩則治本”的原則相結合。
14 併發症
糖尿病的所有併發症，都可能與糖尿病性周圍神經病同時存在。最常見的是與糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變，共同構成糖尿病叄聯症，嚴重影響糖尿病人的生活質量。其他如糖尿病性腦血管病、泌尿生殖系統感染、皮膚感染，也較常見。