7 概述
輸卵管吻合術用於輸卵管復通治療。 輸卵管復通術是由輸卵管因素引起的不孕，通過修復手術而達到孕育的目的。它不僅是爲了使管腔通暢，還要考慮到器官的功能狀態，故術前對病例的選擇及手術技術的精細程度，以及周密的術後處理都是決定手術成敗的因素。施行復通術的病例有輸卵管結紮後及輸卵管阻塞性不孕兩類。輸卵管結紮術後的復通術依原結紮術式不同而復通術的效果亦不同，原結紮術採用峽部抽心包埋法或雙摺結紮切斷法，其切斷結紮的部位在輸卵管的中1/3段，便於施行吻合術。由於顯微技術的進展，從而提高了手術的成功率，大量臨牀資料報道絕育術後經顯微技術作輸卵管吻合術的成功率達90%以上。用顯微技術行輸卵管復通術，術者和助手要先進行基本功訓練，熟悉掌握手術顯微鏡的結構、性能和使用方法，訓練眼手動作的統一，術者與助手互相配合默契也是手術成功的關鍵。吻合術操作簡便，手術成功率及術後受孕率遠較造口術及移植術爲高。當然也有部分病例結紮時管芯切除過多或兩端管徑相差懸殊，將影響手術的效果。
由輸卵管阻塞引起的不孕約佔不孕症病例的30%～40%，不同的病理類型，手術的成功率差別亦較大，須依輸卵管阻塞的部位不同而選擇不同的手術方式。阻塞段在峽部遠端或壺腹部者，可切除阻塞段作吻合術，阻塞部在傘部或壺腹部可作輸卵管造口術，宮角部（間質部）或峽部近端阻塞則作輸卵管子宮內移植術，還可根據雙側輸卵管病變的程度作自行的輸卵管移植術。
由感染引起的輸卵管阻塞，不僅管腔阻塞而且輸卵管周圍多有炎性粘連，輸卵管的正常解剖、生理功能都遭到破壞，復通術的成功率很低，且有發生宮外孕的可能。由於手術的干擾，再粘連、感染均可影響復通術的效果。近年來IVF-ET的發展，解決了部分輸卵管不孕的手術問題。輸卵管復通術的價值越來越小。
10 禁忌症
1.年齡超過40歲，其生殖能力下降，復通術後受孕機會少，一般不宜做吻合術。
2.生殖器管疾病 婦科腫瘤、生殖器炎症、子宮內膜異位症及盆腔結核性炎症粘連較重者。
4.前次手術做輸卵管切除或大部切除，單極電凝絕育及藥物粘堵絕育術，輸卵管受損範圍大以及前次做輸卵管成形術失敗致輸卵管過短者，亦不宜做吻合術。
7.男性不育。
8.患有嚴重的不能負擔妊娠的疾病或各種疾病的急性期。
10.有小剖宮產或兩次剖宮產史爲相對禁忌證。
11 術前準備
1.詳細詢問病史及體格檢查，瞭解一般病史及以往絕育手術的方法、術後有無感染，並做全身及婦科檢查及必要的化驗檢查。
2.向受術者和家屬說明手術成功率，可能發生的併發症等。夫妻雙方知情，簽署同意書。
3.子宮輸卵管碘油造影 施術前須造影以明確輸卵管阻塞的部位及宮腔有無病變。手術時間要在造影3個月以後施行。已明確爲絕育術後的可不做造影。
4.內窺鏡檢查 疑有盆腔粘連，子宮內膜異位症，結核或腫瘤等，應做腹腔鏡或後穹窿鏡檢查，疑有宮腔病變應先做宮腔鏡檢查。
6.月經淨後3～7d施術，此時輸卵管黏膜較薄，斷端容易對合，故增殖早期是最好的手術時間。亦有主張口服雌激素延長增殖期，增加通液的機會。
7.必要時進行麻醉藥過敏試驗。
8.腹部備皮。
9.備齊顯微外科所用的手術器械
（1）放大3～5倍的雙目放大眼鏡或放大6～30倍的雙人雙目手術顯微鏡。
（2）顯微外科手術器械。7-0或8-0的無損傷縫合線，顯微外科用手術器械，1～1.2mm直徑的塑料管或硬膜外麻醉用的導管，作爲術中使用的支架。
13 手術步驟
13.1 1.準備
腹部常規消毒、鋪巾，取下腹正中縱切口，長約8～10cm，如做橫切口，需切斷腹直肌，以利充分暴露術野，鋪護皮巾。
13.2 2.檢查盆腔器官
進入腹腔，用大紗布墊包繞腸管推至上腹部，然後再用大紗布墊堵塞子宮直腸窩，使子宮、輸卵管暴露於手術野。檢查輸卵管與周圍組織粘連的程度，如有粘連需用小解剖剪刀仔細做銳性分離，糾正輸卵管異常彎曲，對微細的粘連也可在顯微鏡下分離，如有出血，用電凝止血。
13.3 3.檢查輸卵管阻塞部位
用靜脈切開針頭或細塑料管或硅膠管插入輸卵管傘部注入稀釋的亞甲藍生理鹽水確定堵塞部位（圖11.3.5.1-6），或用Shirodhar鉗夾住子宮頸部使其閉鎖，用21號長針頭自宮底部刺入宮腔加壓注入染液，使宮腔膨脹用來確定輸卵管最菲薄的部位的下端即爲阻塞部位（圖11.3.5.1-7），注射完取下針管不要拔出針頭，以備再次通液用，避免多次針刺引起針孔出血，拔出針頭後局部可用電凝止血。如無Shirodhar鉗也可由術者或助手用手指捏住子宮峽部自宮底注液。
13.4 4.切除輸卵管瘢痕
用2把微型血管鉗提起輸卵管瘢痕的兩端，向漿膜下注入生理鹽水或0.5%普魯卡因使漿膜層與管芯分離，用11號銳刀平行或垂直切開漿膜層，遊離切除輸卵管瘢痕至兩端正常組織爲止（圖11.3.5.1-8），遊離不宜過長，以免影響血液供應。切除瘢痕，暴露正常管腔黏膜，以6號平頭針分別插入兩斷端注入生理鹽水，試驗通暢情況（圖11.3.5.1-9）。
13.5 5.放入支架
選擇作支架的材料要求纖細、光滑、不易折斷，如馬尾絲、尼龍絲、小兒用硬膜外麻醉導管、鉻制Ⅱ號羊腸線等均可，將支架自兩斷端管口插入。如不保留支架，近子宮端不要插入過深，越過斷端只供手術時作爲引導吻合用。如術後需保留支架者，近端應插入宮腔內，插時需將輸卵管拉平與宮角在同一水平上，緩緩插入，遠端自傘部引出（圖11.3.5.1-10）。
13.6 6.吻合輸卵管
在雙人雙目手術顯微鏡下（可放在10～16倍），用7-0～9-0無創傷尼龍線縫合輸卵管肌層，分別於12、6、3、9點各縫一針，依管腔的粗細再決定縫合針數。縫線不穿透黏膜，先不打結（圖11.3.5.1-11），待肌層全部縫完後再一起打結以保持吻合面平整。爲使管腔擴大便於吻合，也可先用1號絲線在輸卵管的6、12點的肌層各縫一針牽引線，儘量將管腔拉開，便於吻合，肌層縫完後將牽引線抽除，再用6-0～5-0尼龍線間斷縫合漿膜層（圖11.3.5.1-12），吻合完畢，從傘端抽去支架，再作一次通液試驗，檢查吻合口有否漏液，如有漏液需補充縫合。依據輸卵管病損的部位採取不同的吻合方法。常用的有輸卵管峽部對峽部吻合術（Isthmic-isthmic anastomosis）；輸卵管峽部對壺腹部吻合術（Isthmic-ampullary anastomosis）；壺腹部對壺腹部吻合術（Ampullary-ampullary anastomosis）；輸卵管峽部與間質部吻合術。
峽對峽部端端吻合術；適於輸卵管峽部結紮術後的復通術，此部位兩端管徑大小相一致，多采用端端吻合的方法（圖11.3.5.1-13），一般縫合3～4針，此種方法留下的輸卵管有足夠的長度，傘端完整，復孕率較高。
峽部對壺腹部吻合術：由於遠端管徑略大於近側，因而遠端作平切面，近端作斜切面，使遠近兩端管徑相等（圖11.3.5.1-14）。或在縫線時峽側針距小，壺腹側針距略大，同側針距相等。邊距不宜過寬（圖11.3.5.1-14）。若兩端管徑相差較大時，可作部分封閉後端端吻合，將管腔擴大端背側間斷縫合肌層2～3針，即可使兩者口徑一致（圖11.3.5.1-15），或作漏斗狀吻合，即在遊離瘢痕組織後壺腹端已成盲端，用靜脈切開針頭自傘部插入，在針頭頂起的盲端切一小口，使其與峽部吻合（圖11.3.5.1-16）。
壺腹部對壺腹部吻合術：兩端管徑大致相等，採用端端吻合，由於管腔較大，可先在兩端輸卵管的背側縫一支持線提起，使黏膜邊緣翻向內側，一般縫合6針，多者可縫8～10針（圖11.3.5.1-18）。
峽部與間質部吻合術，亦稱子宮輸卵管吻合術，僅適於輸卵管峽部近端阻塞，間質部及其他部位正常者。由於峽部與間質部吻合保持了輸卵管足夠的長度，並且較好地維持輸卵管與卵巢的正常解剖關係，出血少，其復孕率遠較子宮移植術爲高，漿膜吻合的創面離宮角近，粘連機會也小，由於管腔大致相等，吻合口黏膜平整不易形成新的瘢痕。切除瘢痕後先縫一支持線，將支架自兩斷端放入作爲引導，作端端吻合（圖11.3.5.1-19），縫合肌層後去掉支持線，然後縫合漿膜層，拔除支架物，通液至不漏滲爲止。
13.7 7.縫合系膜
用5-0尼龍線間端縫合輸卵管系膜，系膜切口應與輸卵管長軸呈垂直方向（圖11.3.5.1-20），以防縫合後的瘢痕使輸卵管受壓而影響管道通暢及正常的蠕動。
13.8 8.保留支架
近端盤曲於宮腔內，遠端自腹壁引出，以絲線縫合於腹壁，以防滑脫（圖11.3.5.1-21）。
13.9 9.預防粘連
爲防止新的粘連形成，關腹前腹腔內放入32%右旋糖酐-7酐-70 300～500ml，慶大黴黴素8萬～16萬U，地塞米松10mg，肝素25mg，非那根25mg。使藥液分佈於盆腔內。
13.10 10.縫合腹壁各層。
14 術中注意要點
1.手術力求輕柔，用11號刀尖或小解剖剪刀分離粘連，切忌撕拉，切開輸卵管漿膜及系膜時勿損傷系膜內的血管，以防影響吻合部位的血液供應。
2.正確處理輸卵管系膜及保留輸卵管的有效長度。切除瘢痕要視瘢痕的長短及管芯缺損的程度而定。不可切除過多，見到正常黏膜即止。做系膜切口時如管芯缺損較多，系膜有足夠寬度，切口可與輸卵管的長軸平行，如管芯缺損不多且紆曲者，鬆解後系膜就相對地減少，因而系膜的切口就應與輸卵管的長軸呈垂直方向。無論哪一種切口的系膜均應與輸卵管長軸呈垂直方向縫合；切除瘢痕前及吻合前後均要用消毒格尺測量輸卵管的長度，並記錄之。輸卵管總長度應不小於5cm，壺腹部不小於3cm並要保持傘端的完整。
3.保護組織、創面不受機械擦傷，不要用紗布擦血，用含有0.25%肝素的生理鹽水不斷沖洗術野，可保持術野清晰，又保持組織創面溼潤。輸卵管斷面出血，不能鉗夾，用手指輕輕壓迫創面或系膜血管止血。
4.縫線不穿透黏膜、不可過密，結紮鬆緊適度。吻合口平整，黏膜不可外翻，縫合系膜不留裂隙。針距均勻，肌層縫線與漿膜層縫合線要互相交錯開。
5.糾正子宮位置 保持子宮爲前傾位，如後傾子宮，需作圓韌帶縮短，防止子宮及附件墜入子宮直腸窩內形成新的粘連。亦有將雙側附件固定於前側腹壁者。
15 術後處理
輸卵管吻合術術後做如下處理：
1.填寫輸卵管吻合術手術記錄（表1）。
2.用廣譜抗生素至少1周。酌情用抗組織胺藥物，減輕吻合水腫。
3.半臥位，使術中置入腹腔的藥物集中分佈於盆腔內。早期活動以防粘連。
4.術後通液 如果術中不留支架，應及早行輸卵管通液，一般術後第5、7天各通一次，以後每次月經乾淨後3～7d通液，連續3個月經週期，常用的通液藥物：生理鹽水或0.5%普魯卡因15～20ml，地塞米松5～10mg，慶大黴黴素8萬～10萬U，透明質酸酶或α糜蛋白酶1500U，通液的壓力不超過26.5kPa（200mmHg），推液的壓力要均勻速度緩慢。
5.拔除支架 術後7～10d自宮腔用取環鉤將支架勾出，再剪除腹壁固定支架縫線，將露出腹壁的支架剪除一段，再自宮腔拔除。
6.指導性生活 每次通液後1周內禁止性生活，一般不需避孕，如爲輸卵管宮角移植或管徑相差懸殊或輸卵管造口者，不宜過早妊娠，囑其避孕3個月。
7.如需碘油造影，應在術後6個月施行。
8.術後按常規隨訪。