3 疾病概述
本類藥物包括水楊酸、水楊酸鈉、乙酰水楊酸、水楊酸甲酯(冬綠油)與水楊酸苯酯(薩羅)等。致死量一般爲30g。
中毒表現：噁心、嘔吐、耳鳴、聽覺障礙、大量出汗、頭痛、頭暈、顏面潮紅、口渴、皮膚蒼白、發紺、粘膜出血、胃灼痛、黃疸、脈速、呼吸加速和增深、昏迷。
4 疾病描述
臨牀常用的水楊酸類（salicylates）藥物有阿司匹林（醋柳酸乙酰水楊酸）、複方阿司匹林、水楊酸鈉、水楊酸鈉合劑、水楊酸甲酯（冬綠油）以及其他含有水楊酸類的酊劑、軟膏等。水楊酸類藥物中毒多爲一次用量過大或長期大量應用所致，在嬰兒時期更易發生誤服過量的意外事故。外用水楊酸油膏或粉類於皮膚大面積破損處，可經皮膚吸收中毒。在有脫水，肝腎功能不全，低凝血酶原血癥的病人更易發生嚴重毒性反應。水楊酸鹽可以透過胎盤屏障，孕婦服用過量，常致胎兒或新生兒中毒。小兒攝入阿司匹林或水楊酸鈉等治療量的2～4倍可以出現中毒症狀。阿司匹林的最小致死量約爲0.3～0.4g/kg。水楊酸鈉的最小致死量約爲0.15g/kg，小兒內服冬綠油的致死量約爲4ml。
5 症狀體徵
多見症狀爲噁心、嘔吐、腹痛、頭痛、頭暈、嗜睡、深長呼吸、耳鳴、耳聾及視覺障礙，開始面色潮紅，以後皮膚蒼白，口脣發紺，體溫低於正常。病兒可有多汗、高熱、脫水、呼吸性鹼中毒或代謝性酸中毒等有關症狀，並可出現血尿、蛋白尿、尿毒症等；或致轉氨酶增高和黃疸，或發生鼻出血、視網膜出血、嘔血、血便以及身體其他部位出血，甚至腦脊液也帶黃色。由於水楊酸鹽能迅速透過胎盤並在新生兒血漿中濃度高於孕婦血漿濃度，故臨產孕婦服用阿司匹林後可致新生兒出血。重症中毒病兒並可出現譫妄、幻覺、精神錯亂、肌肉震顫、直至發生驚厥、昏迷、休克及呼吸衰竭。對本品過敏的小兒可因用小量阿司匹林引起哮喘、咳血、嘔血、皮疹、表皮壞死、紫癜、水腫，或發生聲門水腫和喉頭痙攣。
6 疾病病因
口服水楊酸類藥物後，很快由胃及小腸上部吸收。2小時後，血漿內濃度達到高峯。水楊酸鹽主要由腎臟排泄，腎功能正常者內服後，幾分鐘即可見於尿中，24小時約可排出中毒量的一半；如尿爲鹼性（pH7.5以上），則排泄加快3倍，6小時就可把血中水楊酸鹽下降一半。
中毒後引起的病理生理變化主要有以下幾個方面：①高濃度的水楊酸鹽刺激呼吸中樞，發生呼氣過度，結果大量CO2在呼氣中排出，引致呼吸性鹼中毒（血液pH上升），多見於5歲以上病兒。②隨着上述中樞性病理生理變化，由於呼吸性鹼中毒的存在，發生腎臟代償，結果使鈉隨尿大量排出；同時由於嘔吐、失水、失鈉，以及水楊酸鹽對脫氫酶和氨基轉移酶的抑制，阻斷三羧循環，使碳水化合物代謝紊亂，終致血酮等上升，形成代謝性酸中毒。特別在嬰兒時期，第二階段的病理生理過程發展甚快，使酸中毒成爲主要表現。③中毒劑量的水楊酸鹽可直接作用於血管平滑肌，使周圍血管擴張，血壓下降；並可使血管運動中樞麻痹，導致周圍循環衰竭。④水楊酸鹽能抑制肝臟合成凝血酶原，阿司匹林還影響血小板功能。如ATP的形成等，均爲發生出血傾向的因素。阿司匹林爲弱酸性物質，對胃粘膜有刺激作用，長期內服可誘發胃腸道潰瘍病和慢性出血，還可由於骨髓造血功能受到抑制，引起嚴重貧血，甚至發生全血減少。⑤水楊酸鹽中毒並可引起腎臟損害，重症可以發生腎小管壞死，導致急性腎功能衰竭。長期大劑量應用可引起腎乳頭、腎小管壞死，腎變性及萎縮等改變。⑥阿司匹林可引起肝炎、腦病及過敏反應等。在急性中毒時，其病理生理變化則以①②兩項爲主。
8 診斷檢查
①三氯化鐵定性試驗：將胃洗出液或尿放在試管內煮沸，冷卻後加酸，然後加入數滴5％～10％三氯化鐵溶液，出現紫色轉爲紫紅色，證明有水楊酸鹽。②檢測血中水楊酸鹽水平：在服水楊酸鹽30分鐘後，即可測定其濃度，輕度中毒爲2.16～2.88mmol/L（30～40mg/dl）；中度中毒爲2.88～4.32mmol/L（40～60mg/dl），嚴重中毒爲4.32mmol/L（60mg/dl）以上。③血液生化檢查可見CO2結合力大爲降低，CO2分壓及pH值降低，血糖下降（可有一過性上升）。
10 治療方案
治療原則是：①迅速排除毒物；②維持酸鹼平衡和碳水化合物的正常代謝。故需分析病兒可能存在的混合性水、電解質紊亂，即呼吸性鹼中毒和代謝性酸中毒各自存在的程度，年長兒以前者爲主，嬰幼兒則以後者爲主，治療方法如下：
1、對早期和疑似病例的治療 必須立即探咽導吐或用吐根糖漿催吐，並進行洗胃。通入胃管後，先吸取胃內容物供化驗用（亦可用嘔吐物化驗），然後用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。同時配製類似於細胞外液成分的溶液作洗胃液（此液以生理鹽水800ml，5％碳酸氫鈉溶液50ml和5％葡萄糖溶液150ml配成1000ml；其中Na＋150，Cl-120，HCO-330mmol/L）反覆清洗胃內容物。然後酌服瀉劑，並作高位洗腸。同時迅速進行靜脈輸液，開始可用生理鹽水及10％葡萄糖溶液各半，靜脈滴注，以後根據病情進展情況，採取相應處理。
2、對中毒顯著病例的治療 洗胃後，如有條件，先取血液測定水楊酸鹽濃度，鈉、鉀、氯、二氧化碳總量（或結合力）、pH等數值。取血後立即輸液。在輸液過程中，應每30分鐘測定尿量及尿pH一次，必要時對上述血液生化檢查，酌情重複，作爲下一步治療的參考。輸液可採取比等張稍低的含鈉溶液（2/3～4/5張）。此液的陰離子組成，視酸鹼紊亂的性質而定。如病人的血pH值估計爲酸性或正常，可採取上述用於洗胃溶液的成分；但如爲鹼性，則所用溶液的陰離子應全爲Cl-，即只用生理鹽水，不加入任何鹼性鈉鹽。糾正由於嘔吐等損失的液量，嬰幼兒一般爲20～50ml/kg，相當於各年齡400～1000ml/m2，於2～5小時內滴完。若血鈉過高或過低，可分別將溶液的含鈉濃度降低或提高，以使血鈉儘快恢復正常。有末梢循環衰竭表現者，最好能輸全血或血漿5～10ml/kg（約200ml/m2）。排尿後，輸液中應即加入鉀鹽，濃度30～40mmol/L（30～40）mEq/L（相當於氯化鉀液0.22％～0.3％），鉀用量每日2～3mmol/kg（2～3mEq/kg）。所用溶液應含足量葡萄糖，以治療酮中毒。以後，繼續用一般維持液點滴，但由於水楊酸鹽可增加基礎代謝率，故維持液用量要比一般輸液時多些，嬰兒按每日120～150ml/kg計算，相當於各年齡每日2400～3000ml/m2。在用維持液階段，如病兒仍有呼吸深長、出汗、持續發熱、嘔吐等，還須酌情增加液量。在治療過程中，應注意病兒有足夠尿量（每日1000ml/m2或更多些），以利水楊酸鹽儘快排出。並注意控制血pH在7.5左右及液體出入量相對地平衡。
3、對酸鹼紊亂的治療 患混合性酸鹼紊亂伴有血pH下降的病人，無須急於用大量鹼性液糾正酸中毒，因只顧用大量鹼性液以提高血二氧化碳含量和鹼化尿液而不考慮全身酸鹼紊亂的性質，往往引起鹼中毒。對嚴重酸中毒病人，當血pH低於7.15時，可於糾正脫水後靜脈點滴一些碳酸氫鈉液，嬰幼兒用量每次爲5％碳酸氫鈉液6ml/kg（年長兒和成人則爲4ml/kg），能提高血漿CO2總量5mm01/L（5mEq/L）。需要時，根據病兒情況（最好有血pH或二氧化碳含量作指標）再用一次上述半量或全量。由於在急性恢復期，二氧化碳結合力往往仍低於正常，故如把二氧化碳結合力提的過高，例如提到正常水平22～27mmol/L（22～27mEq/L），則血pH反變爲鹼性。若將二氧化碳結合力保持在較低水平，例如15～20mmol/L（15～20mEq/L），這樣pH將比較容易地恢復到正常。對大多數以呼吸性鹼中毒爲主的病人，無須採取特殊措施治療呼吸性鹼中毒。開始時，此種病人的血pH很少超過7.55，如此時濫用碳酸氫鈉治療，必將加重鹼中毒，誘發手足搐搦或驚厥。因此，採取上述的以生理鹽水和葡萄糖液爲主的輸液方案便可，切忌再用任何鹼性液；但要注意及時補充鉀鹽，因此時由腎排鉀很多。若出現手足搐搦，可由靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液。
水楊酸幾乎都是由尿排出，鹼性尿時排泄快3倍，故在治療過程中，應每半小時查尿pH一次，需保持尿爲鹼性。近年來有用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺使尿變爲鹼性，既有利於水楊酸鹽的排出，又可降低血中HCO-3的濃度，對防治呼吸性鹼中毒有一定療效，其劑量爲5mg/kg，皮下注射或肌注，在24小時內可重複2～3次，（每次間隔5小時以上）；但易引起代謝性酸中毒而加重病情，故應與碳酸氫鈉合併應用，並注意補鉀；如尿已爲鹼性，則可減少乙酰唑胺劑量，保持其在血中的較低濃度。
本類藥物中毒時，呼吸性鹼中毒和代謝性酸中毒同時存在，但以哪種紊亂爲主，每個病兒常不相同，而且在一個病兒身上還可以前後轉化，因而在病理生理上各個時期可以不同。最準確的方法是查血pH值；但這一檢查非一般單位所能做到，因此有必要提出一些其他資料以幫助診斷。表40-5所列各項可供參考，應用時必須全面考慮，作出結論。
4、其他治療措施 對嚴重中毒病兒可採用換血、血液或腹膜透析等方法以排出血內水楊酸鹽。腎功能良好的年長兒童也可考慮應用強迫鹼性利尿方法，但須密切觀察，防止發生心力衰竭、肺水腫、缺鉀及鹼中毒等。發生肺水腫時，可用甘露醇、速尿等脫水劑，必要時吸氧和應用氨茶鹼、速效洋地黃等藥物。當有過度換氣現象時，可以用紙袋罩在病兒口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善鹼中毒症狀；在用人工呼吸器時，要嚴格控制CO2結合力值，此值如由開始的過高而下降過速，可誘發嚴重的心律失常。出血時用維生素K和C，並輸新鮮血液。體溫持續過高時，應用冷敷。有過敏症狀時，酌用腎上腺皮質激素；有喉頭水腫時，應用腎上腺素，必要時做氣管切開。同時應用適當抗生素防止繼發感染。勿用嗎啡類藥物，慎用巴比妥類及水合氯醛等，因可加重水楊酸類對中樞的阻抑作用。