3 概述及分類
三環類抗抑鬱藥（TCA）自60年代就開始應用於治療抑鬱症，目前尚用於治療其他精神疾患，如強制性障礙、注意力缺乏性疾病、恐慌、恐懼症、慢性疼痛綜合徵、周圍神經病、夜間遺尿、焦慮症、進食障礙及偏頭痛的預防和藥物成癮戒斷治療的輔助治療等。在美國，醫生每年要開2500萬張TCAS處方以治療試圖自殺的病人，1983年，TCAS所致死亡佔藥物相關死亡的第三位.。這是精神科的常用藥，急診科醫師不熟悉治療量TCAS的副作用，但一旦過量或中毒，則來急診科搶救。此藥中毒後的臨牀病程難以預測，且有明顯的中樞神經系統和心血管毒性，故急診醫師應掌握其過量的正確診斷和處理。
三環抗抑鬱藥，於20世紀50年代末始用於臨牀，療效肯定，用於治療（躁狂抑鬱性抑鬱症、內源性抑鬱症）時有效率達70～80％；維持治療，對於預防抑鬱症的復發亦有一定的作用。只是它們的抗膽礆能及心臟方面的副作用，在一定程度上影響了它們的應用。國內外都在試製新的副作用較少較輕的抗抑鬱藥，已初見成效，如異戊塞平、三唑酮、溴苯丙啶和安優靈等，但它們的正反效應及利弊，則有待時間和實踐的檢驗。三環類抗抑鬱藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，爲治療抑鬱症所首選，已基本替代用電痙攣治療抑鬱症。
三環類抗抑鬱藥又可再分爲叔胺類如咪帕明、阿米替林、多塞平和仲胺類，後者多爲叔胺類去甲基代謝物如去甲咪帕明（地昔帕明）、去甲替林。馬普替林屬四環類，但其藥理性質與TCAs相似。
5 藥理作用
1．中樞神經系統正常人口服本藥後，出現睏倦、頭暈、口乾、視力模糊及血壓稍降等。若連續用藥數天，以上症狀加重，並出現注意力不集中，思維能力下降。相反，抑鬱症患者連續服藥後，情緒提高，精神振奮，出現明顯抗抑鬱作用。但米帕明起效緩慢，連續用藥2～3周後才見效，故不作應急藥物應用。
米帕明抗抑鬱作用機制曾經研究，早期發現利血平能引起抑鬱症狀，而預先給予米帕明則可防止，但若先用利血平耗竭腦內兒茶酚胺後則無效。表明米帕明必須在腦內有兒茶酚胺貯存時，才能發揮抗抑鬱作用。因而推測，米帕明可能因抑制突觸前膜對NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進突觸傳遞功能而發揮抗抑鬱作用。但近年出現的非典型抗抑鬱藥，並不抑制或僅微弱抑制NA及5-HT的再攝取（如伊普吲哚，iprindole），卻仍有較強的抗抑鬱作用。此外，米帕明雖可迅速抑制腦內單胺類遞質再攝取，但抗抑鬱作用的出現卻需幾周之久，因此增強腦內單胺類遞質的作用，只是其複雜作用機制中一個早期環節。
2．植物神經系統 治療量米帕明能阻斷M膽鹼受體，引起阿托品樣作用。
3．心血管系統米帕明能降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，這與它抑制心肌中NA再攝取有關。此外還可以引起體位性低血壓及心動過速。心電圖中T波倒置可低平。近來證明，米帕明對心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。
6 藥代動力學
三環抗抑鬱藥口服後吸收快而完全。在血液中90％與血漿蛋白質結合，主要分佈於肝、腦和心臟等組織。藥物由肝臟代謝，其代謝產物種類頗多，其去甲基產物，如阿米替林代謝成去甲替林，丙咪嗪則成爲去甲丙咪嗪，仍具治療作用。最後經腎臟由尿液排出。藥物的半減期甚長，約爲18～48小時。藥物的血濃度並不總是與治療效應平行，但與副作用的發生及嚴重程度有關。
7 適應症
三環抗抑鬱藥的主要適應症爲各類抑鬱症，對內源性抑鬱症（躁狂抑鬱性抑鬱症）療效尤佳。抑鬱性神經症、反應性抑鬱症、因軀體疾病或藥物所致的抑鬱症狀，亦可用本類藥物治療。此外，還可治療恐怖症、驚恐發作及強迫症。
8 不良反應
藥物的副作用主要表現在植物神經系統和心血管系統。植物神經系統的副作用，因藥物的抗膽礆作用所致，常見口乾、視物模糊、瞳孔擴大、便祕、排尿困難和體位性低血壓。這類副作用一般並不影響治療，且在治療過程中能逐漸適應。但因常在療程早期，治療效應尚未呈現時已經出現，部分病人因此而不願服藥，中斷治療。在老年人或少數敏感病人中，有可能導致尿瀦留，腸麻痹和使青光眼病狀加重。心血管方面的副作用，常見者爲心動過速,心電圖ST-T段的非特異性改變,嚴重者則可發生傳導阻滯或心律紊亂。其他可能發生的副作用，有頭昏、嗜睡、細微震顫，偶見癲癇發作、藥疹和粒細胞減少。過量服用可導致急性中毒，表現爲譫妄、昏睡或昏迷，可能伴有嚴重的心臟併發症。由於本類藥物主要用於治療抑鬱症，而抑鬱症患者常有消極意念，可能服藥自殺，故藥物必須由他人妥善保管和掌握，治療過程中應嚴密觀察。
11 合理使用
各種三環抗抑鬱藥的抗抑鬱效應大致相仿。但有些藥物，如阿米替林或多慮平，還具較強的鎮靜作用，可選用於具較明顯焦慮和激越症狀的抑鬱症患者；而丙咪嗪或氯丙咪嗪，鎮靜作用較弱，適用於言行緩慢等阻滯症狀較突出者。治療時宜取劑量漸增法,在2周左右的時間內增至最合適的治療劑量。一般而言，鎮靜作用最早呈現，第 1周時睡眠已有所好轉，接着是食慾改善和言語及行爲動作方面的進步；而情緒提高的作用常需在治療2～3周後才逐漸顯示。症狀好轉後，仍需繼續使用治療劑量4～6周以鞏固療效。以後可減至半量，維持治療6個月左右,以防復發。本類藥物取口服給藥法。在治療劑量時，因藥量較高，可分次服用，臨睡的劑量分配可多一些，這有助於入睡。維持治療時，可每晚睡前一次服用。個別藥物，如氯丙咪嗪，有針劑，可作靜脈滴注，主要用於嚴重的抑鬱症病人。