2 概述
人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省、北京市、河南省先後發生不明原因重症肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感60例，13例死亡。均爲散發病例。
3 病原學
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組爲分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分爲16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型爲H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的爲H7N9禽流感病毒。該病毒爲新型重配病毒，其內部基因來自於H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
4 流行病學
4.1 傳染源。
目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能爲攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現尚無人際傳播的確切證據。
4.2 傳播途徑
經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。
4.3 高危人羣
在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。
5 臨牀表現
根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般爲7天以內。
5.1 症狀、體徵和臨牀特點
患者一般表現爲流感樣症狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉痠痛和全身不適。重症患者病情發展迅速，多在5-7天出現重症肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展爲急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。
5.2 實驗室檢查
5.2.1 實驗室檢測程序
[1]人感染H7N9禽流感疑似病例先由各省（區、市）的國家流感監測網絡實驗室和具備PCR實驗室檢測條件的醫療機構進行標本的檢測。不具備檢測條件的地區，在確保生物安全的情況下，按照規定將標本送鄰近具備相應條件和資格認證的國家流感監測網絡實驗室和具備PCR實驗室檢測條件的醫療機構進行檢測。
各省（區、市）首例人感染H7N9禽流感疑似病例的原始標本應在確保生物安全的情況下，送中國疾病預防控制中心進行複檢確認。
後續發生的病例，各地應當將其原始標本和病毒分離物，在確保生物安全的情況下，按照規定及時送中國疾病預防控制中心。
各省（區、市）衛生行政部門應當將具備PCR實驗室檢測條件的醫療機構納入人感染H7N9禽流感檢測機構，開展標本檢測工作，並作爲診斷的實驗室依據。
5.2.2 1.血常規
白細胞總數一般不高或降低。重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。
5.2.3 2.血生化檢查
多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。
5.2.4 3.病原學及相關檢測
抗病毒治療之前必須採集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫療機構應儘快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。
（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作爲初篩實驗。
（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本採用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。
（4）動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
5.3 胸部影像學檢查
發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重症患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分佈廣泛。
5.4 預後
人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合併症等。
6 診斷
根據流行病學接觸史、臨牀表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨牀表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。
1.流行病學史。發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。
2.診斷標準。
（1）疑似病例：符合上述臨牀表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。
（2）確診病例：符合上述臨牀表現，或有流行病學接觸史，並且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合併呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者爲重症病例。
6.1 診斷程序
各省首例人感染H7N9禽流感病例由發生地省級衛生行政部門組織省級臨牀專家組結合病例的流行病學史、臨牀表現、省級疾病預防控制中心檢測結果及中國疾病預防控制中心實驗室複覈檢測結果等，按照診療方案進行診斷，由省級衛生行政部門報告國家衛生和計劃生育委員會。
各省後續病例的診斷仍按上述程序進行，但實驗室診斷依據可不需要中國疾病預防控制中心實驗室的複覈檢測結果。
7 鑑別診斷
應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑑別診斷。鑑別診斷主要依靠病原學檢查。
8 治療
8.1 隔離
8.2 對症治療
8.3 抗病毒治療
8.3.1 1.抗病毒藥物使用原則
（2）抗病毒藥物應儘量在發病48小時內使用。重點在以下人羣中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：
A.有密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣症狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；
B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；
C.病情快速進展及臨牀上認爲需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
（3）對於臨牀認爲需要使用抗病毒藥物的病例，發病超過48小時亦可使用。
8.3.2 2.神經氨酸酶抑制劑
（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重症者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大於40Kg者，予75mg每日2次。對於吞嚥膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。
（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。
（3）帕拉米韋（Peramivir）：重症病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量爲300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨牀應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。
輕症病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。
8.3.3 3.離子通道M2阻滯劑
目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。
8.4 中醫藥治療
8.4.1 1.發熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者
疫毒犯肺，肺失宣降證。
症狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。
中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。
8.4.2 2.高熱、急性呼吸窘迫綜合徵、感染性休克等患者
症狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。
加減：
中成藥：可選擇參麥注射液、參附註射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。
8.4.3 3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作爲預防使用
8.5 加強支持治療和預防併發症
注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食。密切觀察，監測並預防併發症。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。
8.6 重症病例的治療
對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它併發症的患者應積極採取相應治療。
8.6.1 1.呼吸功能支持
（1）機械通氣：重症患者病情進展迅速，可較快發展爲急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）。在需要機械通氣的重症病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。
①無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創通氣。但重症病例無創通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創通氣。
②有創正壓通氣：鑑於部分患者較易發生氣壓傷，應當採用ARDS保護性通氣策略。
（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。
（3）其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振盪通氣（HFOV）。
8.6.2 2.循環支持
加強循環評估，及時發現休克患者。早期容量復甦，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監測並指導治療。
8.6.3 3.其他治療
10 預防
預防預案[2]：
10.1 起居預防
2.“春捂”防病：春季乍暖還寒，氣候多變，要保暖防寒，提高人體的防禦能力。
3.運動鍛鍊：春天，萬木吐翠，空氣清新，增加戶外運動鍛鍊，既採納自然之氣養陽，又使氣血通暢、鬱滯疏散，提高正氣，強體防病。
10.2 飲食預防
2.飲食要清淡：由冬季的膏粱厚味轉變爲應季時蔬的清溫平淡。如：菠菜、蒜苗、香蔥、小油菜等
3.飲食宜多甘少酸：春季宜喫甘味食物，以健脾胃之氣，溫補陽氣；肝主升發，與春相應，酸入肝，少食酸性食物，既防陽氣生髮太過，又能養肝，提高抗病能力。
10.3 習慣預防
2.避免手部接觸眼睛、鼻及口。
3.打噴嚏或咳嗽時應遮掩口鼻。
4.不隨地吐痰，如要吐痰應將分泌物包好，棄置於有蓋垃圾箱內。
10.4 非藥預防
迎香穴。
11 參考資料
- ^ [1] ．"《人感染H7N9禽流感病例診斷程序》"．
- ^ [2] ．"人感染H7N9禽流感中醫藥防治預案"．